急性胰腺炎的診治進展 Management of Acute Pancreatitis,呂文平,1,急性胰腺炎的臨床困惑,重癥急性胰腺炎手術(shù)還是保守治療，手術(shù)時機？施他寧、善寧等是必須應(yīng)用藥物嗎？抗生素預(yù)防感染是必須的嗎？胃腸減壓是必須的嗎？腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)？時機？如何評估胰腺炎嚴(yán)重程度？如何降低患者的醫(yī)療費用？,？,2,1.“IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis ” 國際胰腺病學(xué)聯(lián)合會（2002 年德國海德堡）2.“ Guidelines for the management of acute pancreatitis” 世界胃腸病大會頒布 (2002 年,泰國曼谷),3,1.重癥急性胰腺炎診治草案 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組 2000 年杭州全國第八屆胰腺外科學(xué)術(shù)研討會 張圣道執(zhí)筆2.中國急性胰腺炎診治指南(草案) 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組 2003 年在上海召開的全國胰腺疾病學(xué)術(shù)大會 (王興鵬、許國銘、袁耀宗、李兆申整理),4,輕癥急性胰腺炎（MAP)具備AP 的臨床表現(xiàn)和生化改變,而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥,對液體補充治療反應(yīng)良好。Ranson 評分 3 ,或APACHE 評分 8 .重癥AP(SAP) 具備AP 的臨床表現(xiàn)和生化改變,且具下列之一者:(1)局部并發(fā)癥(胰腺壞死,假性囊腫,胰腺膿腫) ;(2)器官衰竭;(3)Ranson 評分3 ;APACHE評分8,規(guī)范的術(shù)語,5,膽囊結(jié)石:3060 膽道微結(jié)石酒精：30左右高脂血癥：血TG值11.30mmol/ L ,或血TG值5.6511.30mmol/ L ,但血清呈乳狀,可診斷為“高脂血癥性胰腺炎”. ;如同時存在引起高TG血癥的繼發(fā)性因素或其他家族性脂蛋白異常,則有助于診斷。血TG30kg/m2有一定危險性，40kg/m2危險性更高；胸部：有無胸腔積液；增強CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良；APACHE評分：是否8；是否存在器官衰竭 入院24小時評估臨床評估；Glasgow評分；CRP150mg/L；有否器官衰竭入院48小時臨床評估；Glasgow評分；CRP150mg/L；有否器官衰竭,7,APACHEA+B+C,8,入院時年齡55歲；WBC16109/L；血糖11mmol/L；LDH350U/L；AST250U/L入院48h內(nèi)HCT下降10個百分點；BUN升高18mmol/L；PaO28.0kPa；堿缺失5mmol/L；血清鈣2.0mmol/L；估計液體丟失6L,Ranson標(biāo)準(zhǔn),9,10,CTSI=CT分期壞死區(qū)域,增強CT嚴(yán)重程度指數(shù),CTSI 8分,11,12,急性反應(yīng)期 自發(fā)病至2 周左右,常可有休克、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭、腦病等主要并發(fā)癥。全身感染期 2 周2 個月左右,以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染(后期)或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。殘余感染期 時間為23 個月以后,主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良,存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔,常常引流不暢,竇道經(jīng)久不愈,伴有消化道瘺,重癥急性胰腺炎病程分期,13,非手術(shù)治療治療重點是加強監(jiān)護治療,糾正血液動力學(xué)異常、營養(yǎng)支持、防治休克、肺水腫、ARDS、急性腎功能障礙及腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。抗休克治療,維持水、電解質(zhì)平衡。預(yù)防性抗生素主要針對腸源性革蘭陰性桿菌移位,應(yīng)采用能通過血胰屏障的抗生素,如:亞胺培南、喹諾酮類、頭孢他啶、甲硝唑等。鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑營養(yǎng)支持,急性反應(yīng)期的治療原則,14,在非手術(shù)治療過程中,若懷疑有感染時,則CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)(FNA) ,判別胰腺壞死及胰外侵犯是否已有感染。對臨床上體溫38 ,白細(xì)胞20 109/ L 和腹膜刺激征范圍2 個象限者,或CT 上出現(xiàn)氣泡征,或細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌者,均可判為壞死感染。,15,凡證實有感染者,且正規(guī)的非手術(shù)治療已超過24h 病情仍無好轉(zhuǎn),則應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療;若病人過去的非手術(shù)治療不夠合理和全面時,則應(yīng)加強治療24h ,病情繼續(xù)惡化者應(yīng)行手術(shù)治療。,16,對疾病發(fā)展迅猛非手術(shù)治療無效者應(yīng)及時引流在非手術(shù)治療中,病情發(fā)展極快,腹脹及腹膜刺激癥狀嚴(yán)重,生命體征不穩(wěn),在24h 左右很快出現(xiàn)多器官功能不全者,應(yīng)及時進行腹腔引流。引流方法可以采用剖腹引流,也可以作腹腔灌洗引流或通過腹腔鏡作引流術(shù)。,17,全身感染期的治療原則,有針對性選擇敏感的、能透過血胰屏障的抗生素,如:喹諾酮類、頭孢他啶或亞胺培南等。結(jié)合臨床征象作動態(tài)CT 監(jiān)測,明確感染灶所在部位,對感染病灶,進行積極的手術(shù)處理。警惕深部真菌感染,選用氟康唑或兩性霉素B。注意有無導(dǎo)管相關(guān)性感染。加強全身支持治療。,18,殘余感染期的治療原則,通過造影明確感染殘腔的部位、范圍及毗鄰關(guān)系,注意有無胰瘺、膽瘺及消化道瘺存在。強化支持療法,加強腸內(nèi)營養(yǎng),改善營養(yǎng)狀況。及時作殘腔擴創(chuàng)引流。,19,胰腺假性囊腫囊腫小于6cm ,無癥狀,不作處理,隨訪觀察;若出現(xiàn)壓迫癥狀,或體積增大可先行經(jīng)皮穿刺引流術(shù);若繼發(fā)感染則需行外引流術(shù);囊腫大于6cm ,作B 超、CT、MRI 檢查證實確實無感染壞死組織者,可作經(jīng)皮穿刺引流術(shù)。囊腫經(jīng)過3 個月仍不吸收者, 行ERCP 檢查,明確假性囊腫與主胰管的關(guān)系。作內(nèi)引流術(shù)（開腹或腹腔鏡和內(nèi)鏡下胃、空腸囊腫內(nèi)引流、內(nèi)鏡破裂胰管支架置入）,局部并發(fā)癥的處理,20,胰腺膿腫 胰腺及胰外侵犯區(qū)經(jīng)臨床及CT 證實確有膿腫形成者,手術(shù)同假性囊腫，但是多用外引流。小腸外瘺 十二指腸或空腸瘺可采用持續(xù)雙腔管低壓負(fù)引流,有自愈的可能。,發(fā)病44d 十二指腸瘺,1月后,21,結(jié)腸瘺宜行近端造瘺以減輕胰周病灶的感染,后期行結(jié)腸造瘺還納,22,腹腔內(nèi)大出血,腐蝕性假性動脈瘤主要為假性胰腺囊腫囊內(nèi)腐蝕性假性動脈瘤破裂出血.預(yù)后好感染性假性動脈瘤 感染性動脈瘤破裂的病死率為33.3 %(4/ 12)術(shù)中和術(shù)后出血腹腔內(nèi)出血并消化道出血 其他：如凝血功能異常引起的出血,23,就緊急止血而言,最有效的方法是經(jīng)皮出血動脈栓塞術(shù)(PAE) 。近期成功率為67 %100 % ,而近半數(shù)病人可能發(fā)生再出血,總體病死率為19 % 。PAE對假性胰腺囊腫內(nèi)動脈瘤破裂出血的成功率高,部分病例可達到永久性止血的目的。PAE 對于感染性動脈瘤止血效果差,多數(shù)病例即使是臨時止血后在短期內(nèi)也可能再出血,腹腔內(nèi)大出血治療,24,對于PAE 止血失敗或止血后復(fù)發(fā)出血者,手術(shù)止血是必要的?？p扎止血是最常用且較易成功的方法,但縫扎一定是在未受感染或腐蝕的血管,甚至是出血血管主干起始部如脾動脈乃至腹腔干,25,抗胰腺分泌藥：生長抑素和奧曲肽及其類似物對AP并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的影響，臨床研究結(jié)果不盡一致，故不建議應(yīng)用,胰腺特異性治療,Journal of Gastroenterology and Hepatology (2002) 17 (Suppl.) S15S39,26,抗蛋白酶類藥物：研究表明預(yù)防性使用加貝脂（gabexate mesilate）等抑酶制劑能防止ERCP后的并發(fā)AP。meta分析的研究表明，該藥能減少AP的全身并發(fā)癥及轉(zhuǎn)手術(shù)率，但不減少死亡率。血小板活化因子拮抗劑：小規(guī)模雙盲隨機前瞻性試驗研究表明血小板活化因子拮抗劑Lexipafant對AP有良好的效果，并有雙盲隨機前瞻性試驗研究證實該藥能降低AP的死亡率，但有較多的研究未能證實這種療效，不建議常規(guī)應(yīng)用,27,預(yù)防性使用抗生素,并發(fā)感染是SAP死亡的重要原因，有胰腺壞死存在就應(yīng)預(yù)防感染。在抗生素使用上，推薦有胰腺壞死者使用亞胺培南（泰能）500mg，3/日，共2周。預(yù)防性使用廣譜抗生素要注意病原菌的改變。,28,Imipenem (泰能）選擇性消化道去污染(SDD) Cefuroxime （優(yōu)樂新，頭孢呋辛鈉）CEFTAZIDIME（頭孢他定）Amikacine（丁胺卡那霉素）， METRONIDAZOLE（甲硝唑)OFLOXACIN(氧氟沙星) ; Pefloxacin(培氟沙星),29,常規(guī)應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑： 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生早期常規(guī)禁食, 胃腸減壓不作為常規(guī)使用對有嚴(yán)重嘔吐或腹脹者，行腹部平片，了解有無腸梗阻，存在腸道梗阻者應(yīng)用胃腸減壓。,30,營養(yǎng)支持,非SAP患者不需要空腸營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)，一般在病程的4天內(nèi)即能進食。不以血、尿淀粉酶為進食的依據(jù)，而是以腸道是否恢復(fù)為據(jù)，開始以糖類為主,逐步過渡至低脂飲食。SAP病人應(yīng)給予全胃腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)。目前，英國或歐洲大陸更趨向于對此類病人給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)。病程的第3或4天，經(jīng)內(nèi)鏡或在X線引導(dǎo)下給病人置入鼻空腸管，并給予半量要素飲食。濃度大致為4.184 J/ml，如能耐受，逐漸增量至全能營養(yǎng)配方。腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受者應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)，20005000kcal，5060糖，1520蛋白和2030脂肪乳高脂血癥胰腺炎限制脂肪乳或應(yīng)用中鏈TG，低劑量肝素和胰島素可以減低血脂,31,SAP 患者發(fā)病后72 h 內(nèi)出現(xiàn)下列之一者:(1)腎功能衰竭(血清肌酐 176.8 mol/ L) 、(2)呼吸衰竭PaO2 60 mmHg 、(3)休克(收縮壓80 mm Hg ,持續(xù)15 min) 、(3)凝血功能障礙PT時間延長和(或) 部分凝血活酶時間 45 s (4)敗血癥( T 38.5 、WBC 16.0 109/L 、剩余堿4 mmol/ L ,持續(xù)48 h ,血/ 抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性(5)全身炎癥反應(yīng)綜合征( T 38.5 、WBC 12.0 109/L 、剩余堿2.5 mmol/ L ,持續(xù)48 h ,血/ 抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性),暴發(fā)性胰腺炎(fulminate AP),32,補充血容量、血流動力學(xué)監(jiān)測。迅速恰當(dāng)?shù)臄U容至關(guān)重要,每天補液量往往應(yīng)超過56L ,特別是補充膠體液及血漿代用品要占到總?cè)肓康?/ 3 左右,糾正低氧血癥: 應(yīng)早期給與持續(xù)正壓輔助通氣，糾正低氧血癥,如經(jīng)過46h 治療,呼吸頻率仍快,缺氧不改善,應(yīng)盡早行氣管插管呼吸機支持, 吸入低濃度氧( 0.8)；腹腔內(nèi)壓力如大于20cmH2O ,同時伴有心輸出量減少或進行性少尿,在氣道峰值壓正?；蛟龈叩那闆r下出現(xiàn)缺氧,即可明確ACS 診斷。簡單的膀胱測壓方法可間接反映腹腔內(nèi)壓力。ACS 分兩型,一型以腹腔積液為主,系膜、網(wǎng)膜及后腹膜水腫,早期經(jīng)腹腔鏡引流或者穿刺沖洗引流,剖腹手術(shù)減壓效果肯定,但應(yīng)充分敞開腹腔,可用腸外營養(yǎng)的3L 袋等縫合于腹壁切口兩側(cè)筋膜暫時關(guān)閉腹腔,腹腔高壓緩解后應(yīng)盡早關(guān)閉腹腔（有爭議）。另一型為腸麻痹、胃腸道積氣所致,對此型ACS 應(yīng)重視恢復(fù)胃腸道功能的治療。禁食、胃腸減壓,應(yīng)用H2受體拮抗劑、制酸劑等,暴發(fā)性胰腺炎治療（2）,34,手術(shù)問題:手術(shù)選擇（1）治療812h 腹腔滲出液多、腹腔高壓不緩解達4 級（35cmH2O）（2）CT 示胰腺病變嚴(yán)重,疑有感染手術(shù)目的：引流腹腔及緩解腹腔內(nèi)高壓,去除腹腔內(nèi)毒性物質(zhì),術(shù)中術(shù)后沖洗,而對胰腺本身不進行過多的操作。手術(shù)方案：采用積極的對機體干擾小且有效的措施,如經(jīng)腹腔鏡沖洗腹腔、腹腔灌洗,手術(shù)引流后腹膜及結(jié)腸旁溝等,以免加重全身循環(huán)、代謝紊亂,暴發(fā)性胰腺炎治療（3）,35,國際胰腺病學(xué)聯(lián)合會對AP外科處理的建議（德國海德堡）,Pancreatology 2002;2:565573,36,多數(shù)胰腺炎(80 %) 為輕型,具有自限性,在35 天內(nèi)自然消退,病死率 1 % ,病人一般不需接受重癥監(jiān)護和手術(shù)。,建議1 輕型胰腺炎不是外科治療的指征,37,壞死組織的感染仍是重癥胰腺炎的主要危險因素。感染相關(guān)的多器官功能衰竭是最主要的危及生命的并發(fā)癥,其病死率為20 %50 %。,建議2 對CT 證實的壞死性胰腺炎應(yīng)用預(yù)防性抗生素能降低感染率,但不一定提高生存率,38,建議3:對有感染表現(xiàn)的病人作細(xì)針穿刺加細(xì)菌學(xué)檢驗,區(qū)分無菌性和感染性壞死。,細(xì)針穿刺胰腺及胰周的壞死組織并作細(xì)菌學(xué)檢驗來鑒別有無感染是安全且準(zhǔn)確的,可在CT 或超聲的引導(dǎo)下進行,并發(fā)癥發(fā)生率低,出血或加重急性胰腺炎的機率更低。要注意的是由于穿刺有帶來感染的危險,因此僅對有明顯感染癥狀的病人使用,39,感染性壞死的病死率高于30 % ,保守療法治療伴有多器官功能衰竭的感染性壞死, 病死率達100 % ,而手術(shù)治療在一些中心的病死率僅10 %30 %。,建議4 有感染癥狀及體征的感染性胰腺壞死是手術(shù)治療及放射介入引流的指征,40,建議5 無菌性胰腺壞死( FNAB 陰性) 的病人應(yīng)采用保守療法,僅對一些特殊病例手術(shù)治療,無菌性壞死的病人在ICU 進行最佳治療后仍有進行性器官衰竭為手術(shù)指征。急性暴發(fā)性胰腺炎即使接受ICU 治療,病死率仍極高,保守或手術(shù)治療的療效都很差。,41,建議6：除非有特定指征,在發(fā)病后14 天內(nèi)對壞死性胰腺炎病人不推薦施行早期手術(shù),現(xiàn)在普遍認(rèn)為如果保守療法對重癥胰腺炎仍然有效,是否手術(shù)就要視情況而定。延期手術(shù)是為了讓胰腺及胰周壞死組織出現(xiàn)分界。一般認(rèn)為發(fā)病后34 周是壞死組織清除術(shù)的最佳時機,這時手術(shù)范圍較小,利于清創(chuàng),術(shù)中出血的風(fēng)險較小,而且能使切除范圍盡量縮小,避免組織切除過多導(dǎo)致術(shù)后胰腺內(nèi)分泌和外分泌功能障礙。,42,關(guān)于重癥胰腺炎早期(發(fā)病72h 內(nèi)) 和晚期(發(fā)病12 天后) 胰腺切除或清創(chuàng)手術(shù)的前瞻性隨機研究中,早期手術(shù)和晚期手術(shù)的病死率分別為56 %和27 %。因為考慮到早期手術(shù)的高病死率而終止了這項研究,43,建議7：手術(shù)或其他干預(yù)手段應(yīng)盡量有利于臟器的保護,包括壞死組織的清除與術(shù)后持續(xù)腹膜后引流相結(jié)合,充分清除壞死組織和滲液,壞死性胰腺炎的手術(shù)目的：清除所有壞死組織包括壞死胰腺組織及其他感染的壞死組織而減少壞死或感染范圍及炎癥介質(zhì)的釋放，減少術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險外科處理原則包括臟器保護策略, 有限制的壞死組織清除和切除,盡量減少術(shù)中出血,術(shù)后盡量去除腹膜后壞死組織和滲出物。,44,開腹切除壞死組織并進行腹膜后持續(xù)閉合沖洗;分期開腹清除壞死組織,持續(xù)