1、糖尿病微血管并發(fā)癥,中國(guó)糖尿病患者人數(shù)列全球第二位 IDF 07數(shù)據(jù)（2079歲患者）,IDF web-site, /media,糖尿病系統(tǒng)性疾病,National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. /health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.,糖尿病腎病（DN）,糖尿病腎病流行病學(xué),1型和2型糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一

2、起病的2025年內(nèi)，25%40%的1型糖尿病或2型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病 20%40%的糖尿病患者隨著病程的延長(zhǎng)出現(xiàn)糖尿病腎病 終末期腎病(ESRD)的主要原因,K.Fukami，et，al.Endocrine，Metabolic 69: 205763.,引發(fā)糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素,血糖控制不良 高血壓 糖尿病病程 高蛋白攝入 高血壓的家族史 血脂異常 心血管疾病的家族史 吸煙,王姮, 楊永年主編，糖尿病現(xiàn)代治療學(xué)，2005：346349,DN的病因,多因素引起： 遺傳背景：致病基因、家族聚集性、易感基因等 血糖代謝異常 血脂紊亂 血液動(dòng)力學(xué)變化：高血壓、腎臟血液動(dòng)力學(xué)變化 細(xì)胞因子的作用 吸煙,

3、劉志紅等，中華腎臟病雜志。1999；15:120-123,發(fā)病機(jī)制,K。Fukami，et al。Endocrine，Metabolic359(15):1577-89,UKPDS：糖化血紅蛋白每降低1%可以降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),UKPDS 35: BMJ 2000;321:40512,控制血糖,血糖控制目標(biāo)：,血糖控制狀態(tài)分類：,中國(guó)糖尿病防治指南，2007版,口服降糖藥,1）促胰島素分泌劑 磺脲類 禁用長(zhǎng)效類，引起嚴(yán)重持續(xù)性低血糖 GFR 30ml/min，禁用磺脲類 首選半衰期短，不經(jīng)腎臟代謝藥物 腎功能不全時(shí)慎用格列本脲、格列齊特 非磺脲類 輕中度腎功能不全可應(yīng)用 瑞格列奈為新型的短效口服

4、促胰島素分泌降糖藥，基本不經(jīng)腎臟排泄。輕至中度腎功能不全時(shí)使用不需特別防范，用于嚴(yán)重腎功能不全時(shí)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量,胡紹文，郭瑞林.實(shí)用糖尿病學(xué) SFDA產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),不同胰島素促泌劑的清除途徑,參考自SFDA批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū),瑞格列奈不增加腎功能損害的患者的低血糖發(fā)生率,Hasslacher C, et al. Diabetes Care2003; 26(3):886-891,2）雙胍類 腎功能正常時(shí)，推薦使用 輕度腎功能不全時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格禁止使用 該類藥可引起乳酸性酸中毒 3）糖酐酶抑制劑 DN腎功能正常和輕度腎功能不全時(shí)可應(yīng)用阿卡波糖 明顯腎功能減退常伴有胃腸道癥狀 4）胰島素增敏劑噻唑

5、烷二酮（TZD） 輕中度腎功能不全可應(yīng)用,胡紹文，郭瑞林.實(shí)用糖尿病學(xué),口服降糖藥,胰島素應(yīng)用,單純飲食和口服降糖藥控制不佳并已有腎功能不全患者，盡早使用胰島素。 腎衰時(shí)胰島素應(yīng)用劑量應(yīng)相應(yīng)減少 腎小管對(duì)胰島素的降解明顯減少 血漿胰島素半衰期延長(zhǎng) 原則: 首選短效 其次為中效 禁止使用長(zhǎng)效,胡紹文，郭瑞林.實(shí)用糖尿病學(xué),易產(chǎn)生蓄積作用 發(fā)生低血糖,營(yíng)養(yǎng)治療,保證熱量, 均衡飲食, 維持碳水化合物代謝平衡 控制體重、限鈉 低蛋白飲食+ EAA/a-KA 糾正酸中毒 糾正鈣、磷代謝紊亂 糾正脂代謝紊亂 根據(jù)糖尿病腎病不同臨床分期、腎功能狀況調(diào)整,楊曉.臨床腎臟病雜志.2007，7（5）:214-2

6、16.,營(yíng)養(yǎng)治療,限制蛋白攝入 糖尿病腎病早期：蛋白攝入量應(yīng)控制在正常低限 每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0.81.0g/d 腎功能不全時(shí)：蛋白攝入量應(yīng)控制在 每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0.6 0.8g/d 避免食用豆類植物蛋白等粗蛋白 可添加必需氨基酸或其底物-酮酸或羥酸以減少氮質(zhì)代謝產(chǎn)物,鄭法雷等主編.腎臟病臨床與進(jìn)展. 人民軍醫(yī)出版社,P91-92.,營(yíng)養(yǎng)治療,熱量攝入 維持于146.3kJ/kg(35kcal/kg),老年患者125.5kJ/kg 肥胖2型糖尿病患者適當(dāng)限制熱量，減少250300kcal/（kgd）直至標(biāo)準(zhǔn)體重 碳水化合物50%60，蛋白質(zhì)15，脂肪30,楊曉.臨床腎臟病雜志.2007，7（5）:

7、214-216.,糾正脂代謝紊亂,積極控制高血脂能明顯改善蛋白尿、延緩腎功能的損傷 降脂目標(biāo)： LDL1.15 mmolL 選擇藥物： 他汀類藥是降脂的首選藥物 以TG增高為主者，應(yīng)首選貝特類藥物 他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加肌溶解的危 險(xiǎn)性，應(yīng)盡量避免兩者聯(lián)用。,李建軍等.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志.2007,4(2):127-129,血壓控制目標(biāo),血壓控制的目標(biāo)： 尿蛋白1g/24h，Bp 130/80mmHg 尿蛋白1g/24h， Bp 125/75mmHg 所有血壓130/85mmHg的患者都應(yīng)該開(kāi)始藥物治療； ACEI/ARB：除了降低血壓，還具有腎臟保護(hù)作用，現(xiàn)為治療藥物的首選,李

8、建軍等.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志.2007,4(2):127-129,ACEI或ARB,為首選藥物 能降低血壓和腎小球內(nèi)壓 可減少蛋白尿 防止腎小球硬化 延緩DN的進(jìn)展,李建軍等.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志.2007,4(2):127-129,鈣離子拮抗劑應(yīng)用,非二氫吡啶類可同時(shí)降低入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈的阻力，最終降低腎小球毛細(xì)血管壓，降低蛋白尿，與ACEI合用在保護(hù)2型糖尿病腎功能上可能有協(xié)同作用 短效二氫吡啶類-硝苯地平不提倡用，它只降低入球小動(dòng)脈阻力，對(duì)蛋白尿無(wú)影響或使之惡化，且對(duì)心血管事件可能有負(fù)面影響,Joslin 糖尿病學(xué)，第14版:975,腎功能不全的糖尿病患者的降壓治療,Joslin 糖尿

9、病學(xué)，第14版:966,終末期糖尿病腎病的治療,透析：分長(zhǎng)期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析。時(shí)機(jī)的選擇在終末期糖尿病腎病患者需要更早開(kāi)始，血透一般每周2-3次，每次46小時(shí)。 腎或胰腎聯(lián)合移植：?jiǎn)渭兡I移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能使其他糖尿病并發(fā)癥改善，現(xiàn)主張可能的條件下盡量進(jìn)行胰腎雙器官聯(lián)合移植,許曼音，糖尿病學(xué):433 joslin糖尿病學(xué)，第14版:979,許多DN治療新方法的研究都是關(guān)于DN發(fā)病機(jī)制中一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)的干預(yù)。 抗氧化應(yīng)激 糖基化終末產(chǎn)物抑制劑 抗炎治療 抗過(guò)敏治療 醛固酮拮抗劑 生長(zhǎng)因子抑制劑 氨基葡聚糖,DN治療展望,李建軍等.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志.2007,4(2):

10、127-129,小結(jié),糖尿病腎病的發(fā)病率高，是終末期腎病的主要病因之一 要重視糖尿病腎病的早期診斷 治療包括：嚴(yán)格控制高血糖和高血壓、低蛋白飲食、糾正脂代謝紊亂、減少蛋白尿、保護(hù)腎功能、終末期行替代治療,糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR),流行病學(xué),是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一 在發(fā)達(dá)國(guó)家是成年人致盲的首要原因 我國(guó)糖尿病患者致盲率危險(xiǎn)比非糖尿病患者高25倍 糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生時(shí)間： 初診時(shí)： 20 診斷10年后： 40%50 診斷20年后 1型糖尿病： 100 2型糖尿?。?60,許曼音.糖尿病學(xué),2004,454.,引起DR的危險(xiǎn)因素,糖尿病病程：隨病程延長(zhǎng)DR發(fā)生率顯著增加 血糖控制不良：隨Hb

11、Alc增高DR患病率升高，病變程度加重 高血壓：加速DR發(fā)生和發(fā)展 血脂紊亂：參與DR的發(fā)生和發(fā)展 糖尿病腎病：往往和DR共同發(fā)生,李建寧，等. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 ,2007,17(22):2802-2804.,病因和發(fā)病機(jī)制,一般認(rèn)為是由于視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)受損所致 機(jī)制： 糖代謝紊亂 血液粘稠度改變 血流動(dòng)力學(xué)異常 氧化應(yīng)激 細(xì)胞因子作用 生長(zhǎng)激素分泌異常 遺傳因素,廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1557.,病理表現(xiàn),非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變：最常見(jiàn)類型 眼底出現(xiàn)微血管瘤、出血斑、硬性滲出、棉絮斑、視網(wǎng)膜血管病變、視網(wǎng)膜和黃斑水腫等。 增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變： 視網(wǎng)膜有新生血管形成 黃斑病變

12、： 黃斑水腫、滲出、缺血等,陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)12版. 1033,臨床表現(xiàn),癥狀： 糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期可以沒(méi)有癥狀 隨病變逐漸進(jìn)展，表現(xiàn)為視力減退或閃光感 當(dāng)視網(wǎng)膜上有新生血管的形成，新生血管出血時(shí)，可能出現(xiàn)失明,陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)12版.1033,眼底檢查,眼底鏡檢查,裂隙燈檢查,正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn),眼底檢查,,輕度非增殖性DR,眼底表現(xiàn),,中度非增殖性DR,眼底表現(xiàn),,重度非增殖期DR早期,片狀出血,火焰狀出血,棉絮狀斑,眼底表現(xiàn),,增殖期DR新生血管形成,視盤(pán),眼底表現(xiàn),,嚴(yán)

13、重的DR,眼底表現(xiàn),,糖尿病黃斑水腫,眼底表現(xiàn),,DR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)12版. 1033,美國(guó)眼科學(xué)會(huì)2002年推出的“糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病黃斑水腫疾病嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”,DR分期標(biāo)準(zhǔn),陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)12版. 1033,我國(guó)現(xiàn)行采用的1985年第三屆全國(guó)眼科學(xué)術(shù)會(huì)議討論通過(guò)的6級(jí)分期,診 斷,較長(zhǎng)的糖尿病病程 血糖、尿糖 視力改變 眼底檢查:有無(wú)微血管瘤、滲出物及新生血管等特征性改變。 眼底熒光血管造影:決定性診斷價(jià)值，可以動(dòng)態(tài)觀察視網(wǎng)膜微循環(huán)和血管病變。 視電生理檢查：DR時(shí)，視網(wǎng)膜振蕩電位（OPs）降低 血液粘稠度等。,胡紹文

14、，郭瑞林.實(shí)用糖尿病學(xué),篩 查,所有糖尿病患者從確診之日起，應(yīng)每年由具有眼科專業(yè)水準(zhǔn)人員做全面的散瞳眼底檢查及視力評(píng)估。 如果已發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，則應(yīng)增加檢查頻率(如輕度非增殖性視網(wǎng)膜病變應(yīng)每612個(gè)月檢查一次，重度病變應(yīng)每3 6個(gè)月檢查一次)。,中國(guó)糖尿病防治指南，2007版,鑒別診斷,胡紹文，郭瑞林.實(shí)用糖尿病學(xué),預(yù) 防,1、嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓，并戒煙預(yù)防發(fā)生DR 2、在DR早期采用合理及時(shí)的視網(wǎng)膜激光光凝治療，可以有效控制DR的發(fā)展，降低晚期DR發(fā)生的可能，從而減少嚴(yán)重視力損傷的危險(xiǎn)。 3、DR防盲工作的關(guān)鍵就在于早期就進(jìn)行視網(wǎng)膜病變的篩查以及定期隨訪,廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,156162.,全身治療,控制血糖 控制血脂 控制血壓,廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1561.,眼科局部治療,如果出現(xiàn)下列情況，應(yīng)轉(zhuǎn)診至眼科，由?？漆t(yī)師處理： 1.增殖型或增殖前期視網(wǎng)膜病變 2.黃斑水腫或視網(wǎng)膜中心凹的一個(gè)視盤(pán)直徑內(nèi)出現(xiàn)視 網(wǎng)膜病變 3.無(wú)法清楚地看到視網(wǎng)膜(如白內(nèi)障) 4.無(wú)法解釋的視力減退,中國(guó)糖尿病防治指南，2007版,眼科局部治療,適用于：進(jìn)行性視網(wǎng)膜病變或已經(jīng)進(jìn)展為增殖性 視網(wǎng)膜病變 激光治療 冷凝治療 玻璃體切除,廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,156162.,藥物治療展望,1、糖基化終末產(chǎn)物抑制劑：氨基胍等 2、醛糖還原酶抑制劑：托瑞司它等 3、蛋白激酶C抑