1、CT在消化道穿孔的應(yīng)用成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院普通外科 李朝,病因,胃十二指腸潰瘍 創(chuàng)傷破裂 腫瘤壞死 壞死性腸炎以及潰瘍性結(jié)腸炎等,病理,多發(fā)生在前壁，直徑一般 為0.5cm。穿孔的同時(shí)胃十二指腸內(nèi)的氣體和內(nèi)容物流入腹腔，引起氣腹和急性腹膜炎。 小腸腸曲彼此緊靠且小腸氣體少，故小腸內(nèi)容物流出少，也較少造成氣腹 結(jié)腸氣體量較多穿孔可形成氣腹和腹膜炎。,消化道急性穿孔,病因病理,穿孔,酸、堿性 腸內(nèi)容物,腹腔,化學(xué)性 腹膜炎,休 克,35h后 刺激癥狀 可減輕,812h后 細(xì)菌性 腹膜炎,彌漫性 腹膜炎,X線表現(xiàn),胃、十二指腸及結(jié)腸穿孔游離氣腹 小腸、闌尾穿孔少有氣腹征象 胃后壁潰瘍穿孔氣體局限在網(wǎng)膜

2、囊 腹膜間位或后位器官破裂腹膜后間隙充氣征象,沒(méi)有游離氣腹征象不代表沒(méi)有胃腸穿孔,據(jù)報(bào)道本病的X線檢查氣腹陽(yáng)性率72.1，X線檢查中未見(jiàn)游離氣體的原因可能為游離氣體與腸道內(nèi)氣體重疊，穿孔與檢查之間間隔時(shí)間短，穿孔小，氣體局限于后腹膜及腹腔滲出、炎癥反應(yīng)包繞氣體、阻礙其進(jìn)入腹腔等。,常規(guī)X線氣腹陰性時(shí)，也不能排除上消化道穿孔，對(duì)于臨床高度懷疑上消化道穿孔而氣腹陰性者，CT檢查具有明顯的優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)于少量的腹腔游離氣體，它不僅可以看到肝臟前上緣的氣體，而且還能夠看到小網(wǎng)膜區(qū)、肝裂的游離氣體,認(rèn)識(shí)CT值,CT值代表X線穿過(guò)組織被吸收后的衰減值。 骨骼的CT值最高,為1000HU,軟組織的CT值為2

3、070HU,水的CT值為0（10）HU,脂肪的CT值為-50-100以下,空氣的CT值為-1000HU。 CT值從1000到-1000在影像中是從白到黑,CT表現(xiàn),1 氣腹 氣腹是診斷消化道穿孔的一種特異性較高的征象。用肺窗有助于觀察發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體，它局限于橫膈下和肝前面(仰臥位)。腸腔外氣體可存在于腸系膜間或腎旁前間隙內(nèi)。氣腹有時(shí)是由于氣胸、縱隔氣腫、膀胱穿孔、腹腔穿刺所致，若排除以上可能，則氣腹強(qiáng)烈提示胃腸破裂。,腹腔內(nèi)的游離氣體CT檢查往往有多處顯示，前腹壁下積氣，肝門、膽囊窩積氣，胃、十二指腸周圍積氣，肝腎間隙或脾周積氣，小網(wǎng)膜囊積氣，腸系膜間積氣，闌尾包塊內(nèi)積氣，盆腔積氣。伴隨征象

4、：腹腔積液，穿孔部位周圍滲出或膿腫。,2 腹腔或后腹腔積液 此為消化道穿孔陽(yáng)性率最高的征象，并可以是惟一異常征象，但無(wú)特異性。如發(fā)現(xiàn)腹腔中量或大量積液，排除了實(shí)質(zhì)臟器破裂、骨盆骨折、肝腎疾病及腹膜炎可能，則強(qiáng)烈提示消化道穿孔存在，且腹腔積液CT值取決于出血量多少，因單純消化道破裂出血少，故CT值30HU，更應(yīng)警惕胃腸破裂的存在。,3 腸系膜血腫、腸壁增厚 局部高密度腸系膜血腫常提示胃腸穿孔。據(jù)報(bào)道，32%胃腸穿孔病人腸系膜血腫為惟一陽(yáng)性征象。同樣，一些繼發(fā)征象如腸壁增厚也常提示胃腸穿孔存在,十二指腸球部及降段穿孔引發(fā)的氣腹, 其游離氣體多聚集于肝周間隙和十二指腸周圍區(qū)域, 最常見(jiàn)于肝前間隙,

5、呈新月形, 該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)清楚,有良好的組織對(duì)比度, 即使微量小氣泡也可清楚顯示。胃及十二指腸后壁穿孔, 游離氣體多聚集于小網(wǎng)膜囊內(nèi), 同時(shí)伴有積液甚至膿腫形成。,消化道穿孔的CT主要診斷要點(diǎn)： (1)膈下或腹腔內(nèi)散在游離氣體影是消化道穿孔的特點(diǎn); (2)穿孔局部管壁不規(guī)則、境界不清、周圍脂肪層模糊和鄰近脂肪間隙內(nèi)有小氣泡影;,(3)胃壁穿孔常可在破孔部位周圍看到密度不均勻的軟組織塊影 (4)由于胃腸內(nèi)容物的漏出及對(duì)腹膜的刺激可引起腹腔積液。嚴(yán)重者可引起廣泛性或局限性腹膜增厚及腹腔內(nèi)局限性感染灶。,CT對(duì)胃腸道穿孔的診斷價(jià)值 主要是能清晰地顯示腹腔內(nèi)臟器及其與周圍組織的關(guān)系。對(duì)臨床癥狀較輕，穿孔較小，X線透視膈下無(wú)游離氣體的患者，CT可依據(jù)腹腔內(nèi)散在游離氣體作出診斷。大約20%的穿孔患者可無(wú)氣腹表現(xiàn)，所以當(dāng)臨床懷疑胃腸穿孔，CT