1、胸腔穿刺術(shù)教案培訓(xùn)內(nèi)容 臨床技能：胸腔穿刺術(shù)授課教師職稱授課方式臨床教學(xué)授課對(duì)象：規(guī)范化培訓(xùn)輪科醫(yī)師 授課地方：授課時(shí)間教材名稱及版本1. 診斷學(xué)一、教學(xué)目的與要求： 1掌握胸腔穿刺的適應(yīng)癥與禁忌癥。2掌握胸腔穿刺的技術(shù)操作。二、教學(xué)內(nèi)容：一、準(zhǔn)備醫(yī)師的準(zhǔn)備：穿工作服，戴口罩，帽子，洗手；核對(duì)床號(hào)、姓名，囑患者排尿并詢問(wèn)麻藥過(guò)敏史；知情同意并簽字，測(cè)血壓、脈搏正常。用物準(zhǔn)備：胸腔穿刺包、絡(luò)合碘、無(wú)菌棉簽、手套、膠布、2%利多卡因，5ml、20ml或50ml注射器。檢查物品是否在有效期內(nèi)，包裝是否完好。主要適應(yīng)證： 1.胸膜腔積液明確診斷 2.診斷與治療相結(jié)合：胸腔大量積液或液氣胸伴呼吸困難、心

2、臟及縱隔移位等壓迫癥狀時(shí)，必須施行胸腔穿刺抽液，可立即緩解危急癥狀，并同時(shí)送檢胸水，明確診斷。 3.治療：已確診為化膿性胸腔積液（膿胸）需定期進(jìn)行抽膿、沖洗及向胸腔注入抗生素與激素等藥物者，胸腔穿刺是治療膿腔胸的重要手段。 4.液氣胸、張力性氣胸有明顯的壓迫癥狀，均需緊急胸穿抽氣。禁忌癥：出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮膚軟組織感染。二、方法1. 患者取坐位?；紓?cè)前臂舉至頭頂部，使肋間隙增寬。病重者可取臥位，抬高床頭，做側(cè)胸穿刺。2.穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)胸部叩診選擇實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液多時(shí)一般選擇肩胛線或腋后線第78肋間；必要時(shí)也可選腋中線第67肋間或腋前線第5肋間。穿刺前應(yīng)結(jié)合X線或超

3、聲波檢查定位，摸好下一肋骨的上緣（此處無(wú)血管、神經(jīng)走行），用龍膽紫棉棒在皮膚上做好標(biāo)記作為穿刺點(diǎn)3.常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。4.用2利多卡因（Lidocaine）在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。5.術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針后的膠皮管用血管鉗夾住，然后進(jìn)行穿刺，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺人，當(dāng)針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，再接上注射器，松開(kāi)止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注入彎盤中，以便記量或送檢。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防針刺入過(guò)深損傷肺組織。也可用帶三通活栓的穿刺針進(jìn)行胸膜腔穿刺，進(jìn)入胸膜

4、腔后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，排出液體。根據(jù)需要抽液完畢后可注入藥物。6.抽液畢拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。三、常見(jiàn)錯(cuò)誤及相關(guān)知識(shí)1.患者為液氣胸或者氣胸，如何選擇穿刺點(diǎn)？氣胸選擇鎖骨中線第二肋間；亦可選擇腋中線第6肋間；局限性氣胸根據(jù)胸片或CT定位選擇。液氣胸穿刺點(diǎn)可以選擇腋中線第6肋間。2.患者常用穿刺部位存在感染，如何選擇穿刺點(diǎn)？避開(kāi)局部皮膚感染病灶。3.B超結(jié)果和X線檢查結(jié)果不一致，該如何選擇穿刺點(diǎn)？首先核對(duì)B超和X線檢查是否有錯(cuò)誤；若均為該患者的檢查，核對(duì)患者檢查的時(shí)間，詢問(wèn)檢查后的

5、診治情況，最近檢查結(jié)果更可靠；體格檢查，通過(guò)胸部觸診、叩診和聽(tīng)診，結(jié)合最近檢查結(jié)果，選擇穿刺點(diǎn)。4麻醉過(guò)程中回抽為紅色樣液體，該如何處理？麻醉過(guò)程中若未出現(xiàn)突破感前出現(xiàn)紅色液體，考慮穿刺進(jìn)入血管，患者通常伴有疼痛，停止抽液和注藥，退回針頭，調(diào)整穿刺方向。有突破感后抽取到紅色樣液體，停止注藥，觀察紅色樣液體是否自凝，自凝者考慮出血所致，考慮血胸可能，若系穿刺過(guò)程中損傷肺、肋間血管所致通?？梢宰孕兄寡?，不需要特殊處理；但偶有損傷膈肌血管或大血管，凝血功能差者，或本來(lái)就有大血管破裂者，可以出現(xiàn)活動(dòng)性出血，患者可以出現(xiàn)低血壓甚至失血性休克，需要輸液、輸血，閉式引流，必要時(shí)轉(zhuǎn)胸外科開(kāi)胸治療；不自凝者考慮

6、血性胸腔積液，可繼續(xù)根據(jù)臨床需要抽液。5.穿刺中出現(xiàn)頭暈、氣促、心悸、面色蒼白、血壓下降該如何處理？停止操作，平臥，皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml。6.穿刺抽液過(guò)程中抽到大量氣體原因是什么？該如何處理？穿刺過(guò)深，傷及肺；抽液過(guò)程中患者咳嗽，使肺復(fù)張，被穿刺針刺傷；在更換注射器或拔針時(shí)氣體漏入胸腔。少量氣胸可以觀察；大量氣胸需要行胸腔閉式引流術(shù)；若患者使用呼吸機(jī)，若可能的情況可以停用呼吸機(jī)輔助治療，必須使用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，降低呼吸機(jī)參數(shù)，必要時(shí)改為高頻呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)予以持續(xù)胸腔閉式引流。7.穿刺后患者出現(xiàn)氣促，咳泡沫痰該如何處理？限制入量，利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心；必要時(shí)使用糖皮質(zhì)

7、激素；預(yù)防：引流速度不要過(guò)快，每次引流量應(yīng)小于1000ml。8.如何避免穿刺過(guò)程中出現(xiàn)腹腔臟器損傷？避免在肩胛下角線第9肋間和液后線第8肋間以下進(jìn)行穿刺。9、氣胸治療時(shí)，如何選擇胸腔穿刺或閉式引流？ 穿刺抽氣適用于治療閉合性氣胸，對(duì)開(kāi)放性氣胸及張力性氣胸只是起暫時(shí)減壓作用，開(kāi)放性氣胸及張力性氣胸一般需采取胸腔閉式引流，對(duì)破口不愈合或肺臟持久不復(fù)張者必要時(shí)需持續(xù)負(fù)壓抽吸治療。液氣胸時(shí)宜選擇閉式引流。10、若穿刺時(shí)損傷肺，該如何處理？ 若穿刺時(shí)損傷肺，則應(yīng)順勢(shì)適當(dāng)將損傷的肺泡抽癟。11、穿刺不成功的原因有哪些？ 位置深度不夠，管子堵塞、液體粘稠、檢查時(shí)體位與穿刺時(shí)體位不一致（B超引導(dǎo)時(shí)）。12、胸穿的并發(fā)癥有哪些？ 胸膜反應(yīng)、復(fù)張性肺水腫、血胸、氣胸、皮下氣腫、穿刺點(diǎn)出血、胸