1、第七章多器官功能障礙綜合征(mods),急救護(hù)理學(xué),學(xué)習(xí)重點(diǎn),1.掌握： 多臟器功能障礙綜合征的臨床表現(xiàn) 2.熟悉： 多臟器功能障礙綜合征的概念、病因及發(fā)病機(jī)制。,主要內(nèi)容,第一節(jié) 概述,一、概 念 多器官功能障礙/衰竭綜合征（mods/msof) 是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或急性中毒發(fā)生24h后，同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)或 2 個(gè)以上臟器功能障礙以致衰竭的綜合征。 概念強(qiáng)調(diào)： 原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損氣管可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位， 不能將慢性疾病氣管退化失代償時(shí)歸屬于mods。 致病因素與發(fā)生mods必須間隔一定時(shí)間 （24h), 常呈序貫性器官受累。 機(jī)體原有器官功能基本健康，功能損害是 可逆性。,二、

2、分類,1.原發(fā)性：器官功能障礙由損傷本身造成，早期即出現(xiàn)。 如復(fù)蘇不完全或延遲、吸入性肺損傷、擠壓傷后腎功能不全。 2.繼發(fā)性：原始損傷引起全身炎癥反應(yīng)綜合征 sirs。 sirs是導(dǎo)致mods的共同途徑。 sirs 具有進(jìn)行性和可逆性特點(diǎn)。,三、病因與發(fā)病機(jī)制,（一）病因 1.組織損傷：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、擠壓傷、大面積燒傷、大手術(shù)術(shù)后等。 2.嚴(yán)重感染：為主要病因。如膿毒癥、腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎、 腸道功能紊亂、腸道感染和肺部感染等較為常見。 3.休克：如創(chuàng)傷大出血、嚴(yán)重感染引起的休克。 4.心臟、呼吸驟停后：溺水、電擊等各臟器缺血缺氧，復(fù)蘇后“再灌注”損傷。 5.診療失誤： 高濃度吸氧，使

3、肺泡表面活性物質(zhì)破壞，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。 血液透析和床旁超濾吸附不均衡綜合癥，引起血小板減少和出血。 休克治療使用大劑量去甲腎上腺素等血管收縮藥，使組織灌注不良，缺血缺氧。 由于正壓呼吸、peep等不當(dāng)造成心肺功能障礙。 術(shù)后輸液過多引起心肺負(fù)荷過大，微循環(huán)中細(xì)小凝集塊，凝血因子消耗，微循環(huán)障礙等。,（二）誘因,（三）發(fā)病機(jī)制,mods 是損傷-應(yīng)激反應(yīng)-全身性炎癥的系列病理、生理改變，本質(zhì)上為失控的全身自我破壞性炎癥反應(yīng)過程，多種炎癥介質(zhì)參與是發(fā)病的關(guān)鍵。 1.炎性失控理論 全身炎癥反應(yīng)綜合征 sirs - p102 代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征 cars 2.缺血再灌注和自由基學(xué)說 3.腸道動(dòng)

4、力學(xué)說 4.二次打擊學(xué)說,四、臨床表現(xiàn) （一） mods 的臨床分期和特征,mods 病程為1421天，經(jīng)歷4個(gè)階段： 休克、復(fù)蘇、高分解代謝狀態(tài)和器官衰竭階段,（二 ）mods 的臨床診斷,mods診斷依據(jù) 1.誘發(fā)因素（嚴(yán)重創(chuàng)休克、感染、延遲復(fù)蘇及大量壞死組織存留或凝血機(jī)制障礙等） 2.全身炎癥反應(yīng)綜合征sirs（膿毒血癥或免疫功能障礙表現(xiàn)和臨床癥狀） 3.多器官功能障礙（兩個(gè)以上）系統(tǒng)或氣管功能障礙。 sirs診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.體溫38 0c或90次/分 。 3.呼吸頻率20次/分或過度通氣，paco212*109或10%。,（三 ）mods預(yù)后,mods發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率高，預(yù)后極差。

5、 病死率隨衰竭器官數(shù)的增多而上升。 器官衰竭 數(shù) 病 死 率 2 個(gè) 10%17% 3 個(gè) 83% 4個(gè) 100% 影響預(yù)后的主要因素： 1.功能了障礙的臟器數(shù)目越多，預(yù)后越差。 2.腦、凝血及腎功能恢復(fù)性較小，尤以腦功能可逆性最差。 3.原發(fā)病或原發(fā)病因素去除或控制得越早，臟器功能恢復(fù)可能性越大。,五、mods防治,積極控制原發(fā)?。簾o菌技術(shù)和抗生素，控制感染和液體復(fù)蘇 改善氧代謝，糾正組織缺氧： 改善心功能，加強(qiáng)呼吸支持、腎衰防治、胃腸功能保護(hù)、 凝血系統(tǒng)紊亂治療 3.代謝支持和調(diào)理：糾正水電解質(zhì)、酸堿失調(diào)。 4.免疫調(diào)節(jié)治療 5.控制血糖,（一）預(yù)防： 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。 首先

6、保持充分的循環(huán)血容量，注意對(duì)尿量和腎功能保護(hù)， 監(jiān)測血氧飽和度以觀察肺功能變化。,（二）急救措施： p104107,六、mods 護(hù)理措施,器官 病 癥 臨床表現(xiàn) 檢驗(yàn)及監(jiān)測 心 急性心功能衰竭 心動(dòng)過速、心律失常 ekg、cvp、pcwp等異常 肺 急性呼吸窘迫綜合癥 呼吸30次/分，呼困、發(fā)紺 血?dú)夥治鰌ao2177 mol/l 肝 急性肝功能衰竭 黃疸，肝性腦病 gpt超一倍， 血膽紅素 34.3 umol/l 胃腸 應(yīng)急性潰瘍出血 不耐飲食，胃腸出血 內(nèi)鏡示胃黏膜病變， 或有腹膜炎 大便隱血+、 凝血 彌散性血管內(nèi) 皮膚出血、瘀斑、 plt50*109/l,pt、kptt 凝血（dic

7、） 嘔血、咯血等 延長，血漿纖維蛋白原降低 中樞n 意識(shí)障礙 昏迷、瞳孔對(duì)光反射異常,器官功能不全的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查,mods 護(hù)理措施 p107110,了解發(fā)生原因 嚴(yán)密觀察病情 生命體征監(jiān)測 內(nèi)環(huán)境監(jiān)測 機(jī)械通氣的監(jiān)測和護(hù)理 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測和護(hù)理 中樞n系統(tǒng)功能監(jiān)測和護(hù)理 腎功能監(jiān)測和護(hù)理 消化功能的監(jiān)測和護(hù)理 凝血系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 用藥的觀察 營養(yǎng)支持 早期防治感染 臟器功能支持 心理護(hù)理,第二節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征,一、 概 述 急性呼吸窘迫綜合征 ards： 由于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷等多種肺內(nèi)外疾病引起的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的綜合征。 臨床特征：呼吸困難和窘迫，進(jìn)行性低氧血癥。

8、 病生理改變：彌漫性肺損傷、肺微血管通透性增加和肺泡群萎縮。 治療關(guān)鍵：迅速糾正缺氧，消除肺水腫和積極處理原發(fā)病。,【病因】 1.直接原因 誤吸綜合征 彌漫性肺部感染 溺水 吸入有毒氣體 肺挫傷 2.間接原因 肺部感染病房嚴(yán)重毒血癥和感染性休克等 嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷感染 緊急復(fù)蘇時(shí)大量輸血輸液 體外循環(huán)術(shù)等,【病理】 損傷機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)sirs/cars失衡ardsmsof 炎癥介質(zhì)釋放造成肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，微血管通透性、肺間質(zhì)水腫，通氣/灌流比列失調(diào)致頑固性低氧血癥。,ards一般在原發(fā)病后1272h發(fā)生，一般2周后 逐漸恢復(fù)。24周內(nèi)死亡率最高。 主要臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、呼吸頻率加快、

9、呼吸做功增加和頑固性低氧血癥。 致死原因：難以控制的感染和多器官功能衰竭。,【臨床表現(xiàn)】,按病程分為三期： 初期：原發(fā)病后1224h，呼吸頻率加快，有窘迫感，pao2降低，肺部聽診五啰音，胸片正常。 進(jìn)展期：進(jìn)行性呼吸困難，明顯發(fā)紺，雙肺散在干、濕啰音；中度以上低氧血癥，意識(shí)發(fā)生障礙，生化示呼吸性堿中毒或合并代謝性酸中毒；胸片示雙肺彌漫性小斑點(diǎn)片狀浸潤影，以周邊為重。 末期：呼吸極度困難，神志昏迷，肺部啰音明顯并出現(xiàn)管狀呼吸音，心律失常，心搏減慢甚至停止；重度低氧血癥、高碳酸血癥，呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒同時(shí)存在；胸片示雙肺小片狀陰影并融合成大片狀陰影。,ards診斷,應(yīng)有誘發(fā)ards的原發(fā)

10、病因基礎(chǔ)，與急性心肌梗死、急性左心衰等鑒別。,【預(yù)防和治療 】,治療原發(fā)病 呼吸功能支持： 機(jī)械通氣是治療通氣功能障礙和呼吸衰竭的有效方法。 早期面罩cpap模式-持續(xù)氣道正壓通氣； 進(jìn)展期氣管插管peep-呼氣末正壓通氣 3.維持循環(huán)功能穩(wěn)定：糾正低血容量和貧血，酌情利尿“量出為入”. 4.積極防治感染:無菌操作、減少導(dǎo)管留置、防止壓瘡，抗生素使用。 5.增強(qiáng)機(jī)體抵抗力：糾正水電解質(zhì)、酸堿失調(diào),1.一般護(hù)理：入監(jiān)護(hù)室，專人特別護(hù)理。 2.糾正缺氧：半臥位，高濃度吸氧提高血氧含量，監(jiān)測血?dú)夥治鍪?pao2 維持在 8kpa(60mmhg)，必要時(shí)機(jī)械呼吸（呼吸末正壓呼吸）。 3.呼吸器的應(yīng)用及

11、護(hù)理： （1）建立人工氣道：氣管插管/切開，予機(jī)械通氣。 （2）嚴(yán)格消毒隔離制度，防止加重感染。 單間病房，加強(qiáng)吸引器和呼吸機(jī)管路消毒，保持氣切傷口無菌；氣道滴入痰培養(yǎng)敏感抗生素。 （3）根據(jù)病情和血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)， 并記錄。 （4）氣管插管或切開固定牢固，觀察胸部活動(dòng)變化，對(duì)比兩肺呼吸音。 （5）檢查濕化瓶加溫裝置和耗水情況，保證吸入氣體達(dá)350c左右，每日水分蒸發(fā)量應(yīng)在250ml; 隨時(shí)檢查通氣螺紋管被有無積水，及時(shí)排除，防止返流氣道。 （6）清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 吸痰護(hù)理：合適體位、管徑適宜，消除恐懼、無菌操作、稀釋痰液、 正確吸痰 （插入關(guān)閉負(fù)壓、邊退邊旋轉(zhuǎn)）、

12、時(shí)間15s,與吸氧交替，觀察心率心律等。 (7 ) 每四小時(shí)將導(dǎo)管氣囊放氣510分鐘,充氣壓力3.33kpa為宜。,【護(hù)理措施】,【護(hù)理措施】,4.觀察生命體征和病情變化： 測體溫、脈搏、血壓及神志變化； 記錄液體出入量，尤其每小時(shí)尿量，監(jiān)測腎功能； 觀察大便顏色性狀，注意上消化道出血傾向。 注意控制輸液滴速，聽肺部啰音變化，防止肺水腫。 5.呼吸機(jī)的撤離及拔管 患者情況好轉(zhuǎn)，神志恢復(fù)、呼吸衰竭控制，應(yīng)及時(shí)撤離。 氣管切開應(yīng)先部分堵管，逐漸全部堵住，再拔除氣管套管。 6.營養(yǎng)支持： 高熱量、高蛋白、高維生素、高脂肪飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，以避免發(fā)生營養(yǎng)代謝失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。 7.心

13、理護(hù)理：通過語言、表情、手勢(shì)等與病人交流,第三節(jié) 急性腎衰竭 arf,一、概 述 急性腎衰竭（ arf) 是各種原因?qū)е履I功能在短時(shí)間（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)急劇地進(jìn)行性下降，代謝產(chǎn)物潴留而引起體內(nèi)水與電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥等的臨床綜合征。 臨床表現(xiàn)：少尿（400ml/d）或無尿（ 100ml/d) 、氮質(zhì)血癥、 高鉀血癥和代謝性酸中毒。 治療原則：去除病因，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，控制氮質(zhì)血癥 和防治感染。,二、急性腎衰竭的分類,（1）腎前性：最常見。腎供血不足，腎實(shí)質(zhì)并無損害。 原因-脫水、大出血、休克等血容量減少、使腎血液灌流量不足 。 如病因不及時(shí)去除，則可轉(zhuǎn)為腎實(shí)質(zhì)性損

14、害。 （2）腎后性：系尿路梗阻，尿流排出不暢，繼發(fā)引起arf。 原因-輸尿管結(jié)石、腫瘤、血塊或前列腺肥大阻塞。 若能及時(shí)解除梗阻，可使腎功能很快恢復(fù)。 （3）腎性：由腎實(shí)質(zhì)損害造成急性腎功能衰竭。 原因-腎小管壞死、腎實(shí)質(zhì)彌漫性病變和腎小管堵塞。 分六種：1.腎小管性arf 2.腎間質(zhì)性arf 3.腎小球arf 4.腎血管性arf 5.腎皮質(zhì)性arf 6.腎乳頭性arf,尿少，血肌酐升高,中心靜脈壓,正常,低,高,輸液 （30-60分鐘輸入250-500ml5%gs或gns）,有反應(yīng) （尿量超過40-60ml/h）,繼續(xù)補(bǔ)液,甘露醇 （12.5-25g，10-15分鐘內(nèi)輸入）,無反應(yīng),利尿劑

15、（呋塞米4mg/kg靜注）,無反應(yīng),有反應(yīng) （尿量超過40-60ml/h）,無反應(yīng),有反應(yīng),繼續(xù)應(yīng)用 5%甘露醇,繼續(xù)應(yīng)用 利尿劑,按arf 處理,補(bǔ)液試驗(yàn),腎前性arf與腎性arf的鑒別,三、arf病理生理,1.腎小管損傷 2.腎血流動(dòng)力學(xué)改變 3.缺血-再灌注腎損傷 4.非少尿型atn的發(fā)病機(jī)制,腎血流量減少,腎缺血,循環(huán)血量減少,再灌注損傷,腎小球?yàn)V過 率降低,腎中毒,腎小管損傷 腎小管堵塞,arf,入球動(dòng)脈 阻力增高,arf發(fā)病機(jī)制示意圖,四、arf癥狀體征,（一）少尿期：714天，最長1月以上，少尿期越長病情越重、預(yù)后越差。 1.尿量和質(zhì)變化：少尿或無尿，尿比重相對(duì)低而固定1.010

16、1.014， 有蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞和管型 2.蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚：氮質(zhì)血癥-尿毒癥（尿素、肌酐持續(xù)升高） 出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、煩躁、頭暈、意識(shí)障礙，甚至昏迷。 3.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)： 三高：血鉀、血鎂、血磷 三低：血鈉、血鈣、血氯 二中毒：水中毒、（代謝性）酸中毒 4.出血傾向：皮膚、鼻、牙齦、胃腸道出血和貧血，甚至dic,（二）多尿期 少尿或無尿7-14天后出現(xiàn)，歷時(shí)14天，400ml/24h 主要是腎小球?yàn)V過功能恢復(fù)快于腎小管的重吸收和濃縮功能恢復(fù)。 仍有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥， 此期抵抗力低下，易發(fā)生脫水、感染、低血鉀癥、胃腸道出血等。 （三）恢復(fù)期 發(fā)病后第五周，歷時(shí)312個(gè)

17、月恢復(fù)，以貧血、乏力、消瘦為主。 血尿素氮和肌酐接近正常，尿量逐漸恢復(fù)。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,1. 尿液檢查：有助鑒別腎前性arf和腎實(shí)質(zhì)性arf 2. 血生化檢查: 監(jiān)測電解質(zhì)及血肌酐和尿素氮。 3.腎影像學(xué)檢查：腹部平片、超聲、ct、磁共振，了解尿路有無梗阻。 4. 腎活檢：幫助診斷和評(píng)估預(yù)后。 5. 診斷依據(jù) 有休克或旭光內(nèi)溶血，藥物中毒或過敏史。 在糾正或排出急性血容量不足、脫水、尿路梗阻后， 尿量仍17ml/h或尿量仍400ml/24h。 尿比重在1.015以下，甚至固定在1.010。 急驟發(fā)生和與日俱增的氮質(zhì)血癥。 尿滲透壓 40mmol/l。 除外腎前性氮質(zhì)血癥及腎后性少尿或無尿。,

18、1.去除病因和治療原發(fā)?。耗I前性arf應(yīng)糾正血容量不足，抗休克和控 制感染，避免腎毒性及含鉀的抗生素。 2.飲食和營養(yǎng)：高糖、低蛋白、富含維生素食物。 3.控制水和鈉入量：量入為出、寧少勿多原則，監(jiān)測24h液體入量。 每日補(bǔ)液量尿量+顯性失水非顯性失水800ml內(nèi)生水400ml 4.糾正代謝性酸中毒：重度代酸時(shí)予碳酸氫鈉，放治低鈣性抽搐。 5.糾正電解質(zhì)紊亂：予鈣劑，胰島素，離子交換樹脂等。 6.透析治療： 適應(yīng)癥： 1）嚴(yán)重水鈉潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向。 2）血鉀 6.5 mmol/l 3) bun 28.6mmol/l，或cr 707.2umol/l 4）嚴(yán)重酸中毒，血漿hco3 12

19、mmol/l或動(dòng)脈血ph 7.2 5）藥物或毒物中毒，能被透析去除。 方法：腹膜透析、血液透析和連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過三種。,六、arf治療原則-（一）少尿期的治療,(二)多尿期的治療 補(bǔ)充適量液體：補(bǔ)液量為前一天尿量的1/32/3 糾正電解質(zhì)：監(jiān)測電解質(zhì)，決定鈉和鉀補(bǔ)充量 飲食增加蛋白質(zhì)量，積極治療感染 （三）恢復(fù)期的治療 定期復(fù)查腎功能，避免腎毒性藥物 注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，防治感染,七、arf護(hù)理措施,【護(hù)理措施】 -少尿期護(hù)理,1心理護(hù)理：溝通、安慰和鼓勵(lì) 2.嚴(yán)格控制入水量：記24h液體出入量，“量出為入、寧少勿多”原則 每日體重減輕0.5kg最佳，預(yù)防心功能不全、肺水腫、腦水腫。 3.營

20、養(yǎng)護(hù)理：低蛋白、高熱量、高維生素飲食或腸外營養(yǎng)。 少尿期限制水、鉀、磷和蛋白質(zhì)攝入。 發(fā)病前三天禁止蛋白質(zhì)，后期總量不超過20g/日。 4.監(jiān)測腎功能：留置尿管，記每小時(shí)和每日尿量，測尿比重。 測尿素肌酐、血鉀血鈉 5.維持電解質(zhì)酸堿平衡：禁服含鉀藥物和食物，徹底清創(chuàng)、糾正酸中毒、 不庫血等。高血鉀時(shí)予以鈣劑，gs+胰島素等，血鉀6.5mmol/l予血濾。 6.防治感染：嚴(yán)格無菌操作、留置尿管護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、選敏感 抗生素、避免腎毒性抗生素。 7.口腔和皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡和感染。 8.血液凈化：介紹、無菌操作、體外回路通暢、記24h出入量、監(jiān)測生命體征、 拔管后按壓、穿刺點(diǎn)常規(guī)換藥

21、。,1.一般護(hù)理：監(jiān)測生命體征及精神狀態(tài) 2.維持水、電解質(zhì)平衡：記每日液體出入量，每日入液量為排出水量的 l/3或l/2為宜。避免對(duì)腎影響的藥物和食物。 3.營養(yǎng)支持：加強(qiáng)營養(yǎng)，注意蛋白質(zhì)的攝人，提高病人免疫力 4.預(yù)防感染：選用合適抗生素，嚴(yán)格無菌操作，作好口腔護(hù)理， 保持皮膚清潔，預(yù)防交叉感染。 -恢復(fù)期護(hù)理 做好康復(fù)指導(dǎo)和健康教育，增加營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。 -健康宣教 避免使用損害腎臟的藥物和食物。 加強(qiáng)鍛煉，提高機(jī)體免疫力，減少感染發(fā)生。 消除或避免加重腎病的有害因素，積極早期治療。 定期復(fù)查。,【護(hù)理措施】 -多尿期護(hù)理,小結(jié),1.ards病理基礎(chǔ)是肺泡及肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致氣體交換障

22、礙， 主要表現(xiàn):進(jìn)行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥。 護(hù)理診斷:低效性呼吸狀態(tài)、氣體交換受損并有感染危險(xiǎn)。 護(hù)理措施:呼吸末正壓通氣和控制肺水腫。 2.arf是因腎微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致泌尿功能障礙。 主要表現(xiàn):少尿或無尿，氮質(zhì)血癥、高血鉀癥和代謝性酸中毒。 護(hù)理診斷:排尿異常、體液過多。 少尿期護(hù)理措施: 嚴(yán)禁攝入含鉀食物、控制入水量， 糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂， 必要時(shí)采用血液凈化療法。,1.ards臨床表現(xiàn)為 進(jìn)行性呼吸困難 和難以糾正的 低氧血癥 。 2.ards治療原則：治療原發(fā)病、機(jī)械通氣和消除肺水腫。 3 arf臨床表現(xiàn)少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。 4. arf治療原則：去除病因，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂， 控制氮質(zhì)血癥和防治感染。 5.arf病人24h尿量少于 400ml 稱為少尿；不足 100ml 稱