1、,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用 專家共識（2017）,XX醫(yī)院 麻醉科,1,一、糖皮質(zhì)激素來源,鹽皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素,性激素,糖皮質(zhì)激素（GCs）是腎上腺皮質(zhì)激素的一種，是由腎上腺皮質(zhì)細胞分泌的一類具有甾體母核的生物活性物質(zhì)。,醛固酮(aldosterone) 去氧皮質(zhì)酮,氫化可的松 (hydrocortisone)可的松（cortisone）,雌二醇 睪丸酮,2,鹽皮質(zhì)激素（ Mineralocorticoids MCS): 醛固酮（aldosterone，ALD)、去氧皮質(zhì)酮 球狀帶分泌，參與水鹽代謝， 受RAAS、交感神經(jīng)興奮影響，不受ACTH調(diào)節(jié) 糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoi

2、ds, GCS): 可的松（cortisol）、氫化可的松 束狀帶分泌，參與糖、蛋白、脂肪代謝， 受垂體前葉ACTH調(diào)節(jié)，ACTH又受負反饋調(diào)節(jié) 性激素（Sex hormones）： 雄激素、雌激素（少量） 網(wǎng)狀帶分泌,3,腎上腺皮質(zhì)激素的醫(yī)學(xué)貢獻,4,二、作用機制,5,下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸,6,作用機制,1、基因效應(yīng)：GCs隨血液循環(huán)到達靶器官，通過彌散方式進入靶細胞，與胞質(zhì)內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體（GR）結(jié)合，活化的GCs-GR復(fù)合體迅速進入細胞核內(nèi)，與特異基因的激素反應(yīng)元件相結(jié)合，促進或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄，通過調(diào)控基因產(chǎn)物產(chǎn)生生理學(xué)效應(yīng)或毒性反應(yīng)。任何治療劑量反應(yīng)都與基因組效應(yīng)有關(guān)，

3、從轉(zhuǎn)錄翻譯到特定位點作用，需要1h或更長時間。 2、非基因組效應(yīng)：GCs濃度較高時產(chǎn)生的效應(yīng)，由生物膜介導(dǎo)，效應(yīng)在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)。 3、總效應(yīng)：基因組效應(yīng)和非基因組效應(yīng)的總和。,7,三、生理和藥理效應(yīng),8,糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids, GCS),【生理效應(yīng)】 一、對代謝的影響 糖代謝：促進糖原異生，抑制葡萄糖分解， 減少葡萄糖利用血糖、糖原含量 蛋白質(zhì)代謝：促進分解，抑制合成（尤骨骼肌、胸 腺、骨和皮膚） 負氮平衡 脂肪代謝：促進分解，抑制合成 脂肪再分布,9,10,【藥理效應(yīng)】 二、多方面抗炎作用 對各種原因（廣泛）所致炎癥均有強大的非特異性抑制作用。 炎癥早期： 減輕毛

4、細血管擴張，減少滲出、水腫，抑制白細胞浸潤及吞噬反應(yīng) 緩解紅、腫、熱、痛 炎癥晚期： 抑制毛細血管和纖維母細胞增生延緩肉芽組織生成防止粘連及瘢痕形成減輕后遺癥,11,三、抗過敏，免疫抑制，抗微生物毒素以及對間葉組織、血液系統(tǒng)、骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用等 抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理；干擾淋巴細胞對抗原的識別及阻斷淋巴母細胞的增殖。 參與免疫過程的淋巴細胞 小劑量抑制細胞免疫，大劑量抑制體液免疫 （抑制B細胞轉(zhuǎn)化為漿細胞抗體生成） (4)干擾補體參與的免疫反應(yīng) (5)消除免疫反應(yīng)所致的炎癥反應(yīng)。 (6)穩(wěn)定肥大細胞膜（-）過敏介質(zhì)釋放,12,抗炎作用基本機制是基因效應(yīng)：,進入核內(nèi)形成 GCS-

5、GR-GRE/nGRE復(fù)合物,相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄增加/減少,影響參與炎癥反應(yīng)的介質(zhì)蛋白的水平,抗炎效應(yīng),GCS + GR,13,四、糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期應(yīng)用,14,本共識涉及的GCs圍手術(shù)期應(yīng)用的適應(yīng)證包括：,1、圍手術(shù)期的替代治療（perioperativereplacementtherapy）； 2、術(shù)后惡心嘔吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）的防治； 3、抑制高氣道反應(yīng)（anti-inflammationandinhibitionofhyper-reactiveairway）； 4、輔助鎮(zhèn)痛（analgesiaadjunct）治療； 5、過敏反應(yīng)（ana

6、phylaxis）的治療； 6、膿毒癥(sepsis)和膿毒性休克(septic shock)的治療； 7、防治腦水腫(encephaledema)； 8、器官移植(organ transplantation)手術(shù)； 9、骨科手術(shù)(orthopedic surgery)和急性脊髓損傷(spinal cord injury)。,15,1、圍手術(shù)期的替代治療 （1）原先使用GCs治療的患者圍手術(shù)期治療 正常人每天分泌1525mg皮質(zhì)醇，應(yīng)激時可增加到400mg，對垂體-腎上腺皮質(zhì)功能正常者，術(shù)中不需替代治療。需補充治療者僅限于皮質(zhì)功能異常者。 原先因內(nèi)科疾病需持續(xù)服用GCs的患者，原則上不停藥，改

7、為等效劑量的靜脈制劑麻醉誘導(dǎo)后補給，或根據(jù)內(nèi)分泌科的會診意見酌情處理。,16,圍手術(shù)期的替代治療,（2）Cushing綜合征的圍術(shù)期治療 Cushing綜合征即皮質(zhì)醇增多癥的患者氫化可的松分泌過多，但在垂體或腎上腺切除后，垂體功能不能立刻恢復(fù)，或因?qū)?cè)腎上腺萎縮，體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均可補充GCs，如腫瘤切除前靜滴氫化可的松100200mg，以后每日減量2550并酌情轉(zhuǎn)為內(nèi)科口服藥物治療。也有主張術(shù)前34d即開始每日補給氫化可的松100mg或甲潑尼龍40mg。 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全均很少見，前者見于自身免疫性疾病、感染或腫瘤導(dǎo)致的腎上腺功

8、能低下。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全見于垂體功能低下或垂體前葉功能紊亂，損傷、腫瘤或產(chǎn)后下丘腦功能衰竭。該類患者可能無法對麻醉和手術(shù)做出適當?shù)膽?yīng)激反應(yīng)，而發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象時，可給予經(jīng)驗性治療預(yù)防之。也有主張小手術(shù)靜注氫化可的松25mg，或甲潑尼龍5mg，術(shù)中靜注氫化可的松50mg或甲潑尼龍1015mg，12d后恢復(fù)原口服劑量，大手術(shù)前即給予100150mg氫化可的松，之后每小時補50mg，23d后每天減量50，直至術(shù)前狀態(tài)。,17,2020/10/16,18,圍手術(shù)期的替代治療,（3）急性腎上腺功能不全的緊急治療 急性腎上腺功能不全較為罕見，臨床癥狀表現(xiàn)為原因不明的低血壓、大汗、低血糖、心動過速

9、、電解質(zhì)紊亂和酸中毒，心肌收縮力減低。尤其是在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)無法解釋的低血壓或休克，液體負荷無效，應(yīng)考慮此癥的可能，并給予緊急治療。方法包括輸液，氫化可的松琥珀酸鹽100150mg或甲潑尼龍2040mg，繼之氫化可的松琥珀酸鹽3050mg/8h，并酌情給予加強心肌收縮力的藥物，防止低糖血癥，糾正電解質(zhì)紊亂。 圍術(shù)期腎上腺功能不全的實驗室檢查包括ACTH激發(fā)試驗、胰島素耐受試驗和甲吡酮試驗。由于不能快速獲取試驗結(jié)果，且上述試驗存在著一定的假陽性或假陰性結(jié)果，故僅作為臨床用藥參考。,19,2、PONV的防治,預(yù)防PONV的措施包括評估危險因素并據(jù)此選擇合適的抗嘔吐藥，選擇適宜的麻醉方法，避免術(shù)中出

10、現(xiàn)缺血、缺氧和容量不足。為最大程度地減少圍手術(shù)期惡心嘔吐的發(fā)生，應(yīng)對有危險因素的患者預(yù)防用藥。 地塞米松發(fā)揮作用需一段時間，預(yù)防用藥應(yīng)在麻醉前12h或麻醉誘導(dǎo)時靜注地塞米松58mg。甲潑尼龍40mg與地塞米松8mg抗嘔吐效果相仿，但起效快，可在麻醉誘導(dǎo)時或術(shù)畢時給予。如預(yù)防用藥后仍發(fā)生惡心嘔吐，可根據(jù)圍手術(shù)期惡心嘔吐防止指南合并使用5-HT3拮抗藥或氟哌利多等也可考慮復(fù)合二線藥物如P物質(zhì)抑制阿瑞匹坦或高選擇性5-HT3抑制劑帕洛司瓊。,20,3、抑制氣道高反應(yīng)性,GCs抑制氣道高反應(yīng)性的機制是抑制炎性因子的釋放和炎性細胞的遷移、活化，減輕黏膜水腫和毛細血管滲漏，快速降低細胞的抑制2腎上腺素受體

11、敏感性。誘發(fā)氣道高反應(yīng)性的因素為：近期有上呼吸道感染，哮喘或慢性阻塞性肺疾病史，淺麻醉下氣管插管或拔管，術(shù)前使用2腎上腺素受體抑制劑等。 支氣管痙攣的臨床特征是持續(xù)性氣流受限，伴有氣道和肺對有害顆粒和氣體所致的炎性反應(yīng)增強。有哮喘病史者繼續(xù)給予內(nèi)科治療（如使用2受體激動劑、白三烯抑制劑、GCs）。急性或重癥需盡早大劑量靜脈給予甲潑尼龍40200mg，術(shù)中可靜脈注射氨茶堿（負荷量為56mg/kg）。吸入麻醉藥氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚有劑量依賴的支氣管擴張作用。 喉頭水腫常見于淺麻醉下氣管插管或反復(fù)氣管插管損傷以及氣管導(dǎo)管過粗、長時間留置氣管導(dǎo)管、采用俯臥位手術(shù)等情況。小兒尤其是嬰幼兒上呼吸道

12、口徑小，更易因水腫而發(fā)生氣道狹窄，需緊急處理。通常氣道梗阻發(fā)生在氣管導(dǎo)管拔出后8h之內(nèi)。對有危險因素的患者，在拔管前12h給予甲潑尼龍20mg/kg，并在12h內(nèi)每4小時重復(fù)一次上述劑量，有助于減輕喉頭水腫。對已發(fā)生喉頭水腫的患者，除繼續(xù)使用短程（35d）大劑量（3040mg/kg）甲潑尼龍，同時應(yīng)密切觀注氣道通暢情況，必要時氣管切開。,21,4、輔助鎮(zhèn)痛治療,目前無證據(jù)表明GCs可直接抑制手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性疼痛。 GCs的減輕水腫和消炎作用，對術(shù)后水腫壓迫神經(jīng)有緩解作用。在關(guān)節(jié)、四肢手術(shù)局麻藥羅哌卡因或布比卡因中加入510mg地塞米松或甲潑尼龍40mg，甚至可有12d的局部鎮(zhèn)痛作用，也可減輕

13、運動阻滯增強鎮(zhèn)痛效能，減少阿片類藥物的應(yīng)用，是在日間手術(shù)中提倡的局麻方法。 不同制劑的GCs可用于肌肉、軟組織、腱鞘周圍、關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍注射，但任何劑型的GCs都可能有脊髓的毒性或潛在毒性，加上保存劑內(nèi)可能有顆粒物質(zhì)，不推薦用于蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛。硬膜外用藥應(yīng)選擇制劑內(nèi)無顆粒、無脊神經(jīng)或局部血管刺激性的制劑如甲潑尼龍40mg、地塞米松510mg或倍他米松2ml。硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔使用GCs的不良反應(yīng)包括腦出血、腦膜炎、脊髓圓錐綜合癥和感覺異常等。,22,5、過敏反應(yīng)的治療,GCs預(yù)防圍術(shù)期過敏反應(yīng)，包括預(yù)防輸血過敏反應(yīng)，其臨床獲益尚未證實。GCs起效較慢，在嚴重過敏反應(yīng)和過敏性休克時不作為首選

14、的搶救措施，但可作為腎上腺素和目標導(dǎo)向的液體治療補充。沖擊劑量的GCs宜及早給予，如甲潑尼龍1020mg/kg-1d-1，分4次用藥，也可使用等效劑量的氫化可的松。,23,6、膿毒血癥和膿毒性休克,GCs不提高膿毒癥患者的生存率，甚至增加其死亡率，不推薦使用大劑量GCs但對病情嚴重的患者短時間使用小劑GCs（甲潑尼龍4080mg/24h或地塞米松515mg/24h）有可能減輕病情或緩解癥狀。 膿毒癥和膿毒性休克的患者可能存在隱匿性GCs分泌不足，在適當補液和應(yīng)用血管活性藥物后血壓仍不穩(wěn)定，應(yīng)考慮靜脈補給GCs。 在膿毒癥患者，氫化可的松和甲潑尼龍的療效優(yōu)于地塞米松，當不需要血管活性藥物時，應(yīng)考

15、慮停用GCs治療。,24,7、防治腦水腫,GCs可減輕腦毛細血管通透性，抑制抗利尿激素的分泌，增加腎血流量使腎小球濾過率增加，主要用于血管源性腦水腫，減輕腦水腫程度和緩解顱內(nèi)高壓癥狀，減緩腦水腫的發(fā)展。一般首劑采用大劑量甲潑尼龍30mg/kg，之后以低劑量（2040mg/24h）維持35d后停藥。,25,8、器官移植手術(shù),GCs是減低腎、心、肺、肝等器官移植時急性排斥反應(yīng)的一線藥物，常用甲潑尼龍500mg在供體器官移植血管再通前半小時內(nèi)給藥。,9、骨科手術(shù),動物實驗證明，在急性神經(jīng)損傷8h之內(nèi)或脊髓手術(shù)中，靜脈滴注甲潑尼龍3040mg/kg 30min以上，可有效抑制過氧化反應(yīng)并改善神經(jīng)功能，

16、預(yù)防性用藥也是骨科手術(shù)的常規(guī)做法。,26,10、其他,GCs抗炎和抑制缺血-再灌注損傷反應(yīng)的作用，也用于體外循環(huán)大手術(shù)和成人呼吸窘迫綜合癥的治療等，但還缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)病情，權(quán)衡利弊，并和外科醫(yī)師探討，決定是否用藥。,27,五、GCs的不良反應(yīng)及禁忌癥,28,為避免GCs的不良反應(yīng)產(chǎn)生，急性疾病主張短期用藥，并盡量使用作用時間較短的藥物，只在慢性疾病才長期用藥。一般而言，GCs所有的不良反應(yīng)均是時間和劑量依賴的。,29,1、長期使用GCs的不良反應(yīng),誘發(fā)和加重感染（尤其是結(jié)核菌感染）、引起消化道出血或穿孔、增高血糖、導(dǎo)致高脂血癥、高血壓、骨質(zhì)疏松、出血傾向，加重甲狀腺功能低下患者的病情以及醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進。,30,2、長期用藥后的停藥反應(yīng),長期用藥者減藥過快或突然停藥，引起腎上腺功能不全或危象，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、低血壓和休克等，需及時搶救。長期使用GCs的患者可能對GCs產(chǎn)生依賴性，突然停藥或減量過快可導(dǎo)致原發(fā)病復(fù)發(fā)或惡化，常需加大GCs劑量，待穩(wěn)定后再逐步減量。,31,3、危險因素和禁忌證,嚴重的精神疾病和癲癇，活動性消化性潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)，