1、非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一、臨床多因素分析法來評(píng)估（一） 年齡因素：新生兒麻醉危險(xiǎn)性比成人高七倍，兒童比成人高三倍70歲以上比年輕人高10倍。80歲均屬高危麻醉。（二）1996年ACC/AHA提出非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)因素為：高度危險(xiǎn)因素：1）不穩(wěn)定冠脈綜合征：近期心梗（圍術(shù)期再梗率2030）；不穩(wěn)定心絞痛 （圍術(shù)期心梗率28）；若發(fā)生再次心梗死亡率可高達(dá)30。2）失代償?shù)某溲孕乃セ蛐墓κТ鷥?，EF50%).3）肺功能中度低下。4）腦血管意外史。5）尚未控制好的高血壓。對(duì)中、低危因素老人，非急癥手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行積極的內(nèi)科治療可大大減少圍術(shù)期并發(fā)癥，二、代謝當(dāng)量（Metabolic Equivalent，M

2、ET）評(píng)估（體能狀態(tài)）通過病人活動(dòng)情況，對(duì)低氧的耐受能力，來衡量病人的心功能。14MET:僅能自己穿衣吃飯入廁，平地慢走（34 Km/h）或稍活動(dòng)，甚至休息時(shí)即發(fā)生心絞痛屬于高危病人。47MET:能上三層樓，平地走6Km/h可耐受中等手術(shù) 。7MET：能短距離跑步，短時(shí)間玩網(wǎng)球或打籃球可勝任大手術(shù)。三、呼吸功能與麻醉危險(xiǎn)性評(píng)估1）可耐受胸腹大手術(shù)的呼吸參數(shù)：(是預(yù)計(jì)值50的三大，一小）：一大：.最大通氣量(MVV)預(yù)計(jì)值的50二大：一秒率時(shí)間肺活量（FEV1) 預(yù)計(jì)值的50三大：肺活量 (VC)預(yù)計(jì)值的50一?。簹垰饬? 肺總量（殘氣率）70mmHg ， PaCO250mmHg .2)不宜行擇

3、期手術(shù)的參數(shù)：（需先內(nèi)科治療，改善呼吸功能）最大通氣量/ 預(yù)測(cè)值 50肺活量(VC 60%。FEV1.o% 50%PaO 260mmHg。此類病人最好選局麻，需全麻者術(shù)后做好治療的準(zhǔn)備。四、紐約心臟病協(xié)會(huì)四級(jí)分類法與手術(shù)耐受性評(píng)估心功能臨床表現(xiàn)心功能與耐受力級(jí)體力活動(dòng)完全不受限。無癥狀，日常活動(dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難心功能正常級(jí)日常體力活動(dòng)輕度受限?？沙霈F(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息時(shí)無癥狀心功能較差。處理恰當(dāng)，麻醉耐受力仍好級(jí)體力活動(dòng)顯著受限。輕度活動(dòng)即出現(xiàn)臨床癥狀，必須靜坐或臥床休息心功能不全。麻醉前準(zhǔn)備充分，麻醉中避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加級(jí)靜坐或臥床時(shí)即可出現(xiàn)心功能不全的癥狀或心絞

4、痛綜合征，任何輕微活動(dòng)都可使癥狀加重心功能衰竭。麻醉耐受力極差，擇期手術(shù)必須推遲五、Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分項(xiàng)目?jī)?nèi)容記 分病史心肌梗死70歲105體檢第三心音奔馬律、頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄113心電圖非竇性節(jié)律，術(shù)前有房性早搏持續(xù)室性早搏5次/min77一般內(nèi)科情況差PaO250mmHg, K+18mmol/L, Cr260mmol/L, SGOT升高，慢性肝病及非心臟原因臥床3胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)3急診手術(shù)4總計(jì)53手術(shù)時(shí)間和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人更危險(xiǎn)。Goldman計(jì)分共分5級(jí)，1級(jí)：05分，死亡率為0.2%2級(jí)：612分，死亡率為2%，3級(jí)：1325分，死亡率為2%，4級(jí)

5、：26分，死亡率為56%,3級(jí)和4級(jí)的手術(shù)危險(xiǎn)性較大，5級(jí)：大于26分，5級(jí)病人只宜施行急救手術(shù)。心功能分級(jí)與Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)心功能分級(jí)Goldman評(píng)分05612132526六、圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)高危（圍術(shù)期心臟事件發(fā)生率10%15%，其中心源性死亡5%）不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛失代償性心力衰竭嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有心臟病癥狀的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常嚴(yán)重的瓣膜病中危（圍術(shù)期心臟事件發(fā)生率3%10%，其中心源性死亡5%）輕中度心絞痛（加拿大分級(jí)12）心肌梗死病史或Q波異常代償性心力

6、衰竭或有心衰病史糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）慢性腎功能不全低危（圍術(shù)期心臟事件發(fā)生率3%，其中心源性死亡5%中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)頭頸部手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)腹腔或胸腔手術(shù)矯形外科手術(shù)，大關(guān)節(jié)置換術(shù)前列腺手術(shù) 5%低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)內(nèi)窺鏡手術(shù)表淺手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù)前列腺活檢電休克治療5%）（1）、不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征（Unstable coronary syndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛。（2）、明顯心律失常(Significant arrhythmias)：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）、嚴(yán)重瓣膜疾?。⊿eve

7、re valvular disease）（4）、失代償心力衰竭（Decompensated CHF）中危（心源性死亡5%）（1）、輕度心絞痛（Mild angina pectoris）（加拿大CCS分級(jí)12級(jí)）。（2）、心肌梗死病史（Prior MI）或Q波異常。（3）、代償性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰病史。（4）、糖尿病Diabetes mellitus（胰島素依賴型）。（5）、腎功能不全(Renal functional insufficiency)。低危（心源性死亡 70歲)。（2）、ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常。（3）、非竇性心律（Non-si

8、nus rhythm）（房顫）。（4）、心臟功能差（low functional capacity）。（5）、腦血管意外史（H/o CVA）。（6）、不能控制的高血壓（Uncontrolled HTN）。十、增加圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的臨床危險(xiǎn)因素分級(jí)高危中危低危不穩(wěn)定性冠脈綜合征穩(wěn)定性心絞痛高齡、高血壓和卒中史急性（1周）或近期（200m ol/L)十一、不同類型心臟病人非心臟手術(shù)前心臟危險(xiǎn)性評(píng)估指南外科手術(shù)的危險(xiǎn)程度臨床特征分級(jí)情況高危中危心臟功能好 心臟功能差低危心臟功能好 心臟功能差高危(心臟事件發(fā)生率5%).急診大手術(shù),尤其老年人.主動(dòng)脈、大血管及外周血管手術(shù).伴有大量失血和液體丟失的手術(shù)

9、取消或延緩手術(shù)進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查不需檢查可手術(shù)中危(心臟事件發(fā)生率5%).胸腹腔內(nèi)手術(shù).頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù).頭頸手術(shù).骨科手術(shù).前列腺手術(shù)取消或延緩手術(shù)進(jìn)一步檢查不需檢查可手術(shù)不需檢查可手術(shù)不需檢查可手術(shù)低危(心臟事件發(fā)生率10），良好（710），中等（47），差（=4，且無癥狀，可按計(jì)劃手術(shù)（IB）。第五步如果患者功能狀態(tài)差，有癥狀或不清楚?？筛鶕?jù)是否存在臨床危險(xiǎn)因素決定需否進(jìn)一步評(píng)估。無臨床危險(xiǎn)因素，可按計(jì)劃手術(shù)（IB）。如果有12個(gè)臨床危險(xiǎn)因素或有3個(gè)以上危險(xiǎn)因素需進(jìn)行中等度危險(xiǎn)手術(shù)（圍手術(shù)期死亡率15%）。用-受體阻滯劑控制心率后按計(jì)劃手術(shù)是合理的（ IIaB） 。或考慮非侵

10、入性檢查（IIbB）。十四、非大血管手術(shù)的修正的心臟危險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）以下每個(gè)危險(xiǎn)因素為1分：高危手術(shù)（腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)和腹股溝上的血管手術(shù)）缺血性心臟病（心肌梗塞病史或目前存在心絞痛、需使用硝酸酯類藥物、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活動(dòng)性胸痛）慢性心力衰竭病史腦血管病史需胰島素治療的糖尿病術(shù)前肌酐2.0mg/dl根據(jù)危險(xiǎn)評(píng)分確定心臟并發(fā)癥發(fā)生率：級(jí)別RCRI指數(shù)評(píng)分心臟并發(fā)癥發(fā)生率級(jí)0分0.4%級(jí)1分0.9%級(jí)2分6.6%IV級(jí)3分或3分以上11.0%注意：該評(píng)分不適用于進(jìn)行大血管手術(shù)的病人如果病人的心臟并發(fā)癥發(fā)生率是級(jí)或級(jí)，強(qiáng)烈建議術(shù)前無創(chuàng)試驗(yàn)（如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，核素心肌灌注顯像，冠狀動(dòng)脈CT造影等）評(píng)價(jià)心臟風(fēng)險(xiǎn)十五、大血管手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)如果病人有下列高危臨床預(yù)測(cè)因素，則應(yīng)推遲手術(shù)，充分治療心臟病并控制危險(xiǎn)因素。高危臨床預(yù)測(cè)因素包括：不穩(wěn)定的冠脈綜合征（近期心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛）失代償性心力衰竭癥狀性或未控制的心律失常（例如癥狀性室性心律失常、未控制心室率的SVT、高度AVB）嚴(yán)重的瓣膜病可參考AHA/ACC指南，該指