風(fēng)濕病的診斷與治療,風(fēng)濕病的概念,1、風(fēng)濕病是機(jī)體結(jié)締組織炎性病變 及免疫功能異常為主的一系列疾 病的總稱2、許多風(fēng)濕病與自身免疫病，功能 障礙有關(guān)3、舊稱膠原病或結(jié)締組織病,骨科,呼吸,血液,腎內(nèi),心內(nèi),風(fēng)濕病,免疫學(xué),神內(nèi),內(nèi)分泌,風(fēng)濕病與其它學(xué)科的關(guān)系,風(fēng)濕病與其它學(xué)科的關(guān)系,風(fēng)濕免疫,骨關(guān)節(jié),國內(nèi)風(fēng)濕病流行病學(xué)特點(diǎn),病人多，分布廣 RA 0.37 AS 0.4 OA 3(65歲以上者超過80%),其中生活不能自理需要 外科治療者約300萬,我國關(guān)節(jié)病人的特點(diǎn),畸形嚴(yán)重多關(guān)節(jié)破壞長期臥床,生活不能自理年輕病人多經(jīng)濟(jì)承受能力差觀念陳舊(好死不如歹活著),風(fēng)濕病的分類(1)（ACR, 1993）,分 類 疾 病,. 彌漫性風(fēng)濕病 SLE、RA、PSS、SS、PM、 DM、 MCTD、JRA、系統(tǒng) 性血管炎、彌漫性筋膜炎等 . 伴脊柱炎的關(guān)節(jié)炎 AS、RS、PSA等. 骨關(guān)節(jié)炎 原發(fā)性、繼發(fā)性. 感染相關(guān)的風(fēng)濕病 病毒性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎V. 代謝及內(nèi)分泌 痛風(fēng)、假痛風(fēng)、淀粉樣變、 相關(guān)風(fēng)濕病 Whipples 病,. 腫瘤性 滑膜肉瘤、滑膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤 . 神經(jīng)血管性 雷諾病、紅斑肢痛癥、交感神經(jīng)營養(yǎng)不良. 骨及軟骨性疾病 骨質(zhì)疏松、骨軟化、致密性骨炎、缺血性骨壞死. 關(guān)節(jié)外疾病 滑囊炎、筋膜炎、附著點(diǎn)炎、肌腱炎、纖維織炎. 其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn) 復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病、絨毛結(jié)節(jié)性 的疾病 滑膜炎、慢性活動(dòng)性肝炎,風(fēng)濕病的分類(2)（ACR, 1983）,分 類 疾 病,風(fēng)濕病的病因,感染：病毒、細(xì)菌、衣原體等環(huán)境：潮濕、寒冷、紫外線等內(nèi)分泌：雌孕激素失調(diào)免疫紊亂：T、B細(xì)胞遺傳：HLA-DRb1、 HLA-DRb2、DR3、 TCR-Vb3、14、17,風(fēng)濕病易感基因 (1),疾病,HLA基因,頻率 (%),患者 對(duì)照,相對(duì)危險(xiǎn)度,強(qiáng)直性脊柱炎賴特綜合征腸病性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡白塞病,B27B27B27DR4/DR1DR2DR3B51,907050704550,888302025,90401063.53,風(fēng)濕病的共同特點(diǎn),1. 反復(fù)發(fā)作2. 全身癥狀：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛/炎、淋 巴結(jié)腫大等3. 多系統(tǒng)損害：免疫、心、肺、腎、消化、 血液、骨關(guān)節(jié)等4. 血清學(xué)檢查：多種自身抗體，如ANA等,風(fēng)濕病的特征性表現(xiàn),1、皮疹 2、粘膜潰瘍3、皮下結(jié)節(jié) 4、臘腸指5、皮膚硬化 6、多漿膜炎7、關(guān)節(jié)炎/痛 8、晨僵,風(fēng)濕病的實(shí)驗(yàn)室檢查,1、自身抗體：ANA、dsDNA、Sm、RNP、 SSA、SSB、Jo-1、PM-1、RF、 角蛋 白抗體、抗核周因子、抗SA抗體、抗 m-DNA抗體2、細(xì)胞表面分子：HLA-b1(DR4/DR1)、 HLA-B273、急性時(shí)項(xiàng)反應(yīng)物：ESR、CRP、AAG,風(fēng)濕病的診斷依據(jù),1、臨床特征 （1）發(fā)熱 （2）皮疹 （3）關(guān)節(jié)痛/炎 （4）漿膜炎2、輔助檢查 （1）自身抗體 （2）遺傳標(biāo)記HLA-DR4 （3）影像學(xué),* 病史為主、檢驗(yàn)為輔、正確運(yùn)用診斷標(biāo)準(zhǔn),風(fēng)濕病治療原則,1、早期治療2、方案?jìng)€(gè)體化3、聯(lián)合治療：a、藥物聯(lián)合(慢作用藥) b、聯(lián)合免疫治療4、病人教育,1980S, 1990S,1. 強(qiáng)調(diào)NSAIDS緩解癥狀2. 早期不用DMARDS3. 過分強(qiáng)調(diào)MTX、SSZ 的副作用4. 激素及免疫抑制劑應(yīng) 用不規(guī)范,1. 早期應(yīng)用DMARDS2. MTX、SSZ、HCQ - “The top three”3. DMARDS 聯(lián)合治療4. 對(duì)激素、免疫抑制劑及 免疫凈化再認(rèn)識(shí)5. 新的生物及免疫制劑出現(xiàn),風(fēng)濕病治療策略的轉(zhuǎn)變, P. Brooks,非甾類抗炎藥,新劑型：,腸衣片：扶他林 緩釋片：意施丁(消炎痛)、英太青（雙氯芬酸） 腸溶微粒膠囊：戴芬（雙氯芬酸）、奇諾力 （舒林酸、樞力達(dá)）、瑞力芬、麥 力通（萘丁美酮） 復(fù)方劑型：奧濕克（雙氯芬酸+米索前列醇） 外用型： 優(yōu)邁霜、扶他林乳膠劑、芬必得乳膠劑,非甾體抗炎藥(NSAIDS) 傳統(tǒng)的NSAIDS 雙氯芬酸、扶他林、凱扶蘭、戴芬、奇諾力、 萘普生、布洛芬、奧濕克 傾向性COX2抑制劑 萘丁美酮（麥力通、瑞力芬）、莫比可、 尼美舒利、依托度酸 選擇性COX2抑制劑 西樂葆（Celecoxib，塞來昔布） 萬絡(luò)（Rofecoxib，羅非昔布） COX189,慢作用抗風(fēng)濕藥應(yīng)用時(shí)機(jī),晚期,發(fā)病,窗口期,致殘或死亡,4-12個(gè)月出現(xiàn)MRI/X線證據(jù),慢作用抗風(fēng)濕藥(DMARDs),特點(diǎn)： 1、起效緩慢，作用持久 2、可阻止滑膜病變進(jìn)展,慢作用藥的選擇,1、單用 柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日 氨甲喋呤（MTX） 7.5mg/周 羥氯喹（HCQ） 0.4/日 青霉胺（Pen） 0.5-0.75/日 金諾芬（瑞得） 6mg/日2、聯(lián)合用藥 SSZ+MTX，HCQ+MTX SSZ+HCQ， SSZ+MTX+HCQ,DMARDS 聯(lián)合治療的應(yīng)用原則,1. 早期: 早期采用 DMARDS聯(lián)合治療; 預(yù)后良好 早期控制病情。2. 聯(lián)合: 適用于多數(shù)重癥患者(如:多關(guān)節(jié)受累、 長期不能緩解、RF+、SE+等)。3. 個(gè)體化治療: 根據(jù)病情及對(duì)藥物的反應(yīng)等。4. 上臺(tái)階方案: 分別依次加藥，避免或減少 不良反應(yīng)。5. 激素輔助: 必要時(shí)。,DMARDS 聯(lián)合治療方案(Littlejohn, Piet，1997-2000),*輕度: HCQ then SSZ or MTX *中度: MTX then SSZ *重度: Pred+MTX+SSZ+HCQ,康復(fù)醫(yī)療,最佳姿勢(shì)和功能位 物理療法 矯形器具 溫?zé)岱椒?關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練 增強(qiáng)肌力訓(xùn)練 其他：步行訓(xùn)練 、水中運(yùn)動(dòng)療法 、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練和自助具 、作業(yè)療法 等,護(hù) 理,心理治療 防范風(fēng)寒 堅(jiān)持不懈的鍛煉，提高抗病能力 生活調(diào)護(hù) 體位護(hù)理 飲食 ：高蛋白、中脂肪、低糖、高維生素、中熱量和低鹽 、少量多餐，少刺激性食物，和味佳可口易消化的食物,關(guān)節(jié)炎病人正確的臥床姿勢(shì),缺乏正確的康復(fù)指導(dǎo),關(guān)節(jié)炎病人錯(cuò)誤的臥床姿勢(shì),頸部運(yùn)動(dòng)：放松頸部，頭向上下運(yùn)動(dòng)；緩慢向左右轉(zhuǎn)動(dòng)；頭向兩側(cè)屈，耳朵盡量貼向肩部肩部運(yùn)動(dòng)：向前后、左右、上下各方向活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，做圓形運(yùn)動(dòng) 手腕運(yùn)動(dòng)：手腕上下、左右活動(dòng)手指運(yùn)動(dòng)：手指分開、并攏，手指屈曲、伸直 下肢運(yùn)動(dòng)：分別活動(dòng)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腳趾關(guān)節(jié)，方法與上類似,功能鍛煉,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,1、全身性自身免疫病2、慢性炎性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣?、伴有全身多系統(tǒng)受累,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn),1、小關(guān)節(jié) 近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對(duì)稱性 早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性 6周，但因病程而異4、晨僵 1小時(shí),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的 關(guān)節(jié)外表現(xiàn),1、全身表現(xiàn) 發(fā)熱、乏力、體重下降2、皮下結(jié)節(jié)3、血管炎 皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累 心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng),鵝頸樣畸形,臨床表現(xiàn),爪形手,臨床表現(xiàn),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特殊類型 (1),類 型,特 征,Felty綜合征 大顆粒淋巴細(xì)胞 綜合征 RA繼發(fā)干燥 綜合征 成人Still病,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴脾腫大及白細(xì)胞減少血中大顆粒淋巴細(xì)胞、伴多關(guān)節(jié)炎、脾腫大、白細(xì)胞減少RA伴干燥綜合征表現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、典型皮疹及白細(xì)胞增高等，尚可有咽痛、淋巴結(jié)、肝脾腫大及肝功能異常,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特殊類型 (2),反復(fù)型風(fēng)濕癥 健壯型關(guān)節(jié)炎緩解型血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征(RS3PE),反復(fù)急性發(fā)作, 發(fā)作期間關(guān)節(jié)正常，RF陽性率30%。對(duì)NSAIDS、羥氯喹、金制劑反應(yīng)良好以增生為主，少有關(guān)節(jié)畸形，常見皮下結(jié)節(jié)，男性體力勞動(dòng)者多發(fā)特征如其名稱。RF多陰性，對(duì)小劑量皮質(zhì)激素、羥氯喹 、NSAIDS反應(yīng)好,類 型,特 征,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的傳統(tǒng)化驗(yàn),類風(fēng)濕因子 50-70 血沉 92 抗鏈“O” 75 C反應(yīng)蛋白 78,項(xiàng) 目 陽性率 (%),RA診斷中的特異性抗體,名 稱,敏感性(%),特異性(%),角蛋白抗體抗核周因子抗體抗CCP抗體RA相關(guān)核抗原抗體隱性類風(fēng)濕因子抗P68抗體RA33/36抗體SA抗體,3348-9260-7060-90507025-4537,87-9570-909887-9070-909299.678-97,RA有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查,少數(shù)RA可增高。多與IgM-RF上升有關(guān)30-40%的RA患者可下降在活動(dòng)RA可有正細(xì)胞，正色素或低色素性貧血血清鐵可正常多正常或稍升高，在少數(shù)RA可下降活動(dòng)期可明顯升高RA者血清的鋅水平增高，而關(guān)節(jié)液內(nèi)鋅下降正常或略升高,冷球蛋白肌酐紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板鋅補(bǔ)體C3, C4,項(xiàng) 目,在RA患者的意義,1987年修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn),1、晨僵至少1小時(shí)（6周）2、3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)腫脹或 積液（6周）3、腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指 間關(guān)節(jié)腫脹（6周）4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹（6周）5、皮下結(jié)節(jié)6、手和腕關(guān)節(jié)的X線改變7、類風(fēng)濕因子陽性（該滴度在正常人 的陽性率5%）,* 具備4條或4條以上，可診斷RA,治療原則 整體觀念，辨證論治,活動(dòng)期：使用一切方法盡快控制病情，保持關(guān)節(jié)功能 穩(wěn)定期：加強(qiáng)整體（提高身體素質(zhì)）和局部（改善局部癥狀）治療，盡可能的改善關(guān)節(jié)功能,藥物治療,非甾體類抗炎藥(NSAIDs) 糖皮質(zhì)激素 慢作用抗風(fēng)濕藥 ：甲氨蝶呤(MTX) 、瑞得(金諾芬) 、柳氮磺胺吡啶 、青霉胺 治療方案 ：NSAIDs(和潑尼松)與抗風(fēng)濕藥合用，療效不佳時(shí)可23種抗風(fēng)濕藥合用,手術(shù)治療,滑膜切除 （化學(xué)、放射、手術(shù)）關(guān)節(jié)成形術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 其他：可以根據(jù)情況行關(guān)節(jié)清理術(shù)、肌腱延長術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù),行左側(cè)Ipsilateral關(guān)節(jié)置換術(shù),雙膝呈嚴(yán)重半脫位畸形,同時(shí)伴有大塊骨缺損,雙膝同時(shí)置換術(shù)，自體植骨,特殊治療,血漿置換術(shù)：重癥RA如有嚴(yán)重血管炎等，或藥物療效欠佳，可輔以血漿置換術(shù),干細(xì)胞移植治療RA效果評(píng)價(jià),Center,No.,T-cell(-),Graft,Remission,LeidenSydneyPerthMelbourneHobartBrusselsChicagoOmaha,124111241,YNNNNYYN,PBSC autoPBSC autoPBSC autoPBSC autoPBSC autoPBSC autoPBSC autoPBSC auto,8 Rsp(721m)1 Rsp 1Y,3 Rsp 3-12MCr 2Y,Cr 15M,10m5m3 Rsp (1Y)3m,Ref,VerburgSnowdenJoskeMcCollLowenthallDurez BurtPavletic,*近期效果肯定，有一定風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格入選條件,多肽/疫苗類制劑,1. HLA-DR4/DR1多肽 對(duì)關(guān)節(jié)腫痛及晨僵效果良好, 患者耐受較好 (1.3, 4, 13mg, 皮下注射, 1次/ 6-8周)。 Clair, J Rheum, 20002. TCR-Vb疫苗 IR501 (Vb3, 14, 17 mix) -可緩解關(guān)節(jié)腫痛及晨僵,無明顯 不良反應(yīng)(肌注, 90-300mg, 1次/4周)。 Moreland, A & R, 19983. 非抗原性多肽 (修飾型HLA-DRb1結(jié)合肽) 動(dòng)物試驗(yàn)階段, 初步結(jié)果較好。,臨床緩解標(biāo)準(zhǔn),晨僵 15分鐘 無疲乏感 無關(guān)節(jié)痛 無關(guān)節(jié)壓痛或活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)或腱鞘無軟組織腫脹 ESR：男 30mm / hr, 女 3個(gè)月 2、腰椎活動(dòng)受限 3、胸?cái)U(kuò)展度受限 4、骶髂關(guān)節(jié)炎（雙側(cè)2-4級(jí)；單側(cè)3-4級(jí)） * 具第4項(xiàng)及1-3中之一項(xiàng)可診斷,雙側(cè)下肢髖膝踝關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直,強(qiáng)直性脊椎炎的治療1.教育：正確的臥、坐、行、站姿勢(shì)，臥平床，深呼吸，維持脊柱的生理弧度 2.藥物：NSAIDs、DMARDs、急劇進(jìn)展者可短期激素沖擊治療，外周關(guān)節(jié)注射治療3.手術(shù)治療：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱矯形術(shù),瑞特綜合征 關(guān)節(jié)炎同時(shí)伴有無菌性尿道炎、結(jié)膜炎，HLA-B27陽性率達(dá)63-96%瑞特綜合征的治療 抗菌素可改善病程和預(yù)后，紅霉素或四環(huán)素0.5 每日4次，連續(xù)10天；糖皮質(zhì)激素滴眼,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）1、 感染史或?qū)嶒?yàn)室感染證據(jù)2、 關(guān)節(jié)炎（非對(duì)稱性、下肢多發(fā)）3、 除外其它關(guān)節(jié)炎（如感染性、晶體性、 風(fēng)濕性） * B27可陰性、 可無眼炎、皮疹等關(guān)節(jié)外表現(xiàn),銀屑關(guān)節(jié)炎（PsA）1、銀屑病皮膚和指甲病變2、血清陰性關(guān)節(jié)炎 類型：A、少關(guān)節(jié)型 B、多關(guān)節(jié)型 C、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型 D、殘毀型 E、脊柱型,銀屑病性關(guān)節(jié)炎 指甲或皮膚的銀屑病損害，關(guān)節(jié)病多在小關(guān)節(jié)，末節(jié)指骨基部增生膨大，呈鉛筆帽樣改變，大關(guān)節(jié)也可受累,銀屑病性關(guān)節(jié)炎,銀屑病性關(guān)節(jié)炎的治療 NSAIDs、金制劑無效時(shí)可用氯喹200mg-400mg/d，持續(xù)服1個(gè)月，口服甲氧補(bǔ)骨脂素和長波紫外線照射對(duì)皮損有效 嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛可手術(shù)治療,畸形性骨炎（Paget骨病）,是一種原因不明的局部骨組織過量重吸收與再生修復(fù)造成的病變骨骼增厚、脆弱好發(fā)于40歲以上男性,臨床表現(xiàn)為疼痛、畸形、病理骨折、神經(jīng)卡壓、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常好發(fā)部位：骶骨、腰椎、股骨、顱骨、胸部血清堿性磷酸酶升高、尿羥脯氨酸排泄量增加X線表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松，繼以新骨形成（海綿狀或無定型），顱骨只累及外板，長骨則彎曲變粗、變脆,治療1、鮭魚降鈣素：抑制骨吸收2、羥乙二磷酸二鈉：抑制骨礦化， 減慢骨轉(zhuǎn)換3、光輝酶素：細(xì)胞毒4、外科治療 矯正畸形、解除組織壓迫,免疫調(diào)節(jié)功能紊亂的慢性炎性疾病，女性：男性9:1，在生育年齡可達(dá)30:1 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、面部胡蝶斑、光敏性皮炎，慢性盤形紅斑,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,診斷,1、頰部皮疹2、盤狀皮損3、光