凝血實(shí)驗(yàn)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用,第一部分、血栓止血基礎(chǔ),血管因素：血管壁受損,血小板因素：形成血小板血栓,凝血系統(tǒng)：纖維蛋白形成,纖溶系統(tǒng)：纖維蛋白溶解，血管修復(fù),凝血機(jī)制(Mechanism of coagulation),目前公認(rèn)的凝血因子尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài),凝血因子( Coagulation factors)：,凝血過程(Coagulation pathway),XII,XI,IX,VIII,III,VII,X,V,II,I,血液凝固,內(nèi)源凝血途徑APTT,外源凝血途徑PT,共同凝血途徑TT,Coagulation Cascade,M-C Poon, MD,Slide 10,止血過程,凝血酶,血流減慢,纖溶酶,凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能,血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能,正 常 止 血 狀 態(tài),促凝血活性,抗凝血活性,第二部分、婦產(chǎn)科與血栓性疾病,促凝血活性凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能,抗凝血活性血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能,16,VET患病率,普通門診患者: 約1-4/1000發(fā)生VTE尸體解剖： PE發(fā)生率15.9%腫瘤患者: 總體13/1000（總體7倍風(fēng)險(xiǎn)) 高風(fēng)險(xiǎn)的患者68/1000(惡性，化療） 胰腺癌、腦瘤、肺癌為前三名！ 腦部200/1000妊娠（4倍風(fēng)險(xiǎn)）：4.9/100017.2/1000卒中患者：21.7%,靜脈血栓栓塞癥（VTE）,存在兩種臨床表現(xiàn)：1.深靜脈血栓形成（DVT）2.肺栓塞（PE）兩者的病因、治療及臨床結(jié)局密切相關(guān)。在確診DVT的患者中，50同時(shí)存在PE。在確診PE的患者中，70也存在DVT。,三、病因分析方法,以前VTE近期手術(shù)或創(chuàng)傷活動性惡性腫瘤及化療，EPO妊娠雌激素，口服避孕藥高齡制動嚴(yán)重肥胖易栓癥抗磷脂綜合征,心衰、呼衰炎癥或免疫病COPD慢性缺氧炎性腸病膜性腎病腎病綜合征PNH鐮刀性貧血,VTE診斷的三基石,什么是D-二聚體,內(nèi)源凝血 外源凝血 FXIII 凝血酶 FXIIIa 纖維蛋白原 纖維蛋白的單體 交聯(lián)的纖維蛋白 FPA、FPB 纖溶酶 纖維蛋白原降解產(chǎn)物 交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物 (FgDPs) (FbDPs),纖維蛋白溶解的終產(chǎn)物:D-Dimers,Fibrin clot(not soluble),Plasmin,Fibrinolysis,E,D-Dimer,臨床意義,病理性升高 深靜脈血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、心血管疾病：急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、動脈粥樣硬化、冠狀動脈硬化、高血壓等 、惡性腫瘤：乳腺癌、卵巢癌、急性臼血病等 、手術(shù)、創(chuàng)傷后、溶栓治療后 、腦血管疾病 、嚴(yán)重感染、膿毒血癥、壞疽等 、絕經(jīng)后激素替代治療、先兆子癇、妊娠 、其他 甲減、慢性肝病等,24,D-Dimers應(yīng)用價(jià)值1.DVT和PE的排除,D-二聚體檢測最大的臨床價(jià)值是用于排除DVT和PE。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其VTE和PE的排除性診斷價(jià)值。 目前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率（pretest probability, PTP）同時(shí)檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當(dāng)PTP評估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，無需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。 D-二聚體用于嚴(yán)重肝病與DIC凝血功能障礙原因鑒別區(qū)分復(fù)發(fā)VTE與既往VTE：急性DVT后于3個(gè)月DD水平恢復(fù)正常,Learning Objectives,Technology ProcedurePoliciesBenefits,D-Dimers的臨床應(yīng)用2. D二聚體用來預(yù)測血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)指導(dǎo)抗凝時(shí)間,Prolong II studyT0,T30,T90, T150,T210,T270,T330天D二聚體值,Cumulative incidence and hazard ratios (HRs) of main outcomes according to D-d time course from the third month (T90) to the 13th month (T390).,Cosmi B et al. Blood 2010;115:481-488,2010 by American Society of Hematology,妊娠與D-Dimer,正常妊娠后期生理性高凝狀態(tài)（1）凝血因子（FII、V、VIII、X等）；（2）BPC；（3）SFMC；（4）纖溶活性；（5）AT（6）D-Dimer增高， 非孕婦女孕婦妊高征 D-Dimer（p0.05）； D-D排除妊娠VTE的臨界值 早孕：286g/L，中孕：457g/L，晚孕：644g/LD-Dimer對妊高征高凝狀態(tài)診斷、療效觀察和預(yù)后判定有重要意義。,Ddimer結(jié)果的臨床判讀,對于Ddimer 不高的患者，除外血栓形成對于Ddimer升高的患者，結(jié)合臨床情況考慮：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、腦梗、房顫、瓣膜病、炎癥、腫瘤、化療、妊娠、主動脈夾層、外科手術(shù)（關(guān)節(jié)置換、骨科手術(shù)）、對于不能解釋的Ddimer升高： 1、建議連續(xù)監(jiān)測：外科手術(shù)每天減少1/16，約16-20天回到基線。 2、連續(xù)監(jiān)測T30、T90、T150，T210，T270天D二聚體含量決定抗凝時(shí)間 3、Ddimer用來監(jiān)測抗凝效果。,易栓征,易栓征的定義：PC、PS、AT（）凝血酶中國人群靜脈血栓特發(fā)性血栓的重要原因注意：華法林可以使，下降！應(yīng)于抗栓前檢查！,易栓癥,蛋白C蛋白S抗凝血酶年輕發(fā)病家族聚集反復(fù)發(fā)生特殊部位（門靜脈、腸系膜靜脈）,抗磷脂綜合征 (Antiphospholipid Syndrome，APS),反復(fù)動脈、靜脈血栓或和習(xí)慣性流產(chǎn)為臨床表現(xiàn)，伴持續(xù)性APA或抗2糖蛋白I (2GPI) 抗體陽性，多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病。 血栓是APS最突出的臨床表現(xiàn), 是目前公認(rèn)獲得性血栓的主要原因。,APS- 伴APA的自身免疫性疾病,血栓任何血管, 包括卒中,產(chǎn)科并發(fā)癥,抗磷脂綜合征,典型特點(diǎn)：延長 伴血栓形成反復(fù)流產(chǎn)實(shí)驗(yàn)室證據(jù)（1條）：狼瘡抗凝血物質(zhì)LAC抗心磷脂抗體抗2-GPI抗體臨床證據(jù)（1條） 明確的血栓證據(jù)（可以是動靜脈血栓） 病理產(chǎn)科,抗凝治療監(jiān)控,肝素監(jiān)控,APTT,肝 素,40,O,O,O,OH,O,COOOH,O,O,O,OH,HNSO3,O,COO -,OSO3,OSO3,OSO3,MW 5400 Da,AT,Penta,IIa,AT,Xa,Penta,18 saccharide units ( MW 18 saccharide units ( MW 5400 Da) anti-Xa & anti-IIa activities,Anti-IIa et anti-Xa activities : depend on molecular weight,Which tests ?,AT : in case of heparin resistance; to detect any AT deficiency,抗凝血酶監(jiān)測的臨床意義,抗凝血酶活性測定(AT：A) ：肝素必須與AT結(jié)合形成肝素-AT復(fù)合物才會發(fā)揮抗凝血作用，在應(yīng)用肝素過程中需測定AT：A以檢測肝素是否有抗凝血效果。 AT ：A的正常參考值為80-120。 若AT：A低于70，肝素抗凝血效果降低； AT：A低于50，肝素效果明顯減低; AT：A低于30，肝素便失去抗凝血作用。此時(shí)應(yīng)補(bǔ)充新鮮血漿或AT濃縮劑,HIT (Heparin Induced Thrombocytopenia) 發(fā)病率,使用肝素患者中約 35 HIT患者中約35發(fā)展成HIT伴血栓形成綜合征在肝素使用后第4天每天行血RT檢測，觀察PLT的改變,45,45,華法林監(jiān)控,全自動凝血分析儀,PT,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）,INR: international Normalized Ratio INR=（患者PT 平均PT)ISI ISI: International Sensitivity Index國際敏感指數(shù) 平均PT是20個(gè)健康對照人群的幾何平均值,依賴維生素 K 凝血因子,F、F、F、F：共同特征： N末端含有羧基谷氨酸殘基，此羧基依賴VitK在合成的最后環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)接上去。合成部位：肝臟,50,/projects/coagulation/coagulation.html,/VPP/clerk/Harrell/index.php,Vitamin K antagonists,獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏,吸收不良綜合征阻塞性黃疸長期服用腸道抗生素服用華法林等雙香豆素類抗凝藥物 （華法令也會抑制PC、PS的合成，使用初期與肝素同時(shí)使用）新型慢性抗凝血鼠藥,INR在2-3之間具有較好的抗栓效果，出血風(fēng)險(xiǎn)也較小！,華法林監(jiān)測,第三部分、婦產(chǎn)科出血性疾病,一、出血性疾病的分類 血管壁功能異常 遺傳性（毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、家族、單純性） 獲得性（過敏性紫癜、血管炎、免疫性） 數(shù)量 遺傳性、 獲得性 Aa 、巨核、免疫性、 ITP、DIC 血小板異常 數(shù)量 （ET，CML） 功能異常（GT、BS、顆粒性） 凝血功能障礙 遺傳性（血友病、 VWD、其他凝血因子缺乏） 獲得性（VK缺乏，肝臟病，DIC、藥物） 病理性抗凝物質(zhì) 凝血因子抑制物 肝素樣抗凝物質(zhì)；狼瘡樣抗凝物 纖溶亢進(jìn) 遺傳性t-PA/u-PA抗纖溶酶 獲得（DIC，血栓癥）,二、臨床表現(xiàn),出血部位：皮膚、黏膜、肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟特點(diǎn)：出血點(diǎn)、紫斑、血腫相關(guān)并發(fā)癥：關(guān)節(jié) 畸形、肌肉萎縮,（三）出凝血篩查試驗(yàn)臨床意義分析,血小板功能異常 /血管異常 /FXIII缺陷,血小板數(shù)量/板功能異常,內(nèi)源途徑異常（血友病、肝素抗凝、因子抑制物等）,外源途徑異常(肝臟病早期、 VK缺乏、口服抗凝、FVII缺陷等),共同途徑異常（FX缺陷、FV缺陷、抗凝物質(zhì)等）,復(fù)合因素：DIC、嚴(yán)重肝臟病,有出血表現(xiàn),纖維蛋白原缺陷、原發(fā)纖溶等,四、血管性血友病 VWD診斷與治療中國專家共識 （2012年修訂）,【診斷】1，有或無家族史，有家族史者符合常染色體顯性或隱性遺傳規(guī)律。2，有自發(fā)性出血或外傷、手術(shù)后出血增多史，并符合VWD臨床特征。3，血漿VWF:Ag30%和/或VWF:RCo30%； FVIII:C30%見于2N型和3型VWD。4，排除血友病、獲得性VWD、血小板型VWD、遺傳性血小板病等,五、婦產(chǎn)科與彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated intravascular coagulation ，DIC ）,DIC是在許多疾病基礎(chǔ)上，致病因素?fù)p傷微血管體系，導(dǎo)致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征。 DIC不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是眾多疾病復(fù)雜病理過程中的中間環(huán)節(jié)。其主要基礎(chǔ)疾病包括嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)及外傷等。,（一）DIC的臨床特征,局部缺血是最早期的癥狀,出血是最常見的臨床表現(xiàn),（三）DIC診斷-中國專家共識 （2012年修改稿）,DIC必須存在基礎(chǔ)疾病，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查才能作出正確診斷。DIC是一個(gè)復(fù)雜和動態(tài)的病理變化過程，不能僅依靠單一的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)及一次檢查結(jié)果作出結(jié)論，需強(qiáng)調(diào)綜合分析和動態(tài)監(jiān)測。一般診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)（1）存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。（2）有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)： 多發(fā)性出血傾向； 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克； 多發(fā)性微