1、食道靜脈曲張內(nèi)鏡下治療,現(xiàn)況,食道胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是各種慢性肝病繼發(fā)門靜脈高壓最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，起病急，病死率高，需緊急有效處理。 近年來隨著內(nèi)鏡治療的廣泛應(yīng)用，特別是食道靜脈曲張硬化術(shù)（EVS）、曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）及胃底曲張靜脈的組織粘合劑治療術(shù)顯著提高了本病的止血率，改善預(yù)后。,內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食道胃底靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕，以防止再次出血。,套扎術(shù),目前內(nèi)鏡下皮圈套扎止血治療（EVL）是預(yù)防和治療肝硬化所致食道靜脈曲張破裂出血的有效方法。,操作方法包括單發(fā)結(jié)扎術(shù)、多發(fā)連結(jié)扎術(shù)、尼龍繩結(jié)扎術(shù)。通過套扎術(shù)可即時(shí)阻斷曲張靜脈血流緊急止血，隨后套扎

2、處靜脈血栓形成、組織壞死，逐漸纖維化使曲張靜脈消失達(dá)到止血和減少再出血的目的。被結(jié)扎的曲張靜脈繼發(fā)形成血栓，然后腐爛脫落，使曲張靜脈閉鎖，可有控制活動(dòng)性曲張靜脈出血，并可快速消除曲張靜脈。,套扎壞死后壞死脫落時(shí)間約12周，術(shù)后1周可因局部潰瘍造成大出血、皮圈脫落、曲張靜脈機(jī)械切割出血等 結(jié)扎術(shù)靜脈曲張根除快，并發(fā)癥少，但靜脈曲張復(fù)發(fā)比例偏高。,注意點(diǎn)： 對中重度食管靜脈曲張采取由下而上螺旋上升方式對每條曲張靜脈結(jié)扎，結(jié)扎器應(yīng)盡可能接近曲張靜脈的目標(biāo)結(jié)扎點(diǎn)，使每個(gè)點(diǎn)均結(jié)扎得飽滿，有研究認(rèn)為一次完成多條靜脈曲張7處靶點(diǎn)以上的密集套扎術(shù)較傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)套扎術(shù)見效快，療效更好，并可減少遠(yuǎn)期靜脈曲張的復(fù)發(fā)率。

3、,硬化劑注射治療,內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化劑治療（EVS）是通過內(nèi)鏡下注射硬化劑使曲張靜脈產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，血管內(nèi)膜破壞面相互粘連，血栓形成閉塞管腔，靜脈周圍粘膜凝固壞死組織纖維化。,藥物:1%乙氧硬化醇，5%魚肝油酸鈉，無水乙醇等。 硬化劑治療優(yōu)點(diǎn)：靜脈曲張根除持續(xù)時(shí)間長、費(fèi)用低；,治療的影響因素： 1.硬化劑治療的次數(shù)：為4次以上治療效果好，曲張靜脈基本消退。 2.治療時(shí)間：一般認(rèn)為擇期EVS效果較緊急EVS好且安全。 3.肝病的嚴(yán)重程度：Child-PughA、B級患者效果好，C級患者效果差。,硬化劑治療有效控制食管靜脈曲張急性出血，重復(fù)硬化劑治療能有效根除曲張靜脈，從而明顯減少致命性大出血的發(fā)

4、生。,常見并發(fā)癥為異位栓塞、食管潰瘍等，且易發(fā)生拔針時(shí)針孔噴血或涌血。 局部并發(fā)癥為潰瘍、出血、狹窄、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、吞咽痛、撕裂傷，區(qū)域并發(fā)癥為縱膈炎、穿孔、胸膜滲出、門脈高壓型胃病的出血風(fēng)險(xiǎn)增高。 全身并發(fā)癥為膿毒血癥、吸入性肺炎、缺氧、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、門靜脈血栓形成。,2020/10/9,17,可編輯,組織膠,自1984年首次報(bào)告應(yīng)用組織膠以來，其應(yīng)用日趨廣泛，對食管、胃底靜脈曲張患者有即時(shí)止血作用，尤其適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血及預(yù)示再出血的食管粗大靜脈曲張。,常用的組織黏合劑是N-丁基-2-氰丙烯酸鹽，在微量陰離子存在的情況下，能產(chǎn)生瞬間聚合反應(yīng)而固化，且在生物組織上固化的

5、速度最快。 目前組織膠注射最常使用“三明治夾心”法，先注入碘油或高滲糖，接著注入組織粘合劑，再注入碘油。,排膠時(shí)間： 通常固化的組織黏合劑在治療2周3個(gè)月開始排出，排膠引起的出血多為少量或中量，有的自限停止，或予PPI抑制胃酸及奧曲肽降低門脈壓治療多可停止。,并發(fā)癥,1.異位栓塞：如腦栓塞以及門靜脈、肺靜脈栓塞，但發(fā)生率很低。 2.早期排膠：可能有如下幾方面原因：曲張血管過粗、血流速度快、注射組織膠用量相對不足；患者免疫力強(qiáng)，易發(fā)生排斥；胃內(nèi)炎癥滲出，不利于血管閉合，并可刺激免疫，加速組織膠排出。如何防止早期排膠值得進(jìn)一步研究。,臨床應(yīng)用觀點(diǎn),自推廣內(nèi)鏡治療以來，食管胃底靜脈曲張裂出血搶救成功

6、率明顯提高。目前對于食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療雖然觀點(diǎn)各異，但是已經(jīng)基本達(dá)成如下的推薦策略：,急診出血病例： 內(nèi)鏡下確定為食管胃底靜脈曲張破裂者可根據(jù)各個(gè)醫(yī)院擅長的方法進(jìn)行硬化、套扎或組織膠注射。,對于同時(shí)存在食管、胃底靜脈曲張出血?jiǎng)t采用胃底靜脈曲張組織膠栓塞聯(lián)合食管靜脈曲張內(nèi)鏡套扎治療和經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑一次性治療。,有多項(xiàng)研究表示EVL、EVS、EVL聯(lián)合EVS治療食管靜脈曲張破裂出血止血率、靜脈曲張消失率及2年內(nèi)再出血率均無顯著差異，反而EVL聯(lián)合EVS增加術(shù)后并發(fā)癥。,出血已經(jīng)停止的病例 應(yīng)進(jìn)行預(yù)防再次出血的治療，可根據(jù)靜脈曲張的情況選用套扎序貫硬化治療或大劑量硬化劑注射治療。部分研究表明EVL的出血復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均低于EVS，但對于靜脈曲張消失率及靜脈曲張復(fù)發(fā)率EVS顯示出更好的療效。對于胃底靜脈曲張進(jìn)行組織膠注射治療。,對于未曾出血的食管胃底靜脈曲張： 一般不推薦預(yù)防性內(nèi)鏡治療，但是內(nèi)鏡下觀察出血危險(xiǎn)性很高的病例可考慮預(yù)防性內(nèi)鏡治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)建議內(nèi)鏡治療預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血的主要方法是硬化劑注射和套扎。