1、,社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療,指南,1,目錄,流行病學(xué),定義,診斷,評(píng)估,治療,2,定義,請(qǐng)輸入您需要的內(nèi)容,請(qǐng)輸入您需要的內(nèi)容,請(qǐng)輸入您需要的內(nèi)容,社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是威脅人群健康的常見(jiàn)感染性疾病之一。,醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）亦稱(chēng)醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomical pneumonia，NP），是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48小

2、時(shí)后發(fā)生的，由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲(chóng)等病原體引起的各種類(lèi)型的肺實(shí)質(zhì)炎癥。,發(fā)生率 : 78 : 1,3,CAP流行病學(xué),CAP是臨床常見(jiàn)疾病之一。美國(guó)每年約有CAP患者300萬(wàn)560萬(wàn)例，超過(guò)100萬(wàn)人次住院，平均病死率8.8%15.8%，直接醫(yī)療花費(fèi)在84億97億美元，而重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的重癥CAP患者死亡率高達(dá)50%，居所有疾病死因的第6位。,4,CAP流行病學(xué),呼吸道感染時(shí)臨床最常見(jiàn)的感染之一 CAP是最常見(jiàn)的呼吸道感染之一 眾多因素導(dǎo)致CAP患者構(gòu)成及流行病學(xué)發(fā)生顯著改變,現(xiàn)狀 我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化 老年CAP患者常存在誤吸 抗菌藥物廣泛使用 合并其他疾病的幾率增高 支原體

3、、衣原體等非典型病原體檢出手段的改進(jìn),變遷 老年CAP患者逐年增多 吸入性肺炎患者逐年增多 細(xì)菌耐藥率逐年增多 非典型病原體檢出率逐年 增加,5,CAP的臨床診斷依據(jù),5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。,1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛,2.發(fā)熱,3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。,4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。,以下14項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。,6,CAP住院

4、治療標(biāo)準(zhǔn),1.年齡65歲。 2.存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：,7,CAP住院治療標(biāo)準(zhǔn),3.存在以下異常體征之一：,8,CAP住院治療標(biāo)準(zhǔn),4. 存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：,9,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)下列征象中項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療,10,社區(qū)獲得性肺炎CURB-65和CRB-65病情評(píng)分,以下每項(xiàng)記一分,11,社區(qū)獲得性肺炎CURB-65和CRB-65病情評(píng)分,CURB-65評(píng)分 死亡率（%） 建議# 0 0.6 低危，院外治療 2.7 6.8 短期住院，或密切觀察下院外治療 14 重癥肺炎，住院或ICU治療 4或5 27.8

5、CRB-65評(píng)分 死亡率（%） 建議# 0 0.9 死亡危險(xiǎn)極低，一般不需要住院 1 5.2 死亡危險(xiǎn)增加，可考慮住院治療 2 12 3或4 31.2 高危，需要緊急住院治療,CURB-65評(píng)分 死亡率（%） 建議# 0 0.6 低危，院外治療 2.7 低危，院外治療 6.8 短期住院，或密切觀察下院外治療 14 重癥肺炎，住院或ICU治療 4或5 27.8 重癥肺炎，住院或ICU治療,CRB-65評(píng)分 死亡率（%） 建議# 0 0.9 死亡危險(xiǎn)極低，一般不需要住院 1 5.2 死亡危險(xiǎn)增加，可考慮住院治療 2 12 死亡危險(xiǎn)增加，可考慮住院治療 3或4 31.2 高危，需要緊急住院治療,12

6、,肺炎嚴(yán)重度指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）,人口學(xué)因素 年齡與性別 男 年齡 ；女 年齡 -10 定居于養(yǎng)老院 10 合并癥 腫瘤 30 腦血管疾病 10 充血性心力衰竭 10 慢性腎臟疾病 10 慢性肝病 20 體征 意識(shí)改變 20 體溫13.9mmol/L 10 影像學(xué)表現(xiàn)為胸腔積液 10,注：等級(jí)劃分：51為級(jí)；5170為級(jí)；7190為級(jí)；91130為級(jí)；130為級(jí) 處理建議：和級(jí)的患者門(mén)診治療，級(jí)需要入住觀察病房或短期住院治療，和級(jí)必須住院治療,13,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,14,本院抗生素大全,阿莫西林克拉維酸鉀 一代頭孢：無(wú) 二代頭孢：無(wú)

7、 三代頭孢：頭孢克肟 四代頭孢：無(wú) 大環(huán)內(nèi)酯：羅紅霉素、阿奇霉素 喹諾酮類(lèi)：左氧氟沙星 氨基糖苷類(lèi)：無(wú) 硝咪唑類(lèi)：甲硝唑,青霉素 一代頭孢：頭孢硫脒 二代頭孢：無(wú) 三代頭孢：頭孢唑肟 *頭孢曲松（羅氏芬）自費(fèi) 四代頭孢：無(wú) 大環(huán)內(nèi)酯：阿奇霉素 喹諾酮類(lèi)：左氧氟沙星 氨基糖苷類(lèi)：依替米星 硝咪唑類(lèi)：奧硝唑,15,“,”,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,請(qǐng)輸入您想要的文字請(qǐng)輸入您想要的文字 請(qǐng)輸入您想要的文字 請(qǐng)輸入您想要的文字,對(duì)于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。,16,“,”,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,請(qǐng)輸入您想要的文字請(qǐng)輸入您想要

8、的文字 請(qǐng)輸入您想要的文字 請(qǐng)輸入您想要的文字,我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，但大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)對(duì)非典型致病原體仍有良好療效。,17,“,”,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,請(qǐng)輸入您想要的文字請(qǐng)輸入您想要的文字 請(qǐng)輸入您想要的文字 請(qǐng)輸入您想要的文字,支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見(jiàn)病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。有人提倡聯(lián)合喹諾酮類(lèi)或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，據(jù)認(rèn)為此類(lèi)藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。,18,“,”,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,請(qǐng)輸入您想要的文字請(qǐng)輸入您想要的文字 請(qǐng)輸入您想要

9、的文字 請(qǐng)輸入您想要的文字,疑有吸入因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類(lèi)藥物。,19,“,”,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,請(qǐng)輸入您想要的文字請(qǐng)輸入您想要的文字 請(qǐng)輸入您想要的文字 請(qǐng)輸入您想要的文字,對(duì)懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有對(duì)于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時(shí)間2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。,20,“,”,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,請(qǐng)輸入您想要的文字請(qǐng)輸入您想要的文字

10、請(qǐng)輸入您想要的文字 請(qǐng)輸入您想要的文字,對(duì)于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對(duì)性治療，或降階梯治療。抗生素治療要盡早開(kāi)始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷CAP后h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。,21,“,”,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,請(qǐng)輸入您想要的文字請(qǐng)輸入您想要的文字 請(qǐng)輸入您想要的文字 請(qǐng)輸入您想要的文字,抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。,22,“,”,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,請(qǐng)輸入您想要的文字請(qǐng)

11、輸入您想要的文字 請(qǐng)輸入您想要的文字 請(qǐng)輸入您想要的文字,對(duì)于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可； 對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程2周。 對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長(zhǎng)，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為1014d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為1021d。,23,“,”,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,請(qǐng)輸入您想要的文字請(qǐng)輸入您想要的文字 請(qǐng)輸入您想要的文字 請(qǐng)輸入您想要的文字,2003年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）推薦肺炎鏈球菌肺炎抗菌治療的停藥時(shí)間為熱退后4872小時(shí)

12、，或療程710天，對(duì)那些有較長(zhǎng)血清和組織半衰期的抗生素如阿奇霉素最短療程為57天，可引起肺實(shí)質(zhì)壞死的細(xì)菌（如金葡菌、銅綠假單胞菌）所致肺炎其療程應(yīng)2周，非典型病原體肺炎療程為1014天。,24,“,”,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,請(qǐng)輸入您想要的文字請(qǐng)輸入您想要的文字 請(qǐng)輸入您想要的文字 請(qǐng)輸入您想要的文字,重癥肺炎除有效抗感染治療外，營(yíng)養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要!,25,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,26,美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和美國(guó)感染病協(xié)會(huì)(IDSA)指南,門(mén)診治療 1既往健康、無(wú)耐藥肺炎鏈球菌感染危險(xiǎn)因素： A.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿齊霉素，克拉霉素或者紅霉素）（強(qiáng)烈推薦；

13、級(jí)證據(jù)）B.多西環(huán)素（一般推薦；級(jí)證據(jù)） 2存在合并癥，如慢性心肺肝腎疾??；糖尿??；酒精中毒；惡性腫瘤；脾切除；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制劑；過(guò)去3個(gè)月內(nèi)使用了抗菌藥物（此種情需要改變?cè)瓉?lái)的抗菌藥物類(lèi)型）或具有其他耐藥肺炎鏈球菌感染危險(xiǎn) A.呼吸喹諾酮類(lèi)（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg）（強(qiáng)烈推薦；級(jí)證據(jù)）； B.-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（強(qiáng)力推薦；一級(jí)證據(jù)）（高劑量阿莫西林如1gtid或者首選阿莫西林/克拉維酸鉀2gBid；其他可選藥物包括頭孢曲松、頭孢泊肟和頭孢呋新500mgBid；多西環(huán)素可替換大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)級(jí)證據(jù)） 高水平（MIC16ug/ml）耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)肺炎鏈球菌高發(fā)地區(qū)(2

14、5%)，對(duì)任何病人，包括沒(méi)有合并癥患者，考慮使用2所推薦的方案。（中等推薦；級(jí)證據(jù)）,27,美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和美國(guó)感染病協(xié)會(huì)(IDSA)指南,非ICU治療住院患者 1呼吸喹諾酮類(lèi)（強(qiáng)烈推薦；級(jí)證據(jù)） 2-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物（強(qiáng)烈推薦；一級(jí)證據(jù)）（首選-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物包括頭孢噻肟，頭孢曲松和氨芐西林；厄他培南用于選擇性的病人；多西環(huán)素可替代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)選擇（三級(jí)證據(jù)），呼吸喹諾酮類(lèi)可以用于青霉素過(guò)敏患者）越來(lái)越高的耐藥率表明使用單一大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物經(jīng)驗(yàn)性治療只能用于病情不嚴(yán)重、沒(méi)有耐藥菌感染危險(xiǎn)因素的選擇性住院病人。但是，這種單一療法不常規(guī)推薦。,28,美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和美國(guó)感染病

15、協(xié)會(huì)(IDSA)指南,ICU住院病人 1.-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物（頭孢噻肟，頭孢曲松或氨比西林/舒巴坦）聯(lián)合阿奇霉素（二級(jí)證據(jù)）或氟喹諾酮類(lèi)藥物（一級(jí)證據(jù)）（強(qiáng)烈推薦）（對(duì)青霉素過(guò)敏患者，推薦呼吸氟喹諾酮類(lèi)藥物和安曲南） 2對(duì)假單胞菌屬感染，使用抗肺炎鏈球菌，抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物（哌拉西林/三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，或者美羅培南）聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星（750mg劑量）或者 上述-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物同時(shí)聯(lián)合氨基糖甙類(lèi)和阿奇霉素或者 上述-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物同時(shí)聯(lián)合氨基糖甙類(lèi)和抗肺炎球菌的氟喹諾酮類(lèi)（對(duì)青霉素過(guò)敏患者，用氨曲南替代上述-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物）（中等推薦，級(jí)證據(jù)） 22.對(duì)社區(qū)獲得性耐甲氧苯青

16、霉素金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，加用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。（中等推薦，級(jí)證據(jù)）。,29,具體方案,青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者,單用左氧氟沙星 0.4g qd,單用頭孢唑肟 一次12g，每812小時(shí)1次；嚴(yán)重感染者的劑量可增至一次34g，每8小時(shí)一次。6個(gè)月及6個(gè)月以上的嬰兒和兒童常用量：按體重一次50mg/kg，每68小時(shí)一次。,單用阿奇霉素(考慮非典型病原體感染時(shí))成人一次0.5g，一日1次，至少連續(xù)用藥2日，繼之換用阿奇霉素口服制劑一日0.5g，710日為一個(gè)療程。轉(zhuǎn)為口服治療時(shí)間應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)臨床治療反應(yīng)確定,30,具體方案,老年人或有基礎(chǔ)疾病患者,單用左氧氟沙星 0.4g qd,單用頭孢唑

17、肟或聯(lián)用阿奇霉素,31,具體方案,需入院治療、但不必收住ICU的患者,單用左氧氟沙星 0.4g qd,單用頭孢唑肟、頭孢曲松或聯(lián)用阿奇霉素。（頭孢曲松成人每24小時(shí)12g或每12小時(shí)0.51g。最高劑量一日4g。療程714日。小兒常用量 靜脈滴注，按體重一日2080mgkg。12歲以上小兒用成人劑量）,32,具體方案,A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。（結(jié)構(gòu)性肺疾病(如：支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等)；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(潑尼松10mg/d)；過(guò)去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用7d；營(yíng)養(yǎng)不良；外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/L ）,左氧氟沙星 0.4g qd聯(lián)合依替米星 0.3g qd,頭孢曲松

18、或頭孢唑肟聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),33,具體方案,B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素,左氧氟沙星 0.4g qd聯(lián)合依替米星 0.3g qd,左氧氟沙星 0.4g qd聯(lián)用阿奇霉素 0.5 qd。,34,具體方案,B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素,我院沒(méi)有方案,35,現(xiàn)狀,抗生素品種較少，三代頭孢當(dāng)二代用，,急需一種耐酶的青霉素及一種二代頭孢,36,CAP初始治療后評(píng)價(jià),初始治療后4872h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。,37,CAP初始治療后評(píng)價(jià),初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，視為治療無(wú)效，其常見(jiàn)原因如下：,藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥,出現(xiàn)并發(fā)