1、,心力衰竭患者心律失常的藥物治療,武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科 江 洪,心衰的流行病學(xué)（我國10省市20個(gè)城鄉(xiāng)人群15518人調(diào)查結(jié)果）,總?cè)藬?shù)約400萬 患病率（35-74歲） 0.9% 男性 0.7% 女性 1.0 北方 1.4% 南方 0.5% 城市 1.1% 農(nóng)村 0.8%,根據(jù)NYHA分級(jí)每年心衰死亡率,NYHA - 級(jí) NYHA 級(jí) 10-25% 40-50%,心衰合并心律失常,心肌結(jié)構(gòu)重塑 電重構(gòu) 臨床上最常見的是并發(fā)心房顫動(dòng)和室性心律失常,各類心律失常易于發(fā)生,心功能下降,高 齡,左心房增大,房 顫,心衰合并房顫,心衰與房顫具有多數(shù)相同的病因 和危險(xiǎn)因素 二者可互為因果，常合并出現(xiàn),

2、心肌缺血,高血壓,心功能惡化 左心房增大,房顫,心衰合并房顫,轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律 控制心室率 抗凝治療，預(yù)防血栓栓塞,心房顫動(dòng)的治療目標(biāo),在去除可尋病因的基礎(chǔ)上，AF治療的三大目標(biāo),心衰合并房顫,心室率控制,節(jié)律控制,？,治療策略,支持室率控制,心室率控制VS節(jié)律控制,房顫患者節(jié)律控制不提高無事件生存率,Van Gelder.N Engl J Med.2002,347:1834,支持室率控制,心室率控制VS節(jié)律控制,房顫患者節(jié)律控制不降低死亡率,AFFIRM Investigators.N Engl J Med.2002,347:1825,支持節(jié)律控制,心室率控制VS節(jié)律控制,合并非缺血性心衰

3、的房顫節(jié)律控制降低總死亡 率和心衰死亡率,KN.Jpn Heart J.2004,:591,Cooper.Am J Cardiol .2004,93:1247,達(dá)到和未達(dá)到AFFIRM要求心室率的無事件生存率,心室率控制VS節(jié)律控制,支持節(jié)律控制,房顫患者控制心室率不能改善預(yù)后,節(jié)律控制改善生活質(zhì)量,CAFE-II 研究：心衰合并持續(xù)房顫的患者61例 節(jié)律控制組30例，室率控制組31例，平均隨訪14月 (Shelton et al. Heart 2009; 95: 924-930.),抗心律失常藥物竇律維持不充分,Verma.Circulation.2005,112:1214,節(jié)律控制的局限,

4、SPAF試驗(yàn),心衰患者接受奎尼丁和普魯卡因胺 抗心律失常藥物治療,心臟猝死增加2.8倍,不宜使用類抗心律失常藥,N Engl J Med 1990;322:863-8,多種抗心律失常藥物不降低死亡率,ATMA薈萃分析,評(píng)估胺碘酮的療效及風(fēng)險(xiǎn) 入選病例 6553例 22為心衰患者,結(jié)果 胺碘酮 降低死亡率 13 心律失常/猝死率降低 29,Lancet. 1997 Nov 15;350(9089):1417-24,節(jié)律控制：胺碘酮,GESICA試驗(yàn),小劑量胺碘酮對嚴(yán)重心衰患者2年死亡率的影響 入選患者 516例（LVEF 0.35) 胺碘酮組 260例 常規(guī)治療組 256例 平均隨訪13個(gè)月,結(jié)

5、果 胺碘酮組 死亡87例 常規(guī)治療組 死亡106例 32例猝死 39例猝死,胺碘酮 總死亡率降低28 95CI 445% 猝死率降低27 95CI 17%54%,Lancet. 1994 Aug 20;344(8921):493-8,胺碘酮使用可增加死亡率,Torp-Pedersen等隨訪了COMET研究中因合并房顫 或室性心律失常服用胺碘酮的患者，平均隨訪58月 (Torp-Pedersen C et al. J Card Fail 2007; 13: 340-5.),胺碘酮,甲狀腺功能異常 肺纖維化 竇性心動(dòng)過緩 QT間期過度延長 光敏性皮炎 角膜色素沉著 還能增加地高辛及華法令的敏感性,

6、決奈達(dá)隆,決奈達(dá)隆為胺碘酮的類似物，治療房顫有效，且副作用小、耐受性好，可減少房顫患者心血管事件相關(guān)的住院率 但不宜用于重度或進(jìn)展性心衰,決奈達(dá)隆增加死亡率,ANDROMEDA研究：627例心衰患者 決奈達(dá)隆組310例，安慰劑組317例，平均隨訪時(shí)間2月 (Kober L et al. N Engl J Med 2008; 358: 2678-87.),右旋索他洛爾可增加死亡率,索他洛爾有II類抗心律失常藥活性，但其右旋體（d-sotalol）只有3類抗心律失常藥活性 SWORD試驗(yàn)：入選患者3121人，LVEF0.4 試驗(yàn)提前結(jié)束， d-sotalol 組死亡率 5，安慰劑組死亡率3.1%,

7、(Waldo AL et al. Lancet 1996; 348: 7-12.),DIAMOND試驗(yàn) 多非利特對心衰患者心律失常的作用 有癥狀心衰和LVEF0.35患者1518例 多非利特組 762例 安慰劑組 756例 隨訪18個(gè)月,結(jié)果 多非利特能有效轉(zhuǎn)復(fù)心衰患者的房顫 減少房顫復(fù)發(fā) 降低因心衰加重的再住院率,N Engl J Med 1999;341:857-865,節(jié)律控制：多非利特,美托洛爾可降低心衰患者AF的發(fā)生,(van Veldhuisen DJ et al. Eur J Heart Fail 2006; 8: 539-46.),(Nasr et al. Eur Heart

8、J 2007; 28(4): 457-462.),Beta blockers可減少心衰患者新發(fā)房顫率,目標(biāo)心率 靜息時(shí) 6080此/min 中度活動(dòng)時(shí) 90115次/min,藥物 洋地黃類 受體阻滯劑 鈣拮抗劑,室率控制,首選華法令 INR 23 75歲 1.62.3,不推薦使用 阿斯匹林,抗凝治療,非抗心律失常藥物的抗心律失常作用,RAAS系統(tǒng)相關(guān)藥物,依那普利減少心衰患者房顫的發(fā)生,SOLVD研究：基線時(shí)為竇律的患者共374例 隨訪期內(nèi)55例出現(xiàn)AF 依那普利組10例，對照組45例,During follow-up, the probability of remaining in sinu

9、s rhythm was significantly higher with enalapril (solid line) than with placebo (P=0.0001) (Vermes E et al. Circulation. 2003; 107: 2926-31.),RAAS系統(tǒng)相關(guān)藥物,依那普利減少心衰患者房顫的發(fā)生,SOLVD研究：依那普利組心律失常事件所致住院率顯著低于對照組 (Alsheikh-Ali et al. Am Heart J 2004; 147: 1061-5.),RAAS系統(tǒng)相關(guān)藥物,坎地沙坦降低心衰患者房顫發(fā)生率,CHARM研究：7601例心衰患者，63

10、79例無基線AF，平均隨訪38月，坎地沙坦組出現(xiàn)177例（5.55%）新發(fā)AF，對照組出現(xiàn)215例（6.74%） (Ducharme et al. Am Heart J 2006; 152: 86-92.),RAAS系統(tǒng)相關(guān)藥物,纈沙坦減少心衰患者房顫的發(fā)生,VALHeFT研究：心衰患者，纈沙坦組2205例，對照組2190例 平均隨訪23月，纈沙坦組113發(fā)生AF，對照組174例發(fā)生AF (Maggioni et al. Am Heart J 2005; 149: 548-57.),RAAS系統(tǒng)相關(guān)藥物,ACEI/ARB顯著降低心衰患者AF發(fā)生率,根據(jù)四個(gè)心衰合并房顫的相關(guān)研究，ACEI/AR

11、B降低AF發(fā)生率44%（P=0.007） (Healey et al. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1832-1839.),調(diào)脂藥,瑞舒伐他汀降低心衰患者房顫發(fā)生率,GISSI-HF研究：3690例基線時(shí)無AF的心衰患者，平均隨訪3.7年 他汀組有258例新發(fā)AF(13.9%)，對照組294例(16.0%) (校正后P=0.038) (Maggioni et al. Eur Heart J 2009; 30: 2327-2336.),小 結(jié),合并房顫的心衰患者，不宜使用I類抗心律失常藥 Beta受體阻滯劑可獲益 類藥物中，胺碘酮的使用尚無定論，多非利特可獲益，但d-

12、sotalol、決奈達(dá)隆用于心衰患者可能增加死亡率 非抗心律失常藥物具有抗房顫作用,室性心律失常 95 室早或成對室早 87 非持續(xù)性室速 50,心衰合并室性心律失常,CAST試驗(yàn),心梗患者使用類藥物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏,結(jié)果 室性早搏減少 死亡率增加,抗心律失常藥物能否降低心梗后室性心律失常患者的死亡率和猝死,N Engl J Med 1991;324:781-788,SWORD試驗(yàn),入選患者 3121人 LVEF0.4 NYHA ,結(jié)果 試驗(yàn)提前結(jié)束 d-sotolol 組死亡率 5 安慰劑組死亡率3.1%,Lancet. 1996 Jul 6;348(9019):7-12,d

13、-sotolol能否降低心梗后心衰患者的死亡率,無癥狀頻發(fā)室早無需藥物治療,持續(xù)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、曾經(jīng)猝死復(fù)蘇或室上性心動(dòng)過速伴快速心室率或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)予治療，,心衰并發(fā)室性心律失常,胺碘酮,CAMIAT試驗(yàn),_ 胺碘酮(48) 安慰劑事件類型 - - n % n% _ 心律失常死亡率12.1 413.8室顫復(fù)蘇 24.2 00其他心臟死亡 38.3 13.4非心臟死亡 00 13.4總死亡 510.4 620.7_,Lancet 1997;349:675-82,評(píng)價(jià)胺碘酮對心梗后患者室性心律失常的療效,CASCADE試驗(yàn),入選患者 228例院外室顫存活病例 45為心衰患者

14、LVEF 0.35 Holter示室早310次/h 能誘發(fā)室速/室顫,分組 胺碘酮組113例 電生理指導(dǎo)下常規(guī)115例,結(jié)果 2年后胺碘酮組存活率（82）優(yōu)于常規(guī)組（62） 胺碘酮組較長時(shí)間無心律失常發(fā)作,Am J Cardiol. 1991 Mar 15;67(7):578-84,比較胺碘酮常規(guī)治療的差別,胺碘酮,CHF-STAT試驗(yàn),674例心衰患者 室早10個(gè)/h LVEF0.4 胺碘酮組336例 安慰劑組338例,結(jié)果 非缺血性心肌病總死亡率趨于下降 與治療前相比 有效抑制室律不齊,Control Clin Trials. 1992 Oct;13(5):339-50,抗心律失常藥對心衰

15、合并室性心律失?；颊咚劳雎实挠绊?胺碘酮,急性期 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者立即同步電復(fù)律 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者 胺碘酮靜注 或利多卡因（僅作為無胺碘酮時(shí)備用）,二級(jí)預(yù)防 胺碘酮口服 療效不佳時(shí)合用受體 阻滯劑,心衰并發(fā)持續(xù)室速藥物治療,Pooled odds ratios (and 95% confidence intervals) describing the effect of blockers on mortality in patients with heart failure,受體阻滯劑降低死亡危險(xiǎn)性36,BMJ. 1999 March 27; 318(7187): 824825,阻滯劑對心衰

16、患者死亡率的影響,受體阻滯劑與心衰,Packer M et al. N Engl J Med. 2001;344:16511658.,受體阻滯劑,可單獨(dú)或與胺碘酮或其他非藥物治療合用,適用于持續(xù)性和非持續(xù)性室速,Kaplan-Meier survival according to statin therapy.,死亡危險(xiǎn)降低62,The American Journal of Cardiology Vol. 93 May 1, 2004,他汀類藥物對心衰患者死亡率的影響,他汀類藥物治療心衰的機(jī)制,阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活 抗炎及抗氧化作用 逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu) 改善內(nèi)皮功能 抗心律失常作用,ACEI 、ARB、他汀類等非 抗心律失常藥可增加抗心律 失常藥的安全性有效性,近年來的研究發(fā)現(xiàn),小 結(jié),心衰中積極處理心律失常是降低心衰死 亡率的一個(gè)重要的措施,抗心律失常藥物（AAD）不是心衰中的常規(guī)用藥 只有發(fā)生房顫、非持續(xù)性室速和持續(xù)性 室速時(shí)才需要藥物控制,類抗心律失常藥不宜用于心力衰竭 患者，除非是短期應(yīng)用于難治性、致 死性室性心律失常,受體阻滯劑可降低心力衰竭患者的 猝死并使總死亡率降低。但上述有利 作用并不直接與心律失常的抑制有關(guān),小 結(jié),類