急性腎功能衰竭,1,急性腎衰竭,概念: 是指各種原因引起雙腎排泄功能在短期內(nèi)急劇減退 腎小管變性壞死造成腎功能急性障礙,導(dǎo)致急性尿毒癥 癥狀的一組綜合癥.,臨床特點: 尿量突然減少或無尿.尿比重低而固定.代謝 狀紊亂和進行性氮質(zhì)血癥,一 病因與分類,(一)腎前性(功能性),外傷,大出血脫水,休克心功能衰竭,雙腎灌流不足,腎缺血壞死(器質(zhì)性),2,一 病因與分類,(二)腎性 (器質(zhì)性),1.腎前性急性腎衰竭發(fā)展所致,2.腎中毒,藥物性,氨基糖甘類抗生素,造影劑,順鉑兩性霉素B,多粘,磺胺類等,生物性,蛇毒,魚膽,草毒,細菌毒素膿毒血癥等,重金屬,砷, 鉛,鎘,汞,鉍等,有機溶劑,四氯化碳,乙二醇,苯,酚等,體內(nèi)毒素,擠壓傷,燒傷,錯輸血等(血紅蛋白,肌紅蛋白,膽紅質(zhì)),3.腎實質(zhì)病變,急性腎小球腎炎,急性腎間質(zhì)疾病及腎血管病變等,3,一 病因與分類,(三）腎后性（梗阻性）,結(jié)石、腫瘤、血塊、壞死的腎組織或前列腺肥大，手術(shù)誤扎輸尿管等,輸尿管梗阻,尿路內(nèi)壓增高,反射性雙腎缺血,腎壞死,腎小球濾過降低或中斷,腎功能衰竭,4,二發(fā)病機制,腎前性因素,腎缺血,時間長,腎小管壞死,脫落上皮細胞粘膜細胞碎片,腎小管阻塞,腎小管內(nèi)壓增高,腎小管再生重吸收功能低下,多尿期,腎后性因素,腎血管異常,腎再灌流,過氧化物氧自由基毒性物質(zhì),腎性因素,腎后性因素,尿路梗阻,尿管型,多尿,水電解質(zhì)紊亂,升壓素增多,腎性高血壓,腎小球濾過下降,少尿或無尿,代謝產(chǎn)物聚積,水潴留,水腫,酸中毒進行性氮質(zhì)血癥,電解質(zhì)紊亂,三高三低,腎小球濾過障礙,尿毒癥,血小板功能不足毛細血管脆性改變,腎間質(zhì)水腫,抵抗力下降,易感染,出血傾向,功能性器質(zhì)性,5,少尿發(fā)生機制,6,三臨床表現(xiàn),(一). 少尿型急性腎衰竭,1. 少尿或無尿期 :,(1)臨床過程: 一般為 7-14 天,(2)尿量的改變:,(3)水電解質(zhì)酸堿平衡的改變:,水中毒,腦水腫: 惡心嘔吐, 頭暈頭痛, 嚴(yán)重者嗜睡或昏迷,少尿或無尿(少尿400ml/24小時以下, 無尿100ml/24小時以下),尿比重低而固定(1.010-1.014)嚴(yán)重者出現(xiàn)各種尿管型,心衰肺水腫: 呼吸困難, 洛痰, 咳嗽心悸等,7,三臨床表現(xiàn),(一). 少尿型急性腎衰竭,1. 少尿或無尿期 :,(1)臨床過程:,(2)尿量的改變:,(3)水電解質(zhì)酸堿平衡的改變:,水中毒,電解質(zhì)紊亂,三高,高鉀: 心律失常, 甚至心跳驟停高鎂: 肌無力, 呼吸抑制, 心臟停搏高磷: 引起低鈣,三低,低鈣: 引起手足抽搐低鈉: 手足麻木, 惡心厭食等低氯,代謝性酸中毒,加重高鉀血癥。表現(xiàn)呼吸深而快、顏面潮紅 , 上述癥狀加重,8,三臨床表現(xiàn),(一). 少尿型急性腎衰竭,1. 少尿或無尿期 :,(1)臨床過程:,(2)尿量的改變:,(3)水電解質(zhì)酸堿平衡的改變:,水中毒,電解質(zhì)紊亂,代謝性酸中毒,(4)尿毒癥癥狀 :,血中尿素氮、肌酐進行性增高并出現(xiàn)酚類、 胍類等毒性物質(zhì)蓄積,惡心嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無力、腹脹、呼吸困難、意識模糊甚至昏迷,中毒證:,(5)主要的并發(fā)癥,出血傾向及貧血繼發(fā)感染可合并:腎性高血壓,心包炎、心肌病變、胸膜炎和肺炎等,9,三臨床表現(xiàn),2.多尿期,(1)臨床過程: 400ml/24小時以上進入此期,歷時2-3周, 以后進入恢復(fù)期,歷時約六個月到一年,(2)尿量的改變:由500ml上升致3000ml/24h,可達7000ml, 比重低而固定(1.010)如只升至 500-700ml/24h,則預(yù)后不良.,(3)主要癥狀 : 前期基本同少尿期或繼續(xù)加重幾天 后期脫水,低鈉,低鈣,低鉀合并感染等,10,三臨床表現(xiàn),(二)非少尿型急性腎衰竭,此型主要因藥物引起,尿量一般不少于800ml/24h,臨床表現(xiàn)及化驗室檢查均較輕預(yù)后良好.,11,四 診斷,(一). 病史及體格檢查,有前述腎前性,腎性和腎后性的因素之一,并存在相應(yīng)的臨床表現(xiàn),(二) 尿液檢查,1.無血容量不足存在,尿量突然降至400ml/24h以下可初診成立,2. 連續(xù)三天無尿可確診,3. 尿常規(guī)比重低而固定,出現(xiàn)各種管型, 其中有寬大棕色顆粒管型可確診,(三)腎功能檢查,1.血肌酐和尿素氮呈進行性升高 也可確診(日升量:血肌酐44.288.4 mol/L 尿素氮3.67.1mmol/L ),2.尿滲透壓,尿鈉測定,腎衰指數(shù)等主要用于鑒別腎衰的類型,12,四 診斷,(四)影像學(xué)檢查 有B超, X線, CT, IMR, 內(nèi)窺鏡等主要用于 病因診斷(內(nèi)窺鏡還可用于治療),(五)血生化檢查 分析水電解質(zhì)酸堿失衡,用于病情 判斷和指導(dǎo)治療,(六)補液試驗 (心肺功能不全者不宜采用此法),3060分鐘內(nèi)輸入,5%GNS5%GS,250500ml,尿量增加為血容量不足尿量不變?yōu)榧毙阅I衰,13,五預(yù)防,(一)預(yù)防腎缺血的發(fā)生,1、及時糾正血容量不足 2、及時糾正水、電解質(zhì)失衡 3、慎用腎血管收縮藥物、消除腎血管的痙攣及 腎水腫預(yù)防腎血管的阻塞(預(yù)防DIC)4、保護腎功能(清除體內(nèi)毒素、堿化尿液、利尿等),(二)保護腎小管通暢,1、減少體內(nèi)心腎毒素的來源正確處理好原發(fā)病2、堿化尿液、和利尿3、使用鈣通道阻滯劑預(yù)防腎小管壞死,使用能量藥物 改善腎小管細胞代謝,(三)藥物預(yù)防,1、腺嗦嶺核昔酸類藥物-減少尿酸的生成 2、氧自由基清除劑-消除腎毒素的損害 3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-消除腎血管的痙攣改善腎灌流 4、鈣離子拮抗劑 -保護腎小管上皮細胞(異搏定,硝苯吡啶),苯芐胺芐胺唑啉,14,六治療,(一). 少尿期的治療: 原則穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 , 控制高血鉀和水中毒, 預(yù)防尿毒癥和感染,等待和改善腎小管的再生,1.限制水分的攝入,(1)原則: 嚴(yán)格記錄24小時出入量, 量出為入,寧少勿多,(2)入量計算:,入量=顯性失水+不顯性失水內(nèi)生水,(3)標(biāo)準(zhǔn): 體重0.5KG/日下降,血清鈉130mnol/L 以上,中心靜脈正常,無心衰及肺水腫,15,(一). 少尿期的治療:,2.限制電解質(zhì),預(yù)防高鉀血癥,糾正酸中毒,六治療,1.限制水分的攝入,(1)嚴(yán)格控制鉀的攝入: 禁食含鉀高的食物及藥物,供給足夠熱量,控制感染,清除壞死組織,糾正酸中毒,不輸庫存血等,(2)降低血清鉀: (當(dāng)血清鉀5.5mnol/L 時 ),10%G-Ca20ml 靜脈滴注(有酸中毒時使用)25-50%GS+胰島素(2-4u/1克) 靜脈滴注(無酸中毒時使用)25%山梨醇或GS150ml保留灌腸 (可合并使用)必要時進行血透或腹透,(3)糾正酸中毒時注意補鈣(一般不補鈉.單純補鈣時可推注),10%G-Ca20ml靜脈滴注嚴(yán)重酸中毒時進行血液濾過治療,16,六治療,(一). 少尿期的治療:,1.限制水分的攝入,2.限制電解質(zhì),預(yù)防高鉀血癥,糾正酸中毒,3.營養(yǎng)療法:,(1)飲食:低蛋白、高熱量、高維生素(2)促蛋白合成減少分解: 丙酸睪丸酮或苯丙酸諾龍25mg in qd7-10天(3)補充氨基酸一般為0.5g-1.0g /（kg.d）(4)嚴(yán)重貧血者:少量多次輸血(Hb70%RBC壓積25%) 100ml/每次,4.控制感染,(1)嚴(yán)格的無菌操作,做好清潔,消毒,隔離,預(yù)防各種管道感染(2)嚴(yán)把選用抗生素關(guān)首選無腎毒,半衰期短,高敏感的藥物,17,六治療,(一). 少尿期的治療:,1.限制水分的攝入,3.營養(yǎng)療法:,2.限制電解質(zhì),預(yù)防高鉀血癥,糾正酸中毒,4.控制感染,5.血液凈化,(1)凈化指征:,血肌酐超過 176.8 mol/L尿素氮超過 8.9mmol/L 血鉀上升 1.Ommol/L 以上,血肌酐大于 442 mo