2018/4/14,1,異 常 分 娩(Dystocia),劉建,2018/4/14,2,異常分娩（難產(chǎn)）原因： （一）產(chǎn)力異常； （二）產(chǎn)道異常； （三）胎兒異常； （四）精神心理因素。,2018/4/14,3,難產(chǎn)的概念 （一）狹義的難產(chǎn)： （二）廣義的難產(chǎn)： （三）頭位難產(chǎn),2018/4/14,4,第一節(jié) 產(chǎn)力異常一 子宮收縮力異常原因、診斷及處理（一） 原因： 1.精神因素 2.子宮因素； 3.頭盆不稱或胎位異常； 4.藥物因素； 5.內(nèi)分泌因素,2018/4/14,5,（二） 臨床表現(xiàn)、診斷、處理 1.協(xié)調(diào)性子收縮乏力（低張性） 節(jié)律性、對稱性、極性均正常，但宮縮強度低； 檢查宮縮持續(xù)時間短，間歇時間長，宮縮時子宮不硬，壓之有凹陷； 宮腔壓力低，很難逼迫胎兒下降及娩出，表現(xiàn)為產(chǎn)程延長或停滯(如超過24小時，稱“滯產(chǎn)”)。,2018/4/14,6,處理 （1）一般處理：精神鼓勵、消除焦慮、適當(dāng)休息（哌替啶、地西泮）、靜脈輸液、糾酸補鉀、排空膀胱、Doula （2）加強子宮收縮 A. 溫肥皂水灌腸； B. 人工破膜 ；,2018/4/14,7,目的：了解有無臍帶、宮縮間期破膜、了解羊水性狀，宮頸Bishop評分估計引產(chǎn)效果 3分引產(chǎn)難以成功； 46分成功率50%； 79分成功率80%； 9分成功率100%。,2018/4/14,8,C. 應(yīng)用縮宮素（Oxytocin） 用法：2.5U+GS500ml，8d/min 。 要求:調(diào)節(jié)宮縮為4060sec/23min。宮內(nèi)壓為5060mmHg。 注意事項 A.僅用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力，無明顯頭盆不稱，無胎兒宮內(nèi)窘迫；B.專人守侯，觀察宮縮、胎心、BP，如BP、胎心異常、或?qū)m縮過強，應(yīng)減慢或停用；C.縮宮素有抗利尿作用，警惕水中毒。,2018/4/14,9,D . 前列腺素（米索前列醇、卡孕栓） A.用藥方法：口服、靜脈滴注、陰道后穹隆或直腸給藥； B.副反應(yīng)：宮縮過強、惡心、嘔吐、頭痛、心率加快、視力模糊。 E 針灸：合谷、三陰交。,2018/4/14,10,( 3) 軟化宮頸、促進(jìn)宮頸擴張 地西泮10mg靜脈緩?fù)?，適用于宮頸擴張緩慢、宮頸水腫，同時加用縮宮素效果更好。 (4) 陰道助產(chǎn) ：會陰切開，胎頭吸引器或產(chǎn)鉗。 條件:A. 宮口開全； B. 胎頭雙頂徑通過坐骨棘平面; C. 已破膜。,2018/4/14,11,( 5) 剖宮產(chǎn)：產(chǎn)程仍不進(jìn)展，或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時。 (6) 預(yù)防產(chǎn)后出血。,2018/4/14,12,2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（高張性） 極性紊亂，無節(jié)律，不能產(chǎn)生有效宮縮（無效宮縮）； 宮縮間歇不能完全放松，產(chǎn)婦下腹持續(xù)性疼痛，拒按，煩躁不安 宮口難以擴張，先露下降停滯，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫 檢查：下腹劇痛，胎位不清、胎心不規(guī)則，產(chǎn)程停滯或延長, 多伴有腸脹氣及尿潴留。,2018/4/14,13,不協(xié)調(diào)性子收縮乏力的處理 目的：調(diào)節(jié)宮縮，恢復(fù)節(jié)律性、極性及一致性。 1. 鎮(zhèn)靜劑，肌注哌替啶100mg，解除精神緊張后，宮縮多能逐漸恢復(fù)協(xié)調(diào)。 2.禁用縮宮素，如宮縮恢復(fù)協(xié)調(diào)后才能用。 3.如仍不恢復(fù)，或胎兒窘迫發(fā)生，應(yīng)剖宮結(jié)束分娩。 4.宮縮轉(zhuǎn)為協(xié)調(diào)，但強度弱，可采取協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理辦法以加強宮縮。,2018/4/14,14,(三) 子宮收縮過強的表現(xiàn)及處理 原因：精神緊張、亂用縮宮素、粗暴陰道操作； 1. 協(xié)調(diào)性子宮收縮過強特點：對稱性、極性、節(jié)律性正常，但收縮過頻、收縮力過強，產(chǎn)程明顯縮短；總產(chǎn)程3h，稱“急產(chǎn)”,2018/4/14,15,2. 子宮收縮過強的危害： A. 胎兒窘迫、擠壓致顱內(nèi)出血、骨折、墜地傷； B.母親產(chǎn)道撕裂、產(chǎn)后出血。,2018/4/14,16,3. 子宮收縮過強的預(yù)防： A.有急產(chǎn)史者，提前入院，臨產(chǎn)后禁灌腸、禁用縮宮素； B.胎兒娩出時勿屏氣，以免會陰撕裂； C.作好搶救新生兒準(zhǔn)備，墜地或來不及消毒者應(yīng)注射VitK1及破傷風(fēng)抗毒素； D.檢查產(chǎn)婦有無軟產(chǎn)道損傷,2018/4/14,17,4. 處理： (1) 停用縮宮素，停止陰道檢查； (2) 應(yīng)用解痙、鎮(zhèn)靜劑（硫酸鎂、阿托品、哌替啶、嗎啡等）； (3) 經(jīng)以上處理無效、或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)； (4) 胎兒已死可酌情毀胎或乙醚麻醉下經(jīng)陰道分娩。,2018/4/14,18,第二節(jié)產(chǎn)道異常 骨盆是產(chǎn)道的主要構(gòu)成部分，其大小和形狀與分娩的難易有直接關(guān)系。,2018/4/14,19,一骨產(chǎn)道異常 概念： 骨盆形態(tài)異常，或徑線過短，骨盆腔小于胎兒先露部可通過的經(jīng)線，阻礙胎先露下降、影響產(chǎn)程進(jìn)展，稱為骨盆狹窄或狹窄骨盆。,2018/4/14,20,（一）臨床分類 1入口平面狹窄（扁平型骨盆狹窄） 特點：A. 入口前后徑縮短，橫徑正常。 B. 骶恥外徑18cm； C. 入口前后徑10cm； D. 對角徑11.5cm。,2018/4/14,21,2018/4/14,22,對角徑測量法,2018/4/14,23,2中骨盆及出口平面狹窄 （1）漏斗型骨盆（男性骨盆狹窄） A. 骨盆入口各徑線尚正常，僅中骨盆和出口徑線狹?。?B. 坐骨棘間徑10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5cm； C. 坐骨結(jié)節(jié)間徑+后矢狀徑15cm； D. 恥骨弓角度 90O ，骨盆向內(nèi)側(cè)傾斜，呈漏斗狀。,2018/4/14,24,（2）橫徑狹窄骨盆（類人猿型骨盆） 各平面橫徑縮短，前后徑稍寬。 3三個平面皆狹窄骨盆（均小骨盆）每個平面徑線均小于正常值 2 cm以上。 4畸形骨盆 （ 失去正常形態(tài)） 骨軟化癥骨盆（小兒麻痹后遺癥、先天性畸形、骨盆外傷以及脊柱與骨關(guān)節(jié)結(jié)核?。?2018/4/14,25,（二）診斷 1病史佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核病、過去分娩情況。 2一般檢查： 一般發(fā)育情況。身材矮小、胎位異常、初產(chǎn)婦臨產(chǎn)前胎頭未入盆及（或）有懸垂腹者，都表明骨盆可能狹窄。跛行者，骨盆可能傾斜。,2018/4/14,26,3骨盆測量 骶恥外徑17cm，應(yīng)懷疑為扁平骨盆；各徑小于正常值1.5cm 以上者為均小骨盆；坐骨結(jié)節(jié)間徑在7cm 以下者，多同時存在中段狹窄，應(yīng)進(jìn)一步骨盆內(nèi)測量： 4X線骨盆測量,2018/4/14,27,5頭盆關(guān)系檢查（跨恥征） 跨恥征（一）：無頭盆不稱； 跨 恥 征 可 疑：輕度頭盆不稱； 跨 恥 征 陽 性：明顯頭盆不稱 。 6超聲檢查 胎頭雙頂徑、股骨長度； 陰道超聲（骨盆內(nèi)徑測量）。,2018/4/14,28,頭盆關(guān)系檢查,2018/4/14,29,三處理原則 1選擇性剖宮產(chǎn) （1）重度狹窄骨盆。 （2） 畸形骨盆 2試產(chǎn)骨盆狹窄未達(dá)到選擇剖宮產(chǎn)程度時，可嚴(yán)密觀察下試產(chǎn)，出現(xiàn)先兆子宮破裂或胎心異常，應(yīng)剖宮產(chǎn)。,2018/4/14,30,二軟產(chǎn)道異常及處理原則： 1.先天發(fā)育異常：陰道橫隔、縱隔； 2.陳舊性損傷：宮頸、陰道瘢痕形成； 3.腫瘤梗阻：卵巢腫瘤、子宮下段或?qū)m頸肌瘤。,2018/4/14,31,診斷：產(chǎn)前；產(chǎn)時。 處理： 1.手術(shù)切除陰道縱膈及橫膈； 2. 剖宮產(chǎn)。,2018/4/14,32,卵巢囊腫阻塞產(chǎn)道,2018/4/14,33,第三節(jié)胎位異常 是造成難產(chǎn)的常見原因，其中以頭先露時胎頭位置異常多見,2018/4/14,34,一 胎位異常的類型（一） 胎產(chǎn)式異常（軸位異常） 肩先露（transverse lie) 1概念； 橫產(chǎn)式胎兒縱軸與母體縱軸垂直; 肩先露胎體橫臥于骨盆入口，先露 部為胎肩. 胎兒肩胛骨為指示點，可分為：肩左前、肩左后、肩右前、肩右后,2018/4/14,35,2臨床表現(xiàn)及診斷 （1） 胎膜早破，導(dǎo)致臍帶或上肢脫垂 （2）胎體折疊，上肢脫出陰道，形成忽略性（嵌頓性）肩先露; （3）病理性縮復(fù)環(huán)、子宮先兆破裂、子宮破裂; （4）腹部檢查見胎頭、臀在腹兩側(cè)，恥骨聯(lián)合上方空虛。,2018/4/14,36,（5）陰道檢查 捫上肢、胎肩。腋窩方向為胎頭。 握手法判斷方位： 肩右前-左手脫出； 肩左前-右手脫出； 肩右后-右手脫出； 肩左后-左手脫出。 3. 處理：剖宮產(chǎn)、斷頭或毀胎,2018/4/14,37,2018/4/14,38,2018/4/14,39,（二） 胎先露異常 臀先露（breech presentation) 后出頭困難； 臍帶脫垂致胎嬰兒窒息死亡； 新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率亦明顯增加。 胎兒骶骨為指示點，分為：LSA、LST、LSP；RSA、RST、RSP。,2018/4/14,40,1臀先露形成原因： （1）羊水過多、腹壁松弛（經(jīng)產(chǎn)婦），胎兒活動空間大； （2）活動空間小，羊水過少，子宮畸形，胎兒不易轉(zhuǎn)動； （3）盆腔腫瘤、前置胎盤等，影響先露銜接而成臀先露。,2018/4/14,41,2臀先露分類： （1）單臀先露（腿直臀先露）； （2）完全臀先露（混合臀先露）； （3）不完全臀先露。,2018/4/14,42,3診斷 （1）四步捫診為縱產(chǎn)式，宮底可觸及圓而硬的胎頭，恥聯(lián)上則捫及較軟而不規(guī)則的胎臀，胎心音在臍上方聞及； （2）肛門或陰道檢查可觸及胎臀或下肢； （3）超聲檢查。,2018/4/14,43,4臀先露分娩機制 （骶右前） （1）胎臀娩出 胎兒骶骨位于母體的右前方；股骨粗隆間徑沿骨盆右斜徑入盆； 下降達(dá)盆底后，前髖向母體右側(cè)45O.內(nèi)旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)向恥骨聯(lián)合下方；后髖先娩出，前髖從恥骨弓下娩出，然后兩下肢娩出。,2018/4/14,44,(2）上肢與肩娩出 臀娩出后，胎背將向母體左前方旋轉(zhuǎn)，使較寬的雙肩徑沿骨盆入口的右斜徑進(jìn)入骨盆。在胎肩下降娩出過程中，胎背又向著母體右方轉(zhuǎn)回，使雙肩徑與骨盆出口的前后徑一致。后上肢及后肩先娩出，繼之以前上肢及前肩娩出。,2018/4/14,45,（3）胎頭娩出 肩娩出后，胎頭先是以其前后徑沿骨盆入口的左斜徑入盆，爾后胎頭向左前旋轉(zhuǎn)45O至恥骨聯(lián)合下方，以此為支點繼續(xù)俯屈，隨后頦、面、額相繼自會陰前緣娩出，枕部從恥骨聯(lián)合下方娩出。,2018/4/14,46,后出頭娩出助產(chǎn)法,2018/4/14,47,（三） 胎頭位置異常及分娩機制異常 1. 胎頭銜接異常 （1）枕后位：男性骨盆、類人猿骨盆，入口前半部狹窄，后半部較寬。 檢查；腹部前方捫及胎兒肢體；陰道檢查或B超檢查可確診。前囪在其前端，后囪在后。胎頭難以附屈。 分娩經(jīng)過及結(jié)果：產(chǎn)程延長，胎頭銜接較晚，較早 出現(xiàn)屏氣及排便感。,2018/4/14,48,（2）胎頭高直位 胎頭以不屈不仰姿勢銜接骨盆入口。此時胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致。 A.高直前位：枕骨在前， 胎兒不大，骨盆正常，宮縮好，可以分娩； B.高直后位：枕骨在后。無法銜接，需剖宮產(chǎn)。,2018/4/14,49,2胎頭屈伸異常 正常胎頭以枕額徑（11.3）銜接，進(jìn)入骨盆后為枕下前囟徑。 異常情況：前頂先露額先露面先露，為逐漸仰伸過程，胎頭徑線逐漸加大。 前不均傾位：枕橫位的胎頭以前頂先入盆,2018/4/14,50,3. 胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻 （1）持續(xù)性枕橫位： （2）持續(xù)性枕后位：,2018/4/14,51,二 胎位異常的處理原則： 1. 糾正胎位 ：臀位、枕后位； 2. 剖宮產(chǎn)： （1）橫產(chǎn)式； （2）臀位：胎重3500g、骨盆狹窄、足先露； （3）嚴(yán)重胎位異常：胎頭高直后位、前不均傾位、額先露。,2018/4/14,52,3. 陰道助產(chǎn)：臀位助產(chǎn)、產(chǎn)鉗及胎頭吸引器助產(chǎn)； 4. 斷頭術(shù)：忽略性橫位，胎兒死亡，宮口開大； 5. 內(nèi)旋轉(zhuǎn)術(shù)； 6. 預(yù)防產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血及感染。,2018/4/14,53,第四節(jié) 胎兒發(fā)育異常 1. 巨大胎兒：體重4000g。 可引起頭盆不稱，娩出困難，腦部受傷，產(chǎn)道損傷機會也較大，易并發(fā)產(chǎn)后出血及感染。 2. 胎兒畸形：腦積水、聯(lián)體胎兒、胎兒巨腹癥等,2018/4/14,54,胎兒腦積水,2018/4/14,55,診斷：超聲或X線檢查。 處理： 1. 巨大胎兒：無顯著頭盆不稱者可試產(chǎn)，時間不宜太久。頭盆不稱較顯