外科補液,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院普外科 馬金旺,1,內容概要,一 、基本知識 二、 體液失衡 三、 補 液 四、 補液原則,2,體 液男性60%女性50%,細胞內液（男性40%，女性35%）,細胞外液（20%）,血 漿（5%）,組織間液（15%）,功能性細胞外液,無功能性細胞外液（第三間隙）（1%-2%）,如70Kg成年男性 體液總量 40L,細胞內液 25L,血漿 3L （血液5L）,組織間液 12L,體液組成,3,細胞外液 陽離子: Na+ 陰離子：Cl-、HCO3-、蛋白質細胞內液 陽離子:K+、Mg2+ 陰離子：HPO42-、蛋白質,體液中的主要離子,4,定義：當半透膜兩側溶液的滲透濃度不相等時，為了阻止水從低濃度一側滲透到高濃度一側而在高濃度一側形成的最小額外壓強稱為滲透壓。 正常血漿滲透壓：290-310mOsm/L,滲透壓,5,體液平衡及滲透液的調節(jié) 1.下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素（調節(jié)滲透壓） 2.腎素-醛固酮（血容量） 失水滲透壓下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素 滲透壓恢復正常 血容量血壓腎素醛固酮Na+吸收滲透壓,口渴飲水,腎臟重吸收,體液調節(jié),6,（一）水的代謝,飲水1000-2000,食物中含水700,內生水300,糖0.6ml/g,脂肪1.07ml/g,蛋白質0.4ml/g,體液平衡,水攝入2000-3000ml,7,（一）水的代謝,腎1000-2000,胃腸道150,肺350,皮膚500,體液平衡,水排出2000-3000,8,（一）水的代謝,人體內的體液通過四種途徑排出體外。腎排尿：一般每日尿量約10001500ml。每日尿量至少為500ml，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物3540g，每15ml尿能排出1g固體廢物。皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500ml。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因為體內缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1，從皮膚丟失的水份將增加100mL。,體液平衡,9,（一）水的代謝,肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約350-400mL。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內缺水而減少。消化道排水：每日胃腸分泌消化液約8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100-150mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內鉀為血漿中的35倍。 以上通過各種途徑排出體外的水份總量約20002500ml。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。,10,鈉離子(Na+)：細胞外液主要陽離子： 維持細胞外液滲透壓和容量。腎對鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.56g，故正常需要量也為4.56g。鉀離子(K+)：細胞內液主要陽離子： 鉀對神經(jīng)-肌肉應激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。 細胞合成糖原和蛋白質時，鉀由細胞外進入細胞內； 細胞分解糖原和蛋白質時，鉀由細胞內移出細胞外。 腎一直保持排鉀狀態(tài)，多鉀多排，少鉀少排，沒鉀也排。正常成人每日排出鉀約35g，故正常需要量也是此數(shù)值。,（二）電解質的代謝,11,氯離子(Cl-)和碳酸氫根離子(HCO3-)：細胞外液主要陰離子。它們常常發(fā)生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失Cl-時，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導致Cl-增多時，HCO3-濃度減低，引起高氯性酸中毒。 結合前面所說的水的需要量，對于不能進食的成人，每日必須補充生理鹽水500mL，10%氯化鉀3050mL，其它液體都可以用葡萄糖補足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500-2000mL。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計算。,（二）電解質的代謝,12,正常血液pH為7.357.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：血液緩沖系統(tǒng)（快）：最重要的緩沖對是HCO3-/H2CO3， 二者之比為20/1；體內產(chǎn)酸多時，由HCO3-中和；產(chǎn)堿 多時，由H2CO3中和。肺調節(jié)（快）：通過增減CO2排出量來調節(jié)血中的H2CO3 濃度。當H2CO3濃度增高時，呼吸加深加快，加速CO2排 出；反之亦然。腎調節(jié)（慢）：腎有強大的排酸能力，具體途徑是：a 主要靠H+與Na+的交換，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+ 以帶出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。,（三）酸堿平衡,13,（一）基本知識,二、體液失衡,14,與體液丟失量、速度、種類、機體的代償反應有關。 表現(xiàn)為組織血液灌注不足、腎臟、血流動力學代償反應表現(xiàn)。 組織血流灌注不足：乏力、口渴、頭暈 腎臟：少尿 血流動力學：低血壓性休克 如：70Kg男性，總水量40L 細胞外液15L 血液5L 設血細胞比容為45% 如丟失水1L 血容量下降 1/40 2.5% 丟失等滲溶液1L 血容量下降 1/15 6.6% （細胞外液） 出血1L 血容量下降 1/5 20%,臨床表現(xiàn),15,1、高滲性脫水：因進水量不足(如長期禁食)、排汗量過多 (如高熱)造成。由于失水大于丟鈉，使細胞外液呈現(xiàn)高滲 狀態(tài)，導致細胞內脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。 臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度： 輕度：明顯口渴，失水占體重的2%4%。 中度：嚴重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%6%。 重度：中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6%以上。 高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補水（5%葡萄糖）為主。,脫水,16,2、低滲性脫水：因急性失水后，只補水而忽略補鹽；或 反復嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細胞外液呈現(xiàn)低 滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量 不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。 臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度：輕度：無口渴，乏力、頭暈、尿量不減，失鹽約0.5g/kg；中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細弱，血壓偏 低，尿量減少，失鹽約0.50.75g/kg；重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約0.751.25g/kg。 低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L， 中度血鈉小于130mmol/L， 重度血鈉小于120mmol/L。 治療先補等滲鹽水，嚴重病例應補高滲鹽水。,脫水,17,3、等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液丟失（如大 面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比 例相當，以細胞外液丟失為主，如補液不及時，可以轉變 為高滲性脫水；如補水不補鹽，可以轉變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度：輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%4%；中度：口唇干燥，脫水征陽性，脈搏細速，血壓偏低，失 水約占體重的4%6%；重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6%以上， 等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補充平衡鹽溶液為主。,脫水,18,血清鉀低于3.5mmol/L為低鉀血癥。引起低血鉀的常見原因有：長期禁食造成鉀攝入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過多；堿中度導致細胞外鉀內移和長期應用利尿劑引起鉀排出過多。 低血鉀的臨床表現(xiàn)：中樞及周圍神經(jīng)興奮性減低癥狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失；消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心電圖變化（T波低平或倒置，出現(xiàn)u波）。 低血鉀的治療：先要治療原發(fā)病因，再及時補鉀。補鉀時注意，能口服者不靜脈給藥，見尿補鉀（40ml/L）。靜脈給藥時濃度不可過高(3g/L)，速度不可過快(1.5g/h)，劑量不可過大(7mmol/L時，出現(xiàn)心電圖的異常變化：T波高尖，P波下降，出現(xiàn)QRS波增寬。 高血鉀的治療：停止一切鉀的進入；及時降鉀（堿化血液，輸入葡萄糖+胰島素）；排鉀（透析或應用離子交換樹脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。,高鉀血癥,20,代謝性酸中毒外科最常見。引起代謝性酸中毒的常見原因是：體內產(chǎn)酸過多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排酸障礙。代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；精神萎靡，頭暈，嗜睡；心跳加快，血壓偏低；化驗檢查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。 代謝性酸中毒的治療：處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；輕度代謝性酸中毒可以通過補液而自行緩解；重度代謝性酸中毒（HCO3-15mmol/L）需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計算公式為：5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測得HCO3-值）體重（kg） 0.7，一般先給計算量的1/2，避免補酸過度。,代謝性酸中毒,21,代謝性堿中毒的常見原因：1、幽門梗阻、高位腸梗阻、長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導致體內HCO3-過多；2、堿性物質攝入過多：長期口服堿性藥物、大量輸入庫存血，抗凝劑入轉變?yōu)镠CO3- ；3、缺鉀；4、利尿劑的使用：低氯性堿中毒。 代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。 代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)：呼吸變慢變淺；頭暈，嗜睡； 心律失常，血壓偏低；手足抽搐。 代謝性堿中毒的治療： 處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因； 輕度代謝性堿中毒可以通過補等滲鹽水而自行緩解； 重度代謝性堿中毒需用酸性藥物糾正，靜脈用精氨酸。出現(xiàn)手足抽搐時，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。 注意糾正同時存在的低鉀血癥。,代謝性堿中毒,22,（一）基本知識,三、補 液,23,制定補液計劃目的：首先補充有效循環(huán)血容量，然后盡可能糾正體內水、電解質、酸堿失衡。（補液量？補什么？怎么補？）,24,1、補液量 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結果來制定補液計劃。補液計劃應包括三個內容：已丟失量：估計病人入院前可能丟失水的累積量；繼續(xù)丟失量：估計病人繼續(xù)丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量。 高熱散失的液體量(體溫每升高1，每千克體重 應補35mL液體)。 氣管切開呼氣散失的液體量(200ml左右)。 大汗丟失的液體量。每日正常生理需要量：2000-2500mL。,25,1、補液量,已丟失量計算方法有四種 男性，原體重60Kg，失水后煩躁、頭昏，心率加快，血清鈉152mmol/L（正常142mmol/L）?，F(xiàn)體重57.5Kg，估計失水多少？1.依據(jù)失水程度 中度脫水，失水相當于體重4%-6%，即2400-3600ml。2.依據(jù)體重減少量 與原體重的比較，該患者體重下降2.5Kg，故失水2500ml。,26,3.依據(jù)血鈉濃度，計算方法有三，適用與高滲性失水 丟失量正常體液總量現(xiàn)有體液總量 正常體液總量原體重60% 現(xiàn)有體液總量正常血清鈉/實測血清鈉正常體液總量。 故丟失量60 0.6 142 /15260 0.6 2.4Kg （2400ml） 丟失量（實測血清鈉正常血清鈉）現(xiàn)體重0.6 正常血清鈉（152 142） 57.5 0.6 142 2.43 Kg（2430ml） 丟失量現(xiàn)體重K（實測血清鈉正常血清鈉） K 4 ，女K 3 故丟失量57.5 4（152 142） 2300ml,27,4.按血細胞比容 適用于低滲性失水,體重（Kg）200,正常血細胞比容：男性：0.48 女性：0.42,補液量（ml）,28,2、（補液種類）補什么？,根據(jù)病人的具體情況選用： 晶體液(電解質)常用：葡萄糖鹽水、等 滲鹽水、平衡鹽溶液等。 膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐、聚明膠肽等。 補充熱量常用：10%葡萄糖鹽水。 堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸 鈉，用以糾正酸中毒。,29,臨床常用靜脈輸注液體的組成和滲透壓 溶液 滲透液 Na+ Cl- K+ Ga + Mg+ 乳酸根 葡萄糖(g/L) mosm/L mmol/L5%葡萄糖 280 500.9%氯化鈉 310 154 154 5%GNS 561 154 154 50林格氏液 309 147 154 4 2-2.25 乳酸林格液 275 130 109 4 1.5 28 3%氯化鈉 1025 513 513 ,30,補液方案1.高滲性失水 以補水為主，補鈉為輔；2.等滲性失水 以補等滲溶液為主；3.低滲性失水 以補高滲溶液為主。,31,3、（補液方法）怎么補？,具體補液方法： 補液程序：先擴容，后調正電解質和酸堿平衡； 擴容時，先用晶體后用膠體。 補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴。 注意：心、腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度應慢；搶救休克時速度應快，應用甘露醇脫水時速度要快。,32,（二）補液原則,四、補液原則,33,補液原則,1、補充液體的順序：先鹽后糖，見尿補鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復血容量，就應當用等滲的液體來補充。 葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?，達不到恢復血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量每小時40毫升以上時，鉀的補充才是安全的。,34,補液原則,2、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。3、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計的，不很準確。就診后的失水量應該準確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應該按記錄的失水量損失多少，補充多少。,35,(三)安全補液的監(jiān)護指標,安全補液的檢測指標,36,1、中心靜脈壓(CVP)：正常為510cmH2O。,中心靜脈壓與補液的關系,CVP血壓臨床意義處理低低 血容量嚴重不足充分補液低 正常血容量不足適當補液高低 心功能不全或血容量多強心、糾