1、.,第十二章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的作業(yè)治療,.,內(nèi)容提要,概述 腦損傷作業(yè)治療應(yīng)用 脊髓損傷作業(yè)治療應(yīng)用,.,第一節(jié) 概述,臨床上常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要有 局灶或彌漫性腦組織受損：如腦卒中、顱腦外傷、腦炎、缺血缺氧性腦病、腦性癱瘓等 脊髓部分或完全性損傷：如脊髓損傷或脊髓的炎癥、腫瘤、血管病變等 小兒腦性癱瘓見本章第三節(jié)發(fā)育障礙； 此章側(cè)重成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的作業(yè)治療,.,一、常見功能障礙,運(yùn)動功能障礙 感覺功能障礙 呼吸功能障礙 排便功能障礙 心理障礙 情感障礙 部分腦損傷患者還出現(xiàn)吞咽功能障礙、言語功能障礙、認(rèn)知功能障礙等,.,二、作業(yè)治療評估,（一）運(yùn)動功能評估 （二）感覺功能評估

2、（三）認(rèn)知及知覺功能評估 （四）日常生活活動能力評估 （五）作業(yè)需求評估 （六）環(huán)境與工作能力的評估 （七）生活質(zhì)量評估,.,（一）運(yùn)動功能評估,1.上肢功能評估 rom、mmt、簡易上肢功能檢查法、jebsen手功能評估、普渡釘板測驗(yàn)、minnesota操作評估、bennett手工具評估、crawford手小件靈活性評估等。 2.整體運(yùn)動功能評價 brunnstrom運(yùn)動功能分級（ 分級粗略，可明確運(yùn)動功能恢復(fù)的階段、省時，被廣泛應(yīng)用） 、上田敏評價、fugl-meyer運(yùn)動功能評價等可評定腦損傷偏癱患者的運(yùn)動模式和功能障礙程度。,.,（一）運(yùn)動功能評估,3.肌張力評價 ashworth分級

3、及其改良分級 4.脊髓損傷asia分級 用于脊髓損傷患者； zancolli頸髓損傷癱瘓上肢功能分類.docx頸髓損傷癱瘓上肢功能評估可以更加詳細(xì)地對頸髓損傷水平進(jìn)行分類，明確頸髓損傷水平與肘、腕和手指運(yùn)動功能的關(guān)系，對于指導(dǎo)作業(yè)治療非常有益。,.,（二）感覺功能評估,腦損傷患者：通常評估淺感覺、深感覺以及某些特殊感覺，如視覺等。 脊髓損傷患者：還需要詳細(xì)的分別評估身體兩側(cè)感覺的皮節(jié)分布區(qū)以確定感覺損傷平面,.,（三）認(rèn)知及知覺功能評估,根據(jù)損傷部位和程度的不同，腦損傷患者可以表現(xiàn)出不同類型和程度的認(rèn)知、知覺障礙。 見本書第七章（認(rèn)知與感知障礙的作業(yè)治療）,.,（四）日常生活活動能力評估,改良

4、barthel指數(shù)（mbi） 四肢癱功能指數(shù)（quadriplegic index of function, qif） 神經(jīng)源性膀胱的評估 排便功能 性功能障礙評估 ,.,（五）作業(yè)需求評估,加拿大作業(yè)活動測量表(canadian model of occupational performance，copm）,.,（六）環(huán)境與工作能力的評估,包括: 家庭及周圍環(huán)境 工作環(huán)境 工作分析 功能性能力評估 工作模擬評估 就業(yè)前的評估等,.,（七）生活質(zhì)量評估,參見本套教材康復(fù)功能評定學(xué)相關(guān)部分,.,第二節(jié) 腦損傷作業(yè)治療應(yīng)用,主要包括： 正確擺放肢體 維持和改善關(guān)節(jié)活動度的活動 改善上肢和手的治療性

5、活動 感覺和知覺功能訓(xùn)練 認(rèn)知功能訓(xùn)練 日常生活活動能力訓(xùn)練 生活輔助器具的選擇和使用指導(dǎo) 環(huán)境改造等,.,一、急性期的作業(yè)治療,主要目標(biāo)：為預(yù)防并發(fā)癥以及繼發(fā)障礙，視患者的病情可以進(jìn)行基本日常生活活動的指導(dǎo)訓(xùn)練。,.,1.在各種臥位下正確擺放肢體，定時變換體位,.,2.維持和改善關(guān)節(jié)活動度的活動,肢體被動活動 意識清醒且病情允許，可以指導(dǎo)患者進(jìn)行自助被動運(yùn)動,.,3.指導(dǎo)患者進(jìn)行早期自理活動,進(jìn)食 排便、更衣時抬高臀部 ,.,4.病情允許的情況下盡早取床上或床邊坐位,.,二、恢復(fù)期的作業(yè)治療,主要進(jìn)行恢復(fù)功能的作業(yè)活動如功能性作業(yè)治療，旨在最大限度恢復(fù)患者的日常生活活動能力。,.,（一）上肢

6、功能訓(xùn)練,根據(jù)相關(guān)作業(yè)治療理論設(shè)計(jì)活動，如bobath方法、brunnstrom方法、神經(jīng)肌肉本體感覺促通法（pnf）、rood方法、腦中風(fēng)病人的運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案等。 訓(xùn)練目標(biāo)：抑制共同運(yùn)動、誘發(fā)隨意運(yùn)動、建立正常的運(yùn)動模式、改善隨意運(yùn)動的協(xié)調(diào)與控制、增加雙手的協(xié)調(diào)性及靈活性的目的；同時改善軀干平衡及控制能力，提高自理能力。,.,以brunnstrom分級為例，介紹一些常用改善肩臂、肘、腕和手功能的作業(yè)活動方法,.,1.改善肩臂功能的作業(yè)活動,.,brunnstorm、級的治療方案,此期的病人的特點(diǎn)：上肢的肌張力低下，沒有主動的活動。 訓(xùn)練重點(diǎn)：注意良肢位的擺放，關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練，誘發(fā)主動活動

7、應(yīng)注意的問題：易造成肩關(guān)節(jié)的損傷出現(xiàn)疼痛、肩關(guān)節(jié)半脫位。,.,被動活動,.,肩關(guān)節(jié)的被動活動,.,肘關(guān)節(jié)被動活動,.,前臂關(guān)節(jié)被動活動,.,手指關(guān)節(jié)被動活動,.,改善肩臂功能的作業(yè)活動,.,brunnstorm級治療方案,此期病人的特點(diǎn)：肌張力開始增高，出現(xiàn)共同運(yùn)動。手能全指屈曲，鉤狀抓握，不能伸展 訓(xùn)練的重點(diǎn)：抑制痙攣，抑制共同運(yùn)動，誘發(fā)分離運(yùn)動,.,作業(yè)活動之前的準(zhǔn)備活動,肩胛骨周圍肌肉的放松，保持肩胛骨的正?；顒佣取＜缤?! 胸大肌的放松 盂肱關(guān)節(jié)的松動（滾動、滑動、分離）,.,改善肩臂活動的作業(yè)活動,.,單手進(jìn)行的活動,.,brunnstorm-級治療方案,此期病人的特點(diǎn)：痙攣進(jìn)一步降

8、低，開始出現(xiàn)分離運(yùn)動。手指也能出現(xiàn)各種抓握。 訓(xùn)練的重點(diǎn)：抑制共同運(yùn)動模式，促進(jìn)分離運(yùn)動，使運(yùn)動模式逐漸趨于正常。,.,改善肩臂功能的作業(yè)活動,.,改善肩臂的作業(yè)活動,.,brunnstrom級,進(jìn)一步增強(qiáng)肩臂的控制能力,.,2.改善腕關(guān)節(jié)的活動,brunnstrom級： 日常訓(xùn)練中注意盡量保持腕背伸位 brunnstrom級： 采取抗痙攣體位抑制腕關(guān)節(jié)掌屈痙攣 brunnstrom級： 腕關(guān)節(jié)主動背伸及橈側(cè)屈,.,3.改善手指的活動,brunnstrom級 可以在治療師的幫助下進(jìn)行患手抓握活動（如抓握木釘或網(wǎng)球等），誘發(fā)手指的主動屈曲。,.,brunnstrom級： 主要是抑制手指屈曲痙攣，

9、誘發(fā)手指伸展。,.,brunnstrom級： 可訓(xùn)練在腕關(guān)節(jié)背伸下伸展手指，進(jìn)行各種抓握和捏的作業(yè)活動。,.,.,brunnstrom級： 主要是進(jìn)行患指的精細(xì)運(yùn)動以及雙手協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，進(jìn)一步提高速度、協(xié)調(diào)性和準(zhǔn)確性。,.,訓(xùn)練手指靈活性與雙手協(xié)調(diào)能力,.,使用各種兒童玩具、橡皮泥、棋類、撲克、麻將牌進(jìn)行手指功能訓(xùn)練,.,書寫練習(xí),一般從使用較粗的筆畫直線、給圖畫涂色開始，逐漸過渡到畫曲線、書寫基本筆畫和偏旁、寫自己的名字、數(shù)字到抄寫句子、文章等； 通常書寫文字由大到??； 由毛筆到硬筆； 由易到難，由簡單到復(fù)雜，逐步達(dá)到實(shí)用功能。,.,使用筷子訓(xùn)練,可以從練習(xí)夾泡沫或海綿等輕而不易滑掉的物體開始

10、，逐漸過渡到夾花生豆、玻璃球等； 由木筷到涂漆筷子，逐漸增加難度，直到能夠使用餐具進(jìn)食。,.,輔助手的訓(xùn)練,患手的固定的能力,.,輔助手的訓(xùn)練,日常生活中使用患手,.,輔助手的訓(xùn)練,.,利手轉(zhuǎn)換的訓(xùn)練,當(dāng)患手的預(yù)后較差時即可進(jìn)行利手轉(zhuǎn)換的訓(xùn)練（書寫、進(jìn)食等）,.,新療技術(shù)的應(yīng)用,運(yùn)動再學(xué)習(xí) 強(qiáng)制使用 運(yùn)動想象 神經(jīng)肌肉電刺激,.,（三）adl訓(xùn)練、生活輔助具及自助具使用,有關(guān)訓(xùn)練與使用方法見第四章、第九章 在臨床上偏癱患者跌倒較常見，首先要訓(xùn)練患者在地面上移動，以便在跌倒后能夠移動到安全或有支撐物（沙發(fā)、家具等）的地方，并指導(dǎo)患者安全站起來的方法。,.,在地面上的移動方法,.,從地上站起方式

11、1 坐位雙膝立位單膝立位立位,.,從地上站起方式2,.,從地上站起方式3,.,（四）認(rèn)知功能訓(xùn)練,詳見本書第七章（認(rèn)知與知覺障礙的作業(yè)治療）,.,（五）改善感覺障礙的作業(yè)活動,淺感覺訓(xùn)練：拍打、摩擦皮膚等刺激 深感覺訓(xùn)練：應(yīng)與運(yùn)動訓(xùn)練結(jié)合，即進(jìn)行感覺運(yùn)動訓(xùn)練，促通外周肌腱、關(guān)節(jié)感受器與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如患肢關(guān)節(jié)負(fù)重訓(xùn)練、手法擠壓關(guān)節(jié)、肢體在一定空間位置的保持訓(xùn)練、應(yīng)用pnf技術(shù)以及平衡功能訓(xùn)練等,.,改善感覺的作業(yè)活動舉例,在桌面上滑動手掌或擦掉黑板上的字 在一個寬平的容器中放置沙子、大米、玉米粒、黃豆等，讓患者在其表面畫圖案或從其中揀出埋入的物品（如核桃、玻璃球等） 從布袋中摸找指定的物品 將

12、手支撐在不同質(zhì)地的材料上（如：木板、金屬板及不同質(zhì)地的布料）進(jìn)行負(fù)重練習(xí) 在木釘外側(cè)纏繞各種材料（如砂紙、棉布、橡皮泥、鐵皮等）進(jìn)行木釘作業(yè)。,.,注意事項(xiàng),先練習(xí)判別差異較大的物品，再判別差異較小者 最初讓患者判斷物品的一個特點(diǎn)（大小、輕重、軟硬等） 感覺訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，避免刺激過強(qiáng)而加重痙攣。物質(zhì)越粗糙對皮膚的刺激越大，故應(yīng)根據(jù)障礙的程度選擇訓(xùn)練材料 感覺喪失和遲鈍者容易造成燙傷、創(chuàng)傷，要讓患者了解其障礙并指導(dǎo)代償方法,.,三、后遺癥期的作業(yè)治療,判定回歸場所，并進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練 輔助技術(shù)的應(yīng)用指導(dǎo) 職業(yè)前訓(xùn)練 提出環(huán)境改造的建議 提供可以利用的社會資源 幫助其參與社會生活,.,四、并發(fā)癥的預(yù)

13、防和作業(yè)治療,肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征是腦損傷患者常見的肩部并發(fā)癥 在早期加強(qiáng)宣教和指導(dǎo)對于預(yù)防這些并發(fā)癥非常重要,.,主要預(yù)防措施,早期應(yīng)正確擺放肢體，給上肢適當(dāng)?shù)闹?，以預(yù)防或減輕痙攣； 在活動肩部時動作應(yīng)輕柔，避免產(chǎn)生疼痛 正確進(jìn)行被動運(yùn)動，保持正常的肩肱節(jié)律 注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)，避免牽拉患肢等,.,肩部并發(fā)癥作業(yè)治療的主要手段,痙攣所致的僵硬和肩痛者可先進(jìn)行肩胛骨的被動活動，改善肩胛骨和肩關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)正常肩肱節(jié)律 對于肌張力低者，可以刺激肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌以增加其張力，增加肩部的穩(wěn)定性 盡可能讓患肢在無痛下進(jìn)行各種主動活動，抑制痙攣，逐漸增加關(guān)節(jié)活動度,.,第三節(jié) 脊髓損傷作業(yè)治療

14、,.,一、急性期的作業(yè)治療,治療目標(biāo)： 預(yù)防并發(fā)癥 維持關(guān)節(jié)活動度和癱瘓肌肉、軟組織的正常長度，防止廢用。,.,（一）體位擺放,擺放肢體處于功能位 高位脊髓損傷者可以佩戴短支具來保持掌弓并使拇指于外展對掌位 定時變換體位，預(yù)防壓瘡。一般每2小時一次 在搬運(yùn)或幫助脊柱不穩(wěn)定者變換體位時要由23人共同進(jìn)行，并注意保持其身體縱軸的一致性，避免扭曲、旋轉(zhuǎn)和拖動 正確進(jìn)行關(guān)節(jié)被動活動，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉痙攣等,.,（二）呼吸功能訓(xùn)練,包括腹式呼吸訓(xùn)練、輔助咳嗽排痰訓(xùn)練及體位排痰訓(xùn)練，每天應(yīng)進(jìn)行23次以上。,.,（三）維持關(guān)節(jié)活動度的作業(yè)活動,患者生命體征穩(wěn)定后，在脊柱外固定或不影響脊柱穩(wěn)定的條件下，盡早

15、在床邊進(jìn)行維持關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。,.,（四）膀胱與直腸功能訓(xùn)練,膀胱功能訓(xùn)練：急性期應(yīng)持續(xù)留置導(dǎo)尿，然后改為間歇開放導(dǎo)尿，有規(guī)律地排空膀胱，逐漸過渡到間歇導(dǎo)尿，進(jìn)行膀胱反射功能訓(xùn)練。 直腸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者按既往習(xí)慣選擇排便時機(jī)，并養(yǎng)成每天定時排便的習(xí)慣。如病情允許應(yīng)鼓勵患者借助坐廁架、馬桶等在坐位下排便，以降低排便阻力，增加腹壓。,.,二、恢復(fù)期的作業(yè)治療,以改善和加強(qiáng)殘存功能，預(yù)防并發(fā)癥，最大限度地獲得日常生活活動能力為治療目的。,.,（一）改善上肢和手功能的作業(yè)活動,1.維持rom的作業(yè)活動 患者病情穩(wěn)定，在脊柱外固定或不影響脊柱穩(wěn)定的條件下，盡早開始 c4、c5損傷者易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展、肘

16、關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前位的攣縮，應(yīng)予以注意 注意保持腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、尤其是大拇指的關(guān)節(jié)活動度，對于維持手的功能非常重要,.,2.上肢功能訓(xùn)練：不影響脊柱穩(wěn)定性的情況下應(yīng)盡早開始 為頸髓損傷者在床上安裝懸吊式吊帶幫助患者進(jìn)行上肢的自主運(yùn)動 c6、c7損傷者進(jìn)行肌腱固定抓握練習(xí) 使用支具進(jìn)行抓握練習(xí)，增加腕關(guān)節(jié)背屈時的握持能力。,.,3. 恢復(fù)殘存功能肌肉的肌力和耐力 肩胛帶和肩部肌力弱者使用沙袋、滑輪、滑板、臂支持架、上肢機(jī)器人、肌電生物反饋等 傳統(tǒng)作業(yè)活動：如磨砂板作業(yè)、手工編織、橡皮泥作業(yè)等（見本書第三章治療性作業(yè)活動） 與adl訓(xùn)練結(jié)合：既可提高自理能力，又增強(qiáng)肌力。一般從較輕的物體開始

17、，逐步增加難度,.,（二）生活自理能力訓(xùn)練及輔助具的應(yīng)用,脊髓損傷的節(jié)段和損傷程度與患者的日常生活活動有密切關(guān)系； 要為患者提供個性化輔助器具并指導(dǎo)其熟練應(yīng)用 常用的有萬能袖帶、翻書器、定制鍵盤敲擊器等,.,不同節(jié)段完全性脊髓損傷者adl訓(xùn)練內(nèi)容,c4：用口棒或頭棒來操作電腦鍵盤、閱讀、打字、撥電話號碼或操縱自動化環(huán)境控制系統(tǒng)等 c5：雙手把持動作，如用雙手夾持并移動物體；教會患者使用各種輔助具，如把勺子固定于患者手上，練習(xí)自己進(jìn)食等 c6：用萬能c形夾等輔助具（可插勺、筆、梳子等），使用時套在手上，完成進(jìn)食、刷牙、梳洗、寫字、打字等動作,.,不同節(jié)段完全性脊髓損傷者adl訓(xùn)練內(nèi)容,c7：增強(qiáng)

18、上肢殘存肌力訓(xùn)練，手指抓握能力及靈巧性訓(xùn)練。指導(dǎo)患者盡量獨(dú)立完成個人衛(wèi)生動作 c8：及以下?lián)p傷者 其上肢功能不受影響，應(yīng)進(jìn)行適宜的職業(yè)訓(xùn)練,.,.,.,（三）輪椅與轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,輪椅訓(xùn)練： 當(dāng)患者脊柱穩(wěn)定性良好并可獨(dú)立坐15min即可開始輪椅訓(xùn)練; 指導(dǎo)臀部減輕動作及輪椅使用方法,見第九章（輔助技術(shù)與環(huán)境改造）中輪椅使用部分,.,（三）輪椅與轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 ： 基本條件心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、承重部位皮膚完整、肌肉痙攣可控制的、必要的肌肉力量和關(guān)節(jié)活動度等。 c7以下完全性脊髓損傷者可用上肢支撐，用滑動方式完成轉(zhuǎn)移。具體方法詳見本書第四章（日常生活活動訓(xùn)練）及第九章（輔助技術(shù)與環(huán)境改造),.,（四）膀胱與直腸功能訓(xùn)練,膀胱