1、安全合理使用糖尿病治療藥物,市場(chǎng)部 吳燕梅,藥物治療的有效性與安全性,?,糖尿病患者關(guān)注藥品安全,終身服藥,老年人居多數(shù),并發(fā)癥,服用多種藥物,關(guān) 注,患 者,降糖藥中的嚴(yán)重不良反應(yīng)事件,心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,甲磺丁脲1,2,嚴(yán)重乳酸酸中毒,苯乙雙胍3,肝衰竭,曲格列酮4,心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),Muraglitazar5,1.王燕燕，中華內(nèi)分泌代謝雜志 2002;18(1):76-77. 2. Meinert CL. Diabetes 19 (Suppl.2):785830, 1970. 3. ULF BERGMAN, et al. British Medical Journal, 1978, 2,

2、464-466. 4. A. J. Scheen. Diabetes Metab 2001, 27, 305-313. 5.Nissen SE, et al. JAMA. 2005 Nov 23;294(20):2581-6.,嚴(yán)格掌握適應(yīng)征,注意藥物的不良反應(yīng)、禁忌、慎用、相互作用等,熟練掌握藥物的作用機(jī)制,安全合理應(yīng)用降糖藥的內(nèi)容,認(rèn)識(shí)治療2型糖尿病的藥物,促胰島素分泌劑 非磺脲類藥物:瑞格列奈，那格列奈 磺脲類藥物:格列本脲、格列吡嗪、格列齊特等 胰島素增敏劑 雙胍類藥物:二甲雙胍 噻唑烷二酮類藥物: 羅格列酮 葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖 伏格列波糖 其它 GLP-1激動(dòng)劑，ddp-4

3、抑制劑，SGLT-2抑制劑 （未上市） 胰島素及其類似物,磺脲類藥物的歷史,1942年法國(guó)人發(fā)現(xiàn)傷寒患者在接受磺胺類藥物治療時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)。 1955年，和在試驗(yàn)一新型改良磺胺藥時(shí)，發(fā)現(xiàn)該類藥能導(dǎo)致震顫、出汗等低血糖反應(yīng)。 在此后的11年間，第一代磺脲類降糖藥經(jīng)研制被用于臨床。,磺脲類藥物的作用機(jī)制,SUR與細(xì)胞胰島素受體結(jié)合后促進(jìn)胰島素釋放。改善胰島素分泌的第一時(shí)相。,時(shí)間,胰島素,60,120,180,0,進(jìn)食,正常人胰島素分泌模式,第一時(shí)相,第二時(shí)相,糖尿病人的胰島素分泌模式,時(shí)間 (分）,胰島素,0,60,120,180,正常人 2型糖尿病 1型糖尿病,進(jìn)食,作用機(jī)制,胰腺內(nèi)作

4、用機(jī)制 促使細(xì)胞敏感的鉀離子通道關(guān)閉是胰島素釋放的主要機(jī)制，磺脲類藥物以及葡萄糖（通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)、磷酸化、氧化代謝產(chǎn)生）均可通過(guò)此機(jī)制刺激胰腺細(xì)胞釋放胰島素。 胰腺外作用機(jī)制 磺脲類藥物除了對(duì)細(xì)胞有直接刺激作用外，還可使外周葡萄糖利用增加10-52（平均29）。,促進(jìn)胰島素分泌的藥物,磺脲類藥物 代表藥物有： 格列吡秦（迪沙片、美吡達(dá)） 格列美脲：萬(wàn)蘇平 格列喹酮：糖適平 格列齊特（甲磺吡脲）：達(dá)美康 格列苯脲：優(yōu)降糖 甲苯磺丁脲：D860,胰島素,磺脲類藥物作用一覽表,藥名 達(dá)峰時(shí)間 作用時(shí)間 半衰期 日劑量 日服次數(shù) （小時(shí)） （小時(shí)） （小時(shí)） (mg) 格列本脲 2-5 20-24 10 2

5、.5-15 1-2 格列齊特 2-6 24 6-15 40-240 1-2 格列美脲 2-3 24 5-8 1-8 1-2 格列吡嗪 1-2 12-14 3-7 2.5-30 1-2 格列喹酮 2-3 4-6 1-2 15-120 2-3 甲苯磺丁脲 3-4 6-10 3-12 500-300 2-3,第一代與第二代比較,第一代磺脲類藥物與第二代磺脲類藥物相比，親合力低，脂溶性差，對(duì)細(xì)胞膜穿透性差，需口服較大劑量才能達(dá)到與之相同的降糖效果 第一代比第二代磺脲類藥物所引起的低血糖反應(yīng)及其他不良反應(yīng)發(fā)生率高，因此第一代磺脲類藥物在臨床上應(yīng)用越來(lái)越少。,磺脲類藥物的用藥特點(diǎn),磺脲類藥物每日使用劑量范

6、圍較大，在一定劑量范圍內(nèi)，磺脲類藥物降糖作用呈劑量依賴性，但超過(guò)最大有效濃度后降糖作用并不隨之增強(qiáng)，相反副反應(yīng)明顯增加。 有較好的胰島功能、新診斷糖尿病、胰島細(xì)胞抗體（）或谷氨酸脫羧酶抗體（）陰性的糖尿病患者對(duì)磺脲藥物反應(yīng)良好。,磺脲類藥物的用藥特點(diǎn),使用磺脲類藥物治療血糖控制不能達(dá)標(biāo)時(shí)， 可以合并使用雙胍類、噻唑烷二酮類、糖苷 酶抑制劑、胰島素。同一患者一般不同時(shí)聯(lián)合應(yīng) 用兩種磺脲類藥物。,磺脲類藥物的選藥原則,（）非肥胖型糖尿病的一線用藥； （）老年或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類，如格列吡嗪、格列喹酮； （）輕中度腎功能不全患者可選用格列喹酮； （）病程較長(zhǎng)，空腹血糖較高的型糖尿病患者

7、可選用中長(zhǎng)效類藥物（如格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪控釋片）。,磺脲類藥物的副作用,低血糖反應(yīng) 高齡，飲酒，肝腎疾病，多種藥物相互作用。 體重增加 長(zhǎng)期使用磺脲類藥物過(guò)程中出現(xiàn)體重增加。 其他 惡心，嘔吐，膽汁淤積性黃疸，肝功能異常，白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏，貧血，血小板減少，皮疹等。,禁忌證和注意事項(xiàng),禁忌證：型糖尿病患者不可單獨(dú)使用；有急性嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥者；有嚴(yán)重的肝、腦、心、腎、眼等并發(fā)癥者；對(duì)磺胺類藥物過(guò)敏者。 注意事項(xiàng)：妊娠和哺乳期婦女需改用胰島素治療；老年人使用磺脲類藥物劑量要酌情調(diào)整；不推薦兒童服用；肝腎功能不全的患者酌情使用。,苯甲酸衍生物的作用機(jī)

8、制,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲類藥物受體,磺脲類藥物受體,去極化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,胰島素促泌劑,苯甲酸衍生物（瑞格列萘） 適應(yīng)癥 ：飲食控制、降低體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制高血糖的2型糖尿病患者。 用法用量 ：劑量因人而異，一般劑量為主餐前0-30分鐘（通常在餐前15分鐘）內(nèi)服用0.5 mg。 不良反應(yīng) ：低血糖、視覺(jué)異常、胃腸道反應(yīng),胰島素促泌劑,D-苯丙氨酸的衍生物：那格列奈 【適 應(yīng) 證】飲食、運(yùn)動(dòng)療法和服用-葡萄糖苷酶抑制劑時(shí)不能控制的輕、中度2型糖尿病的治療。 【用法用量】口服，每次90 mg，每日三次，餐前10

9、 分鐘內(nèi)服用，以后根據(jù)病情需要逐漸增加劑量至每次120 mg，或遵醫(yī)囑。 【不良反應(yīng)】一般耐受性良好，偶見(jiàn)空腹感、冷汗、乏力、腹部帳滿、腹痛、皮膚瘙癢等，個(gè)別病例出現(xiàn)乳酸、-GTP和GOT升高等，程度大多輕微，療程結(jié)束后即可消失。,雙胍類藥物作用機(jī)理,減少肝臟葡萄糖的輸出 促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉,雙胍類藥物作用機(jī)制,胰 島 素 分 泌 減 少,減少肝糖輸出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖攝取,肌 肉,胰 腺,肝臟,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.

10、3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,雙胍類藥物適應(yīng)癥,2型糖尿病病人， 尤其是肥胖者首選 2型糖尿病病人經(jīng)飲食加磺脲類降糖藥治療后，血糖仍然控制不滿意時(shí)，可加用雙胍類降糖藥 1型病人和2型糖尿病病人使用胰島素來(lái)治療時(shí)，雙胍可與之聯(lián)合使用，協(xié)助胰島素的降糖作用，減少胰島素用量， 有時(shí)可使病情不穩(wěn)定的病人病情趨于穩(wěn)定 藥名與劑量 苯乙雙胍（降糖靈,DBI） 12.5-50mg/3次 二甲雙胍(Metformin) 125-500mg/3次,二甲雙胍副作用,消化道反應(yīng)：如惡心、嘔吐、納差、腹部不適、腹瀉、口內(nèi)有金屬味等。

11、乳酸性酸中毒：增加血乳酸濃度抑制乳酸氧化，損害氧化磷酸化。,-糖苷酶抑制劑,減少糖份從腸道吸收從而達(dá)到降血糖的藥物： 拜糖平 倍欣 卡博平 桑枝膠囊,葡萄糖,血 管,淀粉酶 a-糖苷酶,葡萄糖苷酶抑制劑,適應(yīng)于：各型糖尿病患者。尤其適用于餐后高血糖的治療。 也用于糖耐量異常（IGT)者的干預(yù)治療。幾乎所有糖尿病患者在發(fā)病前期都有經(jīng)過(guò)IGT階段，因此對(duì)IGT進(jìn)行干預(yù)治療成了糖尿病人防治的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。,阿卡波糖（Acarbose）,不良反應(yīng)： 胃腸道反應(yīng)：胃脹、腹脹、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)、排氣增多、胃痙攣性疼痛、頑固性便秘等。 少見(jiàn)乏力、頭暈、皮膚過(guò)敏。,伏格列波糖（Voglibose）,不良反應(yīng)：

12、 胃腸道反應(yīng)： 過(guò)敏反應(yīng)： 少有乏力、多汗、血清淀粉酶上升。,胰島素增敏劑,增加外周組織對(duì)胰島素的反應(yīng)性，降低胰島素的抵抗，作用機(jī)制：激活過(guò)氧化物酶體增殖因子激活的- 型受體（PPAR)有關(guān)。增加胰島素介導(dǎo)的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子GLUT-4的表達(dá)。 噻唑皖二酮類衍生物代表藥物有 吡格列酮 15-30mg 一日一次 羅格列酮 4-8mg 一日一次,血 糖,胰島素,血 糖,胰島素,吡格列酮,馬來(lái)酸羅格列酮,不良反應(yīng)： 少數(shù)患者出現(xiàn)輕中度貧血 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高 頭痛 胃腸道反應(yīng)：食欲減退、腹痛、惡心等。 心血管的不良影響（充血性心衰adopt研究）,基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式,時(shí) 間,餐時(shí)胰

13、島素分泌,Aspart（諾和銳），Lyspro（賴脯胰島素） 短效 普通胰島素（RI） 速效(胰島素類似物) 諾和靈R 優(yōu)泌林R 中效 中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素（NPH） 諾和靈N 優(yōu)泌林N,根據(jù)胰島素作用時(shí)間分類,長(zhǎng)效 魚(yú)精蛋白鋅胰島素（PZI） 甘精胰島素(glargine)/來(lái)得時(shí) 預(yù)混人的胰島素 諾和靈30R（短效30%，中效70%） 諾和靈50R （短效、中效各50%） 優(yōu)泌林70/30（短效30%，中效70%） 預(yù)混胰島素類似物 諾和銳30(門冬胰島素30),根據(jù)胰島素作用時(shí)間分類,胰島素使用適應(yīng)證,1型糖尿病患者 2型患者有以下情況 口服藥控制不佳 有糖尿病并發(fā)癥 肝、腎功能不全 妊

14、娠期、哺乳期婦女 消瘦 非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥 合并嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷，急性心梗、腦血管意外，大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài) 患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素 有嚴(yán)重胃腸道疾患,常用胰島素制劑和作用特點(diǎn),新型降糖藥,胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物 二肽酰肽酶(DDP-IV)抑制藥 SGLT-2抑制劑,胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物,作用機(jī)制： 胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）從腸內(nèi)釋放入循環(huán)中后可以增強(qiáng)葡萄糖依賴性胰島素分泌，并顯示出其他抗高血糖藥作用。胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物可以模擬葡萄糖依賴性胰島素分泌增強(qiáng)作用和腸降血糖素其他抗高血糖藥作用。,胰高血糖素

15、樣肽-1（GLP-1）類似物,代表藥物：百泌達(dá)（艾塞那肽注射液 ） 用法：本品僅用于皮下注射。應(yīng)在大腿、腹部或上臂皮下注射給藥。本品推薦起始劑量為5g，每日兩次，于早餐和晚餐（或每日2次正餐前，大約間隔6h或更長(zhǎng)時(shí)間）前60分鐘內(nèi)給藥。餐后不可給藥。,新型口服藥物,DDP-4抑制劑：加努維亞 二肽基肽酶4是一種能夠抑制GLP-1作用的酶， DDP-4抑制劑通過(guò)抑制二肽基肽酶4使更多的GLP-1參與工作，刺激胰島素分泌和抑制胰升血糖素的過(guò)度分泌，從而控制血糖水平。不會(huì)導(dǎo)致體重增加和低血糖等不良反應(yīng)。 用法：口服，一日一次，可與最常用的口服降糖藥：二甲雙胍，噻唑烷二酮（TZD）或磺脲（SU）聯(lián)合使

16、用。 SGLT-2抑制劑 （未上市） 使近曲小管的重吸收糖減少，尿糖增多,中藥降糖作用機(jī)制,保護(hù)修復(fù)和促進(jìn)胰島B細(xì)胞分泌 拮抗升糖激素 提高胰島素的敏感性 增強(qiáng)對(duì)糖的吸收利用和糖原合成 抑制-葡萄糖苷酶活性 防止胰島細(xì)胞的凋亡等,消渴丸中西結(jié)合治療糖尿病經(jīng)典之作,中藥保護(hù)品種,年銷售額6億,上市29年，累計(jì)服用人群2000萬(wàn),2009年國(guó)家基本藥物目錄品種,循證支撐,2010版國(guó)家醫(yī)保目錄甲類產(chǎn)品,消渴丸：中西醫(yī)結(jié)合第一品牌,質(zhì)量保證 綜合治療作用 用藥?kù)`活 價(jià)格便宜,6億瓶,600億丸,2千多萬(wàn)人,消渴丸安全用藥質(zhì)量保證,消渴丸安全用藥質(zhì)量保證,質(zhì)量保證體系 黃芪、天花粉GAP基地建設(shè) 嚴(yán)把

17、原料藥材質(zhì)量關(guān) 全面提升生產(chǎn)工藝技術(shù)水平 提高了產(chǎn)品質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),消渴丸安全用藥質(zhì)量保證,原料 定點(diǎn)采購(gòu) 原料檢驗(yàn) GAP種植基地，規(guī)范種植,消渴丸的工藝改進(jìn),消渴丸自動(dòng)化生產(chǎn)工藝路線示意圖,自動(dòng)化大生產(chǎn)、專利技術(shù)保證 消渴丸的均勻度,引進(jìn)意大利IMA國(guó)際一流設(shè)備 格列本脲含量限度數(shù)字化在線體現(xiàn) 西藥的標(biāo)準(zhǔn)：增加西藥成藥才需要檢驗(yàn)的含量均勻度指標(biāo) 符合2010版新藥典中消渴丸的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求,消渴丸的工藝改進(jìn),擁有完整、配套的硬件條件，具有強(qiáng)大的產(chǎn)業(yè)化能力,投資1.6億元的消渴丸GMP車間已于2008年建成投入使用。,消渴丸的起源,消渴丸組方,消渴丸方解,單組份研究,黃芪,雙向調(diào)節(jié)糖代謝、改善胰

18、島素抵抗、調(diào)節(jié)血脂、改善心肌細(xì)胞的能量代謝、活血抗凝、改善循環(huán)、免疫調(diào)節(jié),葛根,葛根素改善胰島素抵抗、改善內(nèi)皮纖溶功能，改善血液流變性；葛根醇能降低2型糖尿病的血管并發(fā)癥發(fā)生率,地黃,改善胰島素抵抗、改善免疫功能、逆轉(zhuǎn)受損的糖代謝變化,天花粉,天花粉蛋白可減少肥胖患者糖尿病的發(fā)病率，可以增加冠脈血流量，增加心肌收縮力,單組份研究,山藥,山藥對(duì)糖尿病腸病患者血糖及胃腸激素具有調(diào)節(jié)作用,五味子,五味子中a一葡萄糖苷酶抑制劑,玉米須,玉米須提取液對(duì)糖尿病大鼠早期腎臟病變,消渴丸中藥的主要作用,黃芪,消渴丸,葛根,地黃,黃芪,黃芪,葛根,消渴丸的中西藥成分協(xié)同作用，起到綜合治療糖尿病的作用,天花粉,葛

19、根,消渴丸,消渴丸,臨床研究證明： 服用消渴丸可以快速緩解氣短乏力、口干煩渴、多食易饑 等癥狀。 服用消渴丸可以有效控制血糖，降低糖化血紅蛋白。,消渴丸有效改善患者癥狀,調(diào)節(jié)用藥量靈活：根據(jù)血糖情況逐粒調(diào)整用藥 配伍靈活：小劑量聯(lián)合用藥更精準(zhǔn),消渴丸用藥?kù)`活,日治療費(fèi)用：不超過(guò)3元 聯(lián)合用藥，負(fù)擔(dān)小,消渴丸價(jià)格便宜,消渴丸的用藥原則,切記：在醫(yī)生指導(dǎo)下使用 1、小劑量起服：臨床經(jīng)驗(yàn)表明可以從2丸起服 2、滴定調(diào)節(jié)：根據(jù)血糖水平分劑量調(diào)整，逐丸遞增 3、嚴(yán)把禁忌：嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)把好禁忌關(guān),消渴丸的用法用量（單獨(dú)用藥）,晚餐前不服用。給藥每天不超過(guò)3次，且避免晚間臨睡前服藥。,消渴丸禁忌癥,禁止加

20、服促泌類降糖藥孕婦、乳母、胰島素依賴型糖尿病患者、不宜服用格列本脲患者對(duì)磺胺類藥物過(guò)敏者伴有酮癥酸中毒、昏迷、嚴(yán)重?zé)齻⒏腥?、?yán)重外傷和重大手術(shù)者肝腎功能不全者白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少等患者,1,2,3,4,5,6,消渴丸的研究進(jìn)展,2010年863循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果即將揭曉 2010年即將展開(kāi)大規(guī)模的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)軍人物劉國(guó)恩教授和糖尿病分會(huì)主委紀(jì)立農(nóng)教授合力開(kāi)展 以前瞻性方法，對(duì)自然狀態(tài)下的2型糖尿病患者進(jìn)行大樣本、不干預(yù)的跟蹤調(diào)查 應(yīng)用先進(jìn)的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型，引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展 率先為2型糖尿病患者選擇糖尿病藥物、政府醫(yī)改政策的制定和實(shí)施提供科學(xué)依據(jù),噓寒問(wèn)暖，始終如一,社會(huì)公益企業(yè)理念,我們致力于人類健康事業(yè)，給糖尿病朋友最貼心的關(guān)愛(ài) 我們秉承“社會(huì)受益才能長(zhǎng)久受益”營(yíng)銷理念,社會(huì)公益健康新長(zhǎng)征,2004年，公司獨(dú)家協(xié)辦了由衛(wèi)生部發(fā)起的“健康新長(zhǎng)征全國(guó)基層糖尿病防治教育活動(dòng)”，此活動(dòng)對(duì)中國(guó)