1、【習題】一、選擇題(一）a1型題1. 口腔護理的目的不包括a. 保持口腔淸潔b.清除牙垢c.預防口腔感染d.淸除口腔內一切細菌e.觀察口腔變化2.下列不需進行特殊口腔護理的患者是a. 昏迷 b.禁食 c.高熱 d.鼻飼 e.下肢外傷3.為昏迷患者行口腔護理時，不需準備的用物是a. 棉球b.彎盤 c.開口器 d.吸水管 e.彎止血鉗4.護士為臥床患者進行床上洗頭時，水溫應調節(jié)至a. 22-26 b. 28 32 c. 40 -45 d. 50 -60 e.60 -705.滅頭虱藥液的成分是：a. 百部 10g,30% 乙醇 40ml b.百部 20g，40% 乙醇 50mlc.百部 30g,50

2、% 乙醇 100ml d.百部 40g,75% 乙醉 120mle.百部 50g,95% 乙醉 60ml6.下列關于床上擦浴的敘述不正確的是a. 天冷時可在被內操作b.擦洗眼部時由外眥向內眥c.為患者脫上衣時，先脫近側后脫遠側d.擦洗時注意防止浸濕床單e. 1530min 內完成7.發(fā)生壓瘡的最主要原因是a. 局部組織長期受壓 b.機體營養(yǎng)不良c.局部皮膚潮濕或受排泄物刺激 d.急性應激因素e.體溫升高8.下列關于剪切力的敘述不正確的是a. 與體位有關b. 由垂直壓力和摩擦力相加而成c. 由剪切力造成的皮膚損害早期不易發(fā)現d. 半臥位時床頭抬高應大于30,避免剪切力產生e. 長期坐輪椅者應保持

3、正確坐姿,防止身體下滑而產生剪切力9.壓瘡的好發(fā)部位不包括a. 仰臥位骶尾部 b.側臥位一肩胛部 c.半坐臥位足跟d.俯臥位一髂前上棘 e.坐位坐骨結節(jié)10.晨間護理和晚間護理應分別安排在a診療開始前,晚飯后 b.診療開始后，晚飯前c.診療開始前,下午4點后 d.診療開始前，晚飯后e.診療開始前,臨睡前11.張某，女,20歲，因肱骨干骨折入院。護士在為其梳理頭發(fā)時,發(fā)現頭發(fā)已糾結成團，可選擇用于梳理的合適溶液是a. 溫開水b.生理鹽水c.30%乙醇d.75%乙醇e.油劑12.王某，女，30歲，診斷為血小板減少性紫癜。護士觀察口腔時發(fā)現唇及口腔黏膜散在瘀點,輕觸可出血.護士為其做口腔護理時應特別

4、注意a. 夾緊棉球b.禁忌漱口c.動作輕柔d.先取下義齒e.棉球不可過濕13.患者，女，腦出血昏迷。護士為其做口腔護理時，取下的活動性義齒應放入a. 冷水中b.熱水中c.生理鹽水中d.乙醇中e.朵貝爾溶液中14.護士在觀察王先生口腔時,發(fā)現口腔黏膜有一感染潰爛處,應為其選用的口腔護理溶液是a. 生理鹽水b.朵貝爾溶液c. 0.1%醋酸溶液d. 3%過氧化氫溶液 e.4%碳酸氫鈉溶液15.張某，男,50歲。細菌培養(yǎng)顯示口腔有銅綠假單胞菌感染,護士在為其進行口腔護理時應選用的口腔護理溶液是a. 生理鹽水b. 1%-3%過氧化氫溶液 c 1%-4% 碳酸氫鈉溶液d. 0.1%醋酸浴液e.朵貝爾溶液1

5、6.李某，女，56歲，因股骨骨折臥床。護士在為其進行床上洗發(fā)過程中,患者突然感到心慌、氣短、面色蒼白，出冷汗，護士應立即a. 請患者深呼吸b.鼓勵患者再堅持片刻c.加快操作速度盡快完成洗發(fā)d.停止洗發(fā),讓患者平臥e邊洗發(fā)邊通知醫(yī)生17.張某.女,30歲,因肺內感染入院.入院護理時護士發(fā)現其感染頭虱,處理不當的是a. 先經過滅虱處理.再洗凈頭發(fā)b.用紗布蘸藥液.按順序擦發(fā)c反復揉搓頭發(fā)1omin d. 24h后用篦子篦去死虱e.梳子和篦子先淸洗后消毒18.李某,69歲，腦出血致肢體偏癱.護士為其進行背部按摩.操作不正確的是a. 手掌蘸少許50%乙醇b.以掌心緊貼皮膚c.做向心方向按摩d.力量由輕

6、至重,再由重至輕e.按摩 3 -5min19.張某,女,32歲,妊娠32周。實施沐浴不妥的一項是a. 調節(jié)室溫至22以上b.浴室門外掛牌以示有人d盆浴浸泡時間不應超過20mine.若患者使用呼叫器,護士先敲門再人內20.李某，女，因股骨骨折行骨牽引。護士為其進行床上擦浴的目的不包括a. 去除皮膚污垢 b.增強皮膚排泄 c.預防過敏性皮炎d. 促進血液循環(huán)21.李某，因骨折臥床。陳護士行晨間護理時，發(fā)現骶尾部紅腫，護士應立即進行的工作是a報告醫(yī)生b.局部用藥c. 壓瘡護理d.進-步觀察22.蔡某，75歲，腦卒中致左側肢體癱瘓。為預防壓瘡發(fā)生，最簡單而有效的方法是a經常翻身b進行肢體功能鍛煉 c.

7、應用減壓敷料d.應用減壓床墊e.改善營養(yǎng)狀況23張某,70歲，髖骨骨折行骨牽引,臥床6周，主訴臀部麻木且有觸痛，檢查發(fā)現局部皮膚有紅腫。此皮膚改變?yōu)閴函彽腶. 淤血紅潤期b.炎性浸潤期c.淺度潰瘍期d.壞死潰瘍期24李先生，臀部出現2cmx2cm的創(chuàng)面.且有黃色滲出液此皮膚改變?yōu)閴函彽腶. 淤血紅潤期b.炎性浸潤期c.淺度潰瘍期d.壞死潰瘍期25.康女士，臥床4周。護士仔細觀察皮膚后,認為是淤血紅潤期，其典切表現是a. 受壓皮膚呈紫紅色b.局部皮膚出現紅腫熱痛c.局部皮下產生硬結d.皮膚出現大小不等水泡e.創(chuàng)面有黃色滲出液26.陳老先生，因腦血栓偏癱臥床1個月。護士仔細觀察皮膚后,認為是壓瘡的

8、炎性浸潤期，下列哪項不符合此期的臨床表現a. 膚呈現紫紅色b.皮下有硬結c.局部皮膚有大小不等水泡d.患者有疼痛感e.創(chuàng)面有膿性分泌物27.某截癱患者，入院時骶尾部壓瘡。面積2.5cmx3cm,深達肌層，創(chuàng)面有膿性分泌物，壞死組織發(fā)黑。護理措施不妥的是a. 50%乙醇按摩創(chuàng)面及周圍皮膚b.進行創(chuàng)面淸創(chuàng)處理c.用過氧化氫溶液沖洗傷口d.選擇保濕敷料e.進行全身抗感染治療28.張某,女,50歲，行胃大部切除術后第三天。護士為其進行晨間護埋的內容不包括a. 整理床單位 b.協(xié)助患者洗漱 c.給予半臥位d.檢査局部傷口和引流情況 e.給予會陰沖洗(29-30題共用題干）張某,男，56歲，因肺炎用抗生素

9、數周，近日發(fā)現腔黏膜有乳白色片狀分泌物。29.護士為其進行口腔護理時應注意觀察a. 口腔有無異味 b. 口唇有無干裂 c.牙齦有無腫脹出血d.有無真菌感染 e.黏膜有無潰瘍30護士為其做口腔護理時應選擇的漱口液是a. 生理盆水 b. 2%過氧化氫溶液 c.4%碳酸氫鈉溶液d. 0.1醋酸溶液 e.朵貝爾溶液（31-32題共用題干）張某，男，75歲。因左側股骨頸骨折入院，術后生活不能自理。護士為其進行床上擦浴。31.協(xié)助其更換淸潔褲子的步驟是a. 先脫左側.后穿右側 b.先脫左側,后穿左側c.先脫右側.后穿右側 d.先脫右側.后穿左側 e.無特殊要求,隨患者意愿32.擦浴過程中，患者出現寒戰(zhàn)、面

10、色蒼白、脈速，護士應a. 請家屬協(xié)助擦浴 b.加快操作速度盡快完成擦浴c.囑患者深呼吸d.立即停止擦?。?3-34共用題干）李老先生，腦出血臥床6個月。今日護士發(fā)現其右側骶尾部皮膚發(fā)紅，并伴有腫脹、發(fā)熱,患者主訴疼痛，但皮膚未破損。33.此患者右側骶尾部皮膚表現為壓瘡的a. 淤血紅潤期b.炎性浸潤期c淺度潰瘍期d.深度潰瘍期e.壞死潰瘍期34.該患者目前最重要的護理措施是a. 定時進行局部皮膚按摩 b.保持床鋪平整干燥 c.加強營養(yǎng)物質攝入d. 避免局部皮膚受壓(35 - 37共用）王老太,70歲.臥床3周。近日骶尾部皮膚有破潰,護士仔細理察后認為是壓瘡的淺度潰瘍期。35.支持此判斷的是a.

11、患者主訴骶尾部有疼痛和麻木b.骶尾部皮膚發(fā)紅、腫脹c.骶尾部皮膚呈紫紅色.皮下有硬結。 d.皮膚有水泡e.創(chuàng)面濕潤,有黃色滲出液36此患者發(fā)生壓瘡的最主要原因是a. 組織長期受壓b.皮膚受損c.皮膚受排泄物刺激 d.機體營養(yǎng)不良e.年齡大37.對局部皮膚處理不妥的是a. 使用保濕敷料b.避免局部皮膚受壓c.生理鹽水沖洗d.大水泡剪去表皮后,消毒包扎(38-41共用)李老先生，70歲，腦血栓致使偏癱。入院后護士發(fā)現其骶尾部皮膚呈現紫紅色，面積為4cmx2cm，壓之不褪色，且觸之較硬。第二天發(fā)現此處皮膚出現直徑均2cm的水泡38.此患者骶尾部皮膚的改變?yōu)閍. 壓瘡的淤血紅潤期 b.壓瘡的炎性浸潤期

12、 c.壓瘡的淺度潰瘍期d.壓瘡的壞死潰瘍期39.此期的護理重點是a. 去除病因，加強預防b.保護皮膚，預防感染40.對局部皮膚給予的護理措施是a. 涂厚層滑石粉包扎b. 剪去水泡表皮,用無菌紗布包扎c. 用無菌注射器抽出泡內液體后,局部消毒包扎d. 減少皮膚摩擦.待水泡內液體自行吸收e. 用3%過氧化氫沖洗創(chuàng)面41.給予的護理措施不妥的是a. 每2h翻身一次b.保持衣褲及床單平整干燥c.排便后溫水擦凈皮膚d.每天按摩骶尾部e.加強營養(yǎng)物質的攝入二、填空1. 口腔評估的內容包括:（ ）、（ ）和患者對口腔衛(wèi)生保健知識的了解程度。2. 對于佩戴義齒的患者,取下的義齒應浸沒于有標簽的（ ）杯中，勿浸

13、于（ ）或( )中,以免變色、變形和老化。3. 特殊口腔護理適用于髙熱、（ ）、（ ）、（ ）、鼻飼、口腔疾患、術后及生活不能自理的患者。4. 對于口腔內有真菌感染的患者,應選擇（ ）作為口腔護理溶液。5. 為昏迷患者行口腔護理時,禁止為患者（ ）。需用開口器協(xié)助患者開口時, 應將其從（ ）處放入。6. 為患者行床上洗頭時,如遇有頭虱的患者,須經過（ ）處理后再將頭發(fā)洗凈。7. 頭發(fā)的評估包括（ ）、（ ）和（ ）。8常用滅頭虱藥液為30%的含酸百部酊劑,其組成成分為（ ）、（ ）和（ ）。9.皮膚的評估內容包括:顏色、（ ）、（ ）、（ ）、完整性、感覺和淸潔度。10患者沐浴的種類包括（ ）

14、、（ ）和（ ）11.沐浴應在（ ）進行，以免影響消化功能。12患者進行淋浴或盆浴時,護士應調節(jié)室溫在（ ）以上，水溫保持在（ ), 或按患者習慣調節(jié)。13.為患者進行床上擦浴，脫上衣時應先脫（ ）,后脫（ ）；若有肢體外傷或;障礙，應先脫（ ），后脫（ ）。14護士在為患者進行床上擦浴時，應注意觀察患者的病情變化，如出現（ ）、( )和（ ）等征象，應立即停止擦浴，并給予適當處理。15.引起壓瘡發(fā)生的常見原因包括:（ ）、局部潮濕或排泄物剌激、（ ）、（ ）體溫升高、矯形器械使用不當、機體活動和（或）感覺障礙、急性應激因素。16壓瘡不僅由（ ）引起,還可由（ ）和（ ）引起,通常 2-3種力

15、聯(lián)合作用所導致。17護士可通過評分方式對患者發(fā)生壓瘡的危險因素進行定性和定量的綜合分析，常用的壓瘡危險因素評估表包括（ ）和（ ）。18.壓瘡多發(fā)生于（ ）及缺乏（ ）、無肌肉包裹或肌層較薄的（ ）處19為預防壓瘡的發(fā)生,護士在工作中應做到“六勤”，即（ ）、（ ） 、（ ）、( )(_ )( )。20.對于壓瘡高危人群.病情允許情況下,給予（ ）、（ )和（ ）飲食。21.根據壓瘡的損傷程度，可將壓瘡分為（ ）、（ )、（ ）和（ ）22.壓瘡采取以（ ）為主,（ ）為輔的綜合治療措施。23.( )是長期臥床患者最簡單而有效地解除壓力的方法,一般每（ ）翻身一次，24.對于使用石膏、繃帶、夾

16、板或牽引器等固定的患者,應隨時觀察（ ）和（ ）。25.為避免剪切力產生，如無特殊禁忌,半臥位患者床頭抬高（ ）。26.為有效預防壓瘡，應綜合、動態(tài)、客觀、有效地評估壓瘡發(fā)生的（ ）、（ ）和 ( )。27.壓瘡淤血紅潤期的皮膚完整性未被破壞，表現為（ ），（ ）、（ ）、痛或麻木,解除壓力30mim后皮膚顔色不能恢復正常。28.壓瘡炎性浸潤期的護理重點是（ ）和（ ）29.會陰部的評估內容包括：（ ）、（ ）、（ ）和患者對會陰部知識的了解程度30.會陰部各孔道彼此接近，為防止發(fā)生交叉感染,清潔會陰時，應首先清潔（ ）周圍.最后擦凈（）。三、名詞解釋1. 壓瘡2. 剪切力四、簡答題1. 簡述

17、特殊口腔護理的目的。2. 簡述特殊口腔護理的注意事項。3. 簡述壓瘡發(fā)生的原因。4簡述壓瘡發(fā)生的高危人群。5簡述壓瘡的易患部位。6.簡述壓瘡的預防措施。7簡述壓瘡的病理分期及臨床表現。8.簡述壓瘡的治療和護理措施。9.簡述晨間護理的意義和內容。10.簡述晚間護理的意義和內容。五論述題吳老先生因腦出血臥床2個月.二便失禁，不能自行翻身，近日骶尾部皮膚呈紫紅色，壓之不退色。此后，此處皮膚出現大小不等的水泡。問題：(1)該患者骶尾部皮膚出現了什么并發(fā)癥？(2)如何預防此并發(fā)癥發(fā)生？，（3)目前應采取何種護理措施？【參考答案】1-10dedcc badbe 11-20ccadd debdc 21-30

18、 caacb eaedc 31-40cdade adbbc 41.d二、填空題1. 口腔衛(wèi)生及淸潔狀況 患者的自理能力2.冷水 熱水 乙醇3.昏迷 危重 禁食4.1%-4%碳酸氫鈉溶液5.漱口 臼齒6.滅虱7頭發(fā)及頭皮狀況 頭發(fā)護理知識及自理能力 患者的病情及治療情況8.百部30g50%乙醇100ml 純乙酸1ml9.溫度 柔軟性和厚度 彈性10淋浴 盆浴 床上擦浴11進食1h后12.22 41 -4613.近側 遠側 健側 患側14.寒戰(zhàn) 面色蒼白 脈速15力學因素 營養(yǎng)狀況 年齡16垂直壓力 摩擦力 剪切力17.braden危險因素評估表 norton壓瘡風險評估量表18.長期受壓 脂肪組

19、織保護 骨隆突19.勤觀察 勤翻身 勤按縻20.高熱量 高蛋白 高維生素21淤血紅潤期 炎性浸潤期 淺度潰瘍期 深度潰瘍期22.局部治療 全身治療23.經常翻身 2h24.局部皮膚狀況 肢端血運情況25.3026.高危人群 危險因素 易患部位27.紅 腫 熱28.保護皮膚 預防感染29.病情 自理能力 會陰部衛(wèi)生狀況30.尿道口 肛門三、名詞解釋1壓瘡：身體局部部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。2. 剪切力：由兩層組織相鄰表面間的滑行而產生的進行性相對移位所引起，由壓力與和摩擦相加而成,與體位有密切關系。四、簡答題1.

20、答：特殊口腔護理的目的為:保持口腔淸潔、濕潤，預防口腔感染等并發(fā)癥。預防或減輕口腔異味.淸除牙垢，增進食欲，確?；颊呤孢m。評估口腔內的變化（如黏膜、舌苔、牙齦等）提供患者病情動態(tài)變化的信息2. 答：特殊口腔護理的注意事項包括:昏迷患者禁止漱口.以免引起誤吸。長期使用抗生素、激素的患者，應注意觀察口腔內有無真菌感染。使用的棉球不可過濕.以不能擠出液體為宜.防止因水分過多造成誤吸。注意夾緊棉球勿將其遺留在口腔內。傳染病患者的用物需按消毒隔離原則進行處理。擦洗動作應輕柔.特別是對凝血功能障礙的患者.防止碰傷黏膜及牙齦3. 壓瘡發(fā)生的原因包括：(1)力學因素:垂直壓力:對局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起

21、壓瘡的最重要原因。壓瘡的形成與壓力的強度和持續(xù)時間有密切關系，且與組織耐受性有關。垂直壓力常見于長時間采用某種體位,如臥位、坐位者。摩擦力:摩擦力作用于皮膚時，易損害皮膚的保護性角質層而使皮膚屏障作用受損，摩擦力主要來源于皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦,以及搬運患者時的拖拉動作。剪切力:剪切力是由兩層組織相鄰表面間的滑行兩產生的進行性相對移位所引起，由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關系。(2)局部潮濕或排泄物刺激：皮膚經常受到汗液、尿液和各種滲出引流液等物質的刺激.抵抗力下降。(3)營養(yǎng)狀況：全身營養(yǎng)障礙，肌肉萎縮,受壓處因缺乏肌肉和脂肪組織保護。(4)年齡:老化導致皮膚易損性增加。

22、(5)體溫升高：體溫升高導致機體新陳代謝率增高,組織細胞對氧的霱求量增加。(6)矯形器械使用不當:使用石膏繃帶、夾板時,襯墊不當或緊不適宜,致使局部血液循環(huán)障礙(7)機體活動和（或)感覺障礙：自主活動能力減退或喪失使局部組織長期受壓;感覺受損造成機體對傷害性刺激反應障礙，保護性反射遲鈍。(8)急性應激因素:急性應激使機體對壓力的敏感性增加,且急性應激引起體內代謝紊亂，應激激素大量釋放,機體組織失去承壓能力。4. 答：壓瘡發(fā)生的高危人群包括:神經系統(tǒng)疾病患者;老年患者;肥胖患者;身體衰弱、營養(yǎng)不良患者;水腫患者;疼痛患者;使用矯形器械患者;大、小便失禁患者：發(fā)熱患者使用鎮(zhèn)靜劑患者。5. 答：壓瘡

23、多發(fā)生于長期受壓及缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。臥位不同，受壓點不同，好發(fā)部位不同。仰臥位:好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部側臥位:好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髖部、膝關節(jié)內外側、內外踝處。俯臥位:好發(fā)于面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足尖處.坐位：好發(fā)于坐骨結節(jié)處。6. 答：壓瘡的預防措施包括：(1)評估:積極評估壓瘡的危險因素。(2)避免局部組織長期受壓:經常變換臥位，間歇性解除局部組織承受的壓力。保護骨隆突處和支持身體空隙處。正確使用石膏、繃帶及夾板固定。應用減壓敷料應用減壓床墊。(3)避免或減少摩擦力和剪切力的作用。

24、(4)保護患者皮膚,避免局部不良刺瀲。（5）促進皮膚血液循環(huán)。（6）改善機體營養(yǎng)狀況。(7)鼓勵患者活動。(8)實施鍵康教育。7. 答:根據壓瘡損傷程度的不同,可將壓瘡分為：i期:淤血紅潤期。皮膚出現紅、腫、熱、痛或麻木,解除壓力30min后,皮膚顏色不能恢復正常。此期皮膚完整性未被破壞,為可逆性改變。ii期：炎性浸潤期皮膚的表皮層、真皮層或二者發(fā)生損傷或壞死。受壓部位呈紫紅色，皮下產生硬結,常有水泡形成。水泡極易破潰,破潰后顯露潮濕、紅潤的創(chuàng)面，患者有疼痛感。iii期：淺度潰瘍期：全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織.表皮水泡逐漸擴大、破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋,致

25、使淺層組織壞死，形成潰瘍。疼痛感加重。iv期：壞死潰瘍期。壞死組織侵人真皮下層和肌肉層,感染向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發(fā)黑,膿性分泌物增多，有臭味。嚴重者細菌人血可引起膿毒敗血癥，造成全身感染.危及生命。8答：壓瘡采取以局部治療為主、全身治療為為輔的綜合治療措施。(1)全身治療:積極治療原發(fā)病,補充營養(yǎng)和進行全身抗感染治療等。同時加強心理護理。(2)局部治療與護理:根據壓瘡分期的不同和傷口情況采取針對性的治療和護理措施。i期（淤血紅潤期）：護理重點是去除致病原因,防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展。ii期（炎性浸潤期）：護理重點是保護皮膚,預防感染。除繼續(xù)加強上述措施以避免損傷繼續(xù)發(fā)展外，注意對出現水泡的皮膚進行護理。iii期(淺度潰瘍期）：護理重點為淸潔傷口.淸除壞死組織,處理傷口滲出液，促進肉芽組織生長,并預防和控制感染。淸潔傷口時需根據傷口類型選擇傷口淸洗液;淸創(chuàng)時需根據患者的病情和耐受性、局部傷口壞死組織情況和血液循環(huán)情況選擇淸創(chuàng)方式;處理傷口滲液時需根據滲出液特點,選擇適當的濕性敷料;可于局部創(chuàng)面