1、胸痛的鑒別與診斷,靖江市中醫(yī)院 楊建江,定義,胸痛（chest pain）：原發(fā)于胸部或由軀體其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致 缺血性胸痛：由于冠狀動脈病變使血流減少或中斷所導(dǎo)致的胸痛,胸痛的病因,胸壁病變 胸腔臟器病變 腹部臟器病變 肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病,胸壁病變 皮膚及皮下軟組織炎癥 帶狀皰疹 肋間神經(jīng)炎 肋間神經(jīng)腫瘤 流行性胸痛（Bornholm?。?B組C病毒所致胸壁痛 發(fā)病前多伴感冒，位于胸、上腹，類似心絞 痛，需認(rèn)真排查 。 肋軟骨炎（Tietze?。?胸腔臟器病變 心絞痛 急性心肌梗死 主動脈夾層 急性心包炎 心臟神經(jīng)官能癥,

2、急性胸膜炎 自發(fā)性氣胸 急性肺栓塞 縱隔腫瘤 食管疾患,腹腔臟器病變 膈下膿腫 肝臟病變 膽石癥 急性胰腺炎 脾梗死,急診常見的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞、食道穿孔,急性胸痛診斷思路,病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等） 區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性 判斷危險度：迅速識別高危險性的胸痛，立即進(jìn)入緊急處理流程。,有助于胸痛的診斷和鑒別診斷,疼痛的部位 疼痛的性質(zhì) 疼痛的時間及影響因素、緩解因素 疼痛的伴隨癥狀 即往史,胸痛的部位,許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)

3、。 帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感。,心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。 食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。 自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛。,胸痛的性質(zhì),肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。 肌痛則常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或錐痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感；,心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。 主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。,影響胸痛的因素,心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片

4、仍不緩解 心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉(zhuǎn) 胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇,胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后痛即緩解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇 脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時加劇,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的； 胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。 胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變,胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等 胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位

5、及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位,胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等 胸痛伴血流動力學(xué)異常低血壓及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）,即往史,有無類似胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史,重點提示 胸痛患者就診時應(yīng)比其他患者優(yōu)先得到處理。 對所有胸痛患者都應(yīng)按照疑診急性心肌梗死或主動脈夾層來快速采集病史及檢查，再根據(jù)病情的危險程度作相應(yīng)的處理。 胸痛的部位和嚴(yán)重程度不一定與病變部位和病情輕重相一致。,病史和體檢應(yīng)放在第一位，不要因為某一項輔助檢查而輕易確定或排除一個疾病的診斷 。 對于胸痛患者，當(dāng)ECG改變不典

6、型時，問診和體檢很重要，特別是疼痛的特征。 胸痛患者的ECG正常或心肌標(biāo)志物正常并不能排除心絞痛或急性心肌梗死，只要癥狀高度提示缺血性心臟病的可能就應(yīng)復(fù)查ECG和心肌標(biāo)志物。,劇烈的持續(xù)性胸痛應(yīng)首先考慮主動脈夾層，其次才是AMI。 胸痛患者必須常規(guī)測量雙側(cè)血壓，以篩查主動脈夾層及減少人為測量誤差。 高危胸痛患者需立即建立靜脈通道、心電監(jiān)測，呼吸循環(huán)支持，同時向家屬告病危。,主動脈夾層,定義： 主動脈夾層（aorticdissection)曾稱為主 動脈夾層動脈瘤 （dissectionaorticaneurysm），是血液滲入 主動脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動脈 壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急

7、癥。,病理分型： 應(yīng)用最為廣泛的是Debakey分型和Stanford分型。 Debakey 分型： I型： AD起源于升主動脈并累及腹主動脈； II型： AD局限于升主動脈 III型：AD起源于胸降主動脈，向下未累及腹主 動脈者稱為IIIA，累及腹主動脈者稱 IIIB。,Stanford分型： A型：無論夾層起源于哪一部位，只要累及升 主動脈者稱為A型； B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動 脈者稱為B型。 Stanford A型相當(dāng)于Debakey I型和II 型，Stanford B型相當(dāng)于Debakey III型。,本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。 突發(fā)性

8、撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。 雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在2448小時內(nèi)又復(fù)上升至很高。,可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群 頭臂或鎖骨下動脈上肢血壓差異 冠脈急性心梗 腸系膜上動脈腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血,腎動脈高血壓、血尿、晚期腎衰 椎動脈對側(cè)偏癱、同側(cè)失明 頸動脈或無名動脈偏癱、昏迷頭暈 支氣管受壓咳嗽、哮喘、呼吸困難 食道迷走神經(jīng)受壓吞咽困難 破入心包心包積血、心包填塞、猝死 破入胸腔胸腔積血、

9、左側(cè)多見 破入食道嘔血,臨床表現(xiàn)-癥狀 突發(fā)劇烈疼痛 疼痛從一開始即極為劇烈，難以忍受；疼痛性質(zhì)呈搏動樣、撕裂樣、刀割樣，并常伴有血管迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)，如大汗淋漓、惡心嘔吐和暈厥等 。 疼痛部位有助于提示分離起始部位。前胸部劇烈疼痛，多發(fā)生于近端夾層，而肩胛間區(qū)最劇烈的疼痛更多見于起始遠(yuǎn)端的夾層，頸部、咽部、額或牙齒疼痛常提示夾層累及升主動脈或主動脈弓部 。,疼痛部位呈游走性提示主動脈夾層的范圍在擴大。疼痛可由起始處沿著分離的路徑和方向走行，引起頭頸、腹部、腰部或下肢疼痛 。 疼痛常為持續(xù)性。有的患者疼痛自發(fā)生后一直持續(xù)到死亡，止痛劑如嗎啡等難以緩解，少數(shù)無疼痛的患者多因發(fā)病早期出現(xiàn)暈厥或昏迷

10、而掩蓋了疼痛癥狀。,高血壓 患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或反而升高。低血壓，常是夾層分離導(dǎo)致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的結(jié)果，而當(dāng)夾層累及頭臂血管使肢體動脈損害或閉塞時，則不能準(zhǔn)確測定血壓而出現(xiàn)假性低血壓。,夾層破裂或壓迫癥狀 由于夾層血腫壓迫周圍軟組織，波及主動脈大分支，或破入鄰近器官引起相應(yīng)器官系統(tǒng)損害，出現(xiàn)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)。,1心血管系統(tǒng)： 主動脈瓣返流：主動脈瓣返流是近端主動脈夾層的重要特征之一，可出現(xiàn)主動脈瓣區(qū)舒張期雜音、脈壓增寬或水沖脈、出現(xiàn)心力衰竭等 。 脈搏異常：出現(xiàn)脈搏減弱或消失，或兩側(cè)強弱不等，或兩臂血壓出現(xiàn)明顯差別等血

11、管阻塞征象。,其它心血管受損表現(xiàn)： 夾層累及冠狀動脈時，可出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死；血腫壓迫上腔靜脈，可出現(xiàn)上腔靜脈綜合征；夾層血腫破裂到心包腔時，可迅速引起心包積血，導(dǎo)致急性心包填塞而死亡。,2神經(jīng)系統(tǒng)： 夾層血腫沿著無名動脈或頸總動脈向上擴展或累及肋間動脈、椎動脈，可出現(xiàn)頭昏、神志模糊、肢體麻木、偏癱、截癱及昏迷；壓迫喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲嘶。,3消化系統(tǒng)： 累及腹主動脈及其分支，可出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥的表現(xiàn)；夾層血腫壓迫食管，出現(xiàn)吞咽障礙，破入食管可引起大嘔血；血腫壓迫腸系膜上動脈，可致小腸缺血性壞死而發(fā)生便血。,4泌尿系統(tǒng)： 累及腎動脈，引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血， 引起急性腎功

12、能衰竭或腎性高血壓等。 5呼吸系統(tǒng)： 夾層血腫破入胸腔，可引起胸腔積血，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或咯血等，有時可伴有出血性休克。,張力性氣胸,定義： 胸壁、肺、支氣管或食管上的創(chuàng)口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時活瓣開放，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，以致超過大氣壓，形成張力性氣胸，又稱壓力性氣胸或活瓣性氣胸。,病理生理 傷側(cè)肺組織高度受壓縮，并將縱隔推向健側(cè)，使健側(cè)肺亦受壓縮，從而使通氣面積減少和產(chǎn)生肺內(nèi)分流，引起嚴(yán)重呼吸功能不全和低氧血癥。同時，縱隔移位使心臟大血管扭曲，再加上胸腔壓力增高以及常伴有的縱隔氣腫壓迫心臟及大靜脈和肺血

13、管（心包外心臟壓塞），造成回心靜脈血流受阻，心排出量減少，引起嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙甚至休克。,臨床表現(xiàn)： 嚴(yán)重呼吸困難、紫紺，傷側(cè)胸部叩診為高度鼓音，聽診呼吸音消失。脈搏細(xì)弱，血壓下降，氣管顯著向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸壁飽滿，肋間隙變平，呼吸動度明顯減弱。并可發(fā)現(xiàn)胸部、頸部和上腹部有皮下氣腫，捫之有捻發(fā)音，嚴(yán)重時皮下氣腫可擴展至面部、腹部、陰囊及四肢。,X線表現(xiàn)： 顯示胸腔大量積氣，肺萎縮成小團，縱隔明顯向健側(cè)移位，以及縱隔內(nèi)、胸大肌內(nèi)和皮下有氣腫表現(xiàn)。,急診常見疾病的胸痛特點,急性心肌梗死 胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時間達(dá)數(shù)小時至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。 常伴有發(fā)熱

14、、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。 心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變。,心絞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達(dá)無名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動。,疼痛持續(xù)時間約15分鐘，休息或含服硝酸甘油后13分鐘內(nèi)可緩解癥狀。 疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發(fā)。 發(fā)作時心電圖檢查可見ST段壓低和T波改變。 心肌酶學(xué)無改變,肺栓塞 體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞

15、；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。 常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術(shù)或外傷,肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。 僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音。,診斷 D二聚體初步篩選 ECGSIQ3T3少見，V1-ST-T改變 血氣分析 X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。 選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃

16、描可確定診斷。,自發(fā)性氣胸 胸痛的特點是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。 胸部x線檢查可確診。,主動脈瓣病 主動脈瓣狹窄和 (或) 關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作。 主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥。,主動脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上。發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等。心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和 (或)舒張期雜音。 超聲心動圖有助于診斷。,心臟神經(jīng)官能癥 病人多為青

17、年及中年人，女性較多見。其與典型心絞痛的區(qū)別要點是： 本病的胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時) 隱痛。病人有時覺氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感。 胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動、一點痛。,癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在勞動或興奮的當(dāng)時，作輕度體力活動后反感舒適； 硝酸甘油無效，或在10多分鐘才“見效 患者易激動，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱癥狀。 ECG沒有一張正常 應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷。,頸椎病 頸椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞痛，疼痛是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所致，無ECG改變，疼痛持續(xù)幾分鐘幾小時，硝

18、甘無效，X線檢查確診,急性胸膜炎 多由感染所致，其中以結(jié)核性最為常見。在胸膜炎的早期為干性(纖維蛋白性) 胸膜炎。 臨床特點為：胸部出現(xiàn)尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時加劇?？砂橛锌人浴⒑粑鼫\快。體征有患側(cè)呼吸運動受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。,當(dāng)出現(xiàn)滲出性胸膜炎時，胸痛不如干性時劇烈，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征。 膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患。,食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特點是： 疼痛常位于胸骨后； 疼痛多

19、在吞咽時發(fā)作或使之加??； 常伴有吞咽困難。 食管的胸痛和勞力無關(guān)。,流行性胸痛 不明原因胸痛，發(fā)病2小時，心電圖、胸片、血常規(guī)、心肌酶學(xué)等未查及明顯異常,流行性胸痛（Bornholm病）是B組C病毒感染所致，夏秋多發(fā)，國內(nèi)曾報道散發(fā)病例。本病突出癥狀為突發(fā)胸、腹部肌痛。疼痛輕重不一，呈刺痛、刀割痛、燒灼感、壓榨樣、絞痛等，咳嗽、翻身等加劇，胸痛嚴(yán)重時可感覺“透不過氣”。疼痛另一特點是轉(zhuǎn)移性：出現(xiàn)于胸、腹、頸、肩、腰、四肢，最后轉(zhuǎn)移到膈肌部位。肌肉壓痛陽性?；颊哂懈邿岷推渌《靖腥镜娜肀憩F(xiàn),病例介紹1,患者男，45歲，訴上腹痛一小時來我院急診?；颊邅?院前3小時曾飲酒，后出現(xiàn)嘔吐，1小時前感上

20、腹痛， 伴背痛，頭暈。既往高血壓史。查體：神清，血壓 110/70mmHg，心率132次/分，雙肺呼吸音粗，腹部 飽滿，劍突下壓痛，無反跳痛。,血常規(guī)： WBC 23.61109，NE 83.1%， Hb 178g/L， PLT 336109/L 生化血指標(biāo)：AST 28 U/L，ALT 48 U/L， CK782U/ L，MMB 2.7 g/L， BUN 7.77mmol/l，Cr 148mol/l。 腹部B超：脂肪肝，余正常,擬診： 腹痛待查 治療： 予止痛、抗炎、抑酸治療 。,來院后4小時訴頸部、后背肌肉及左胸痛，來院后8 小時看病人，神清，精神弱，仍訴上腹部、左胸、 腋下及背部疼痛，B

21、p125/101mmHg， HR 124次/分，左肺呼吸音稍弱，腹肌緊張，劍突 下壓痛，無反跳痛。,血氣：PH 7.43，PaCO232mmhg， PaO253mmhg，SaO288% 生化血：AST 41 U/L，ALT 38 U/L， CK1839U/L，MMB 6.5 g/L，cTNI 0.14ng/l，BUN 6.85mmol/l，Cr 129mol/l，AMY 68U/L。,床旁胸片：左側(cè)胸腔積液，左側(cè)部分肺不張，縱隔右移。 心臟超聲：心動過速，肺氣干擾嚴(yán)重，心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常。 腹部CT：肝、膽、脾、胰未見異常。,診斷： 急性胰腺炎？ 心肌梗死? 心包炎? 肺梗死? 主動脈夾層? 急腹癥? 肺部感染 胸腔積液 高血壓,影像所見,胸腹部透視可見左側(cè)胸腔大量積液并可見液氣平面，縱隔向右側(cè)偏移，左側(cè)肺紋理不清。口服60%泛影葡胺后見食道顯影，于食道中下段平T7-T8水平左前方可見造影劑溢于縱隔內(nèi)，連續(xù)服入造影劑后，縱隔及左側(cè)胸腔顯影，沿左側(cè)橫膈充盈。 診斷： 1 食道中下段破裂，縱隔積液積氣 2 左側(cè)胸腔積液積氣,自發(fā)性食管破裂(Spontaneous Rupture of Esophagus),食管壁完全性破裂(Boerhaave綜合征):發(fā)病前有暴飲暴食史,隨后強