,新生兒肺炎,1,病例匯報,現(xiàn)病史：患兒于5天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，無發(fā)熱，在家自服藥物治療（具體不詳），咳嗽逐漸加重，為陣發(fā)性非痙攣性咳嗽，有痰不能咳出，無氣喘及明顯呼吸困難，未發(fā)熱。今來我院，門診以“新生兒肺炎”收住我科?；純鹤园l(fā)病以,2,來，吃奶尚可，人工喂養(yǎng)，60ml配方奶，約3小時1次，消化吸收好，日排便正常，小便量可。既往史：無傳染病接觸史，預(yù)防接種：卡介苗已接種，乙肝疫苗已接種，乙肝表面抗原已接種。聽力篩查：雙兒已通過。個人史：出生史：第2胎，第1產(chǎn)，雙胎次子，胎齡35周，出生時體重2400g，分娩方式剖宮產(chǎn)，宮內(nèi)窘迫無。Apgar評分1分鐘10分，5分鐘10分，10分鐘10分。無羊水吸入史。胎膜早破：16,3,小時，羊水量：正常，色清，胎盤正常。體格檢查：T：36.5度 P：150次/分 Bp：90/50mmHg R：40次/分身高：51cm 頭圍：38.0cm,4,定義臨床表現(xiàn)鑒別診斷并發(fā)癥治療護理,5,定 義？,6,新生兒肺炎（neonatal pneumonia） 是新生兒期的常見病，以彌溫性肺部病變及不典型的臨床表現(xiàn)為其特點，是新生兒時期最常見的一種嚴重呼吸道疾病。由于新生兒呼吸器官和功能不成熟，如不及時治療，就很容易引起呼吸衰竭、心力衰竭、敗血癥乃至死亡。,7,病 原 學,新生兒產(chǎn)前感染的病原：病毒以巨細胞病毒、風疹病毒較多；細菌以B組溶血性鏈球菌、腸道桿菌較多，衣原體和弓形體也是常見到的致病原。,出生后感染的病原體以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、合胞病毒、流感病毒多見，其他如變形桿菌、腸球菌肺炎雙球菌也可引起肺炎。院內(nèi)感染的肺炎以耐藥性金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球、克雷白桿菌、綠膿桿菌和呼吸道病毒較多見。,8,病 因 學,新生兒肺炎 可分為產(chǎn)前感染（包括宮內(nèi)和產(chǎn)時）和出生后感染，感染多來自孕婦，經(jīng)胎盤傳染給胎兒，或因孕婦羊膜早破、產(chǎn)程過長，陰道中微生物上行感染所造成。,9,病 理 改 變,產(chǎn)前肺炎的大體解剖在肺臟和胸膜外觀看不到實質(zhì)病變，只有在組織切片上能看到極為廣泛的肺泡內(nèi)炎癥變化，有時還可見到羊水的沉渣如角化上皮細胞。出生后第一天發(fā)病的肺部病變可能與肺透明膜病相似。出生后感染的細菌性肺炎與小兒支氣管肺炎相仿，而病毒性肺炎則為間質(zhì)性改變。,10,臨床表現(xiàn)？,11,1.新生兒肺炎與大孩子肺炎在表現(xiàn)上不完全一樣，多不典型，少數(shù)有咳嗽，體溫可不升高。主要癥狀是口周發(fā)紫、口吐泡沫、呼吸困難、精神萎靡、少哭、不哭、拒乳。有時就是“感冒”癥狀，如鼻塞、嗆奶。但是仔細觀察，就會發(fā)現(xiàn)孩子的呼吸很快（大于45次/分，正常情況下是4044次/分），甚至可能伴有三凹征（吸氣時胸骨上窩、肋間隙和劍突下凹陷叫三凹征）等呼吸困難的表現(xiàn)。,12,2.產(chǎn)前感染的肺炎發(fā)病多在出生后37天內(nèi)。胎齡愈小癥狀愈不典型，體溫正常者約占一半以上，其余則體溫不穩(wěn)，嚴重的病兒或早產(chǎn)兒體溫常不升。癥狀多為非特征性表現(xiàn)如拒食、嗜睡或激惹，面色差、體重不增，多無咳嗽，不久漸出現(xiàn)氣促、鼻翼搧動、呻吟、吸氣時軟組織凹陷，心率增快。早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸暫停，肺部體征有呼吸音增強或減低，伴干性或濕性啰音，但也可能完全陰性。,13,3.衣食體感染雖在產(chǎn)前發(fā)生，但肺炎的起病卻在出生后312周。有的患兒在生后514天曾發(fā)生過衣原體眼結(jié)膜炎（參見眼結(jié)膜炎），病原體可從鼻淚管漸向下蔓延，但有的患兒并無眼結(jié)膜炎，但也可發(fā)生肺炎。衣原體肺炎（chlamydial pneumonia）起病緩慢，先有鼻塞和咳嗽，呼吸逐漸加快，一般不發(fā)熱，肺部有濕啰音，如病變侵犯細支氣管則出現(xiàn)喘鳴，全病程可持續(xù)數(shù)周。血象白細胞數(shù)政黨有時嗜酸性粒細胞增多。,14,4.出生后發(fā)生的各種肺炎起病較晚，癥狀比較典型，有鼻塞、咳嗽、氣促、足月兒常發(fā)熱，也可體溫正常，早產(chǎn)兒可能體溫不升。肺部可聽到粗細不等的濕啰音。并發(fā)膿胸或膿氣胸時呼吸音減低，叩診呈濁音或回想增強。,15,診 斷 檢 查,根據(jù)下列幾點診斷 病史和體征孕婦如產(chǎn)前曾發(fā)生過感染性疾病或胎兒曾發(fā)生過宮內(nèi)窘迫，出生扣的新生兒要警惕有產(chǎn)前感染性肺炎的可能。出生后肺炎診斷有賴于患兒的癥狀和體征，診斷雖較容易，但要注意病情的發(fā)展和并發(fā)癥。,16,胸部X線攝片病毒性肺炎以間質(zhì)改變炎主，細菌性肺炎以支氣管肺炎為主，有時似肺透明膜病。衣原體肺炎以間質(zhì)性肺炎伴局灶性浸潤較我。新生兒肺炎時肺氣腫較明顯，有時造成縱隔疝。局部肺不張的發(fā)生率也較其他年齡為高。,17,小 兒 肺 炎 應(yīng)該做哪些檢查？,18,(1)白細胞檢查：細胞性肺炎時，白細胞總數(shù)增高，約為1520109/L。重癥金黃色葡萄球菌肺炎和流感桿菌肺炎，有時白細胞總數(shù)反而減低。病毒性肺炎的白細胞數(shù)正常或減少，淋巴數(shù)比例增加，中性粒細胞數(shù)無增高。 (2)C反應(yīng)蛋白試驗在細菌性感染、敗血癥等此值上升，,19,升高與感染的嚴重程度呈正比。病毒及支原體感時不增高。 (3)細胞病原學檢查。 (4)病毒病原學檢查。 (5)胸部X線檢查。,20,鑒別 診斷,21,1.肺透明膜病 由于缺乏肺表面活性物質(zhì)，呼吸困難發(fā)生在出生后12小時以內(nèi)，逐漸加重，病情進展較產(chǎn)前肺炎稍慢。但這兩種疾病常不易,22,從臨床、X線片以及病理上鑒別，因此對肺透明膜病也可試作產(chǎn)前感染性胴炎（特別是B組鏈球菌肺炎）治療，采用較大劑量青霉素。 2.缺氧缺血性腦病在足月兒本癥多由于窒息引起，在早產(chǎn)兒,23,則不一定有缺氧史。發(fā)病開始即出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，肌張力增高或降低，有時發(fā)生驚厥，但產(chǎn)前肺炎起病稍晚，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較少。,24,3.先天性心臟病 一般難與復雜的先心或出生扣不久即出現(xiàn)青紫的先心鑒別。先心在生后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)呼吸增快或青紫，心臟有時可聽到雜音，而肺部無啰音，胸部X線片可資鑒別。,25,4.橫膈疝 腹腔內(nèi)臟經(jīng)過疝孔進入胸腔，壓迫心肺，引起肺發(fā)育不良，出現(xiàn)氣促，胸部X線片可幫助鑒別。,26,5.巨細胞病毒引起的肺炎 起病緩慢，癥狀有發(fā)熱、干咳、氣促、胸部X線片為典型的間質(zhì)性肺炎，這些和衣原體肺炎相似，但巨細胞包涵體病患兒肝脾腫大明顯，有時伴黃疸。,27,小兒肺炎只要及時發(fā)現(xiàn)和有效的治療，病兒可很快康復。但重癥易出現(xiàn)下列并發(fā)癥，如不及時治療，預(yù)后不良。 并發(fā)癥都有哪些？,28,心力衰竭：發(fā)病時小兒躁動不安，呼吸困難和發(fā)紺、心率加快、180次/分，呼吸急促，60次/分，肝臟增大，下肢浮腫等，應(yīng)立即采取措施，控制其發(fā)展，利用強心劑，利尿劑等治療。,29,呼吸衰竭：小兒煩躁不安，呼吸困難和紫紺，呼吸早期加快，重時減慢，有呻吟呼吸和呼吸節(jié)律改變。重危時心率加快或減慢，并可出現(xiàn)昏迷和抽搐。,30,膿氣胸：金黃色葡萄球菌肺炎時，易發(fā)生膿氣胸。此時，高熱持續(xù)不退或體溫下降后又再度上升，咳嗽頻繁，呼吸急促，不能干臥，一側(cè)胸廓飽滿。,31,缺氧性腦病：肺炎呼吸困難缺氧重時，小兒嘔吐、頭痛、嗜睡或煩躁不安，繼之昏迷驚厥。腦病發(fā)病較急，來勢兇猛，病情險惡，往往與多種并發(fā)癥交錯出現(xiàn)，相互影響，使病情變得更為復雜，病死率高。,32,中毒性休克：體溫驟升達4041或驟降，寒戰(zhàn)、面色灰白、煩躁或昏迷、多汗、皮膚呈大理石花樣改變，血壓下降或測不出，同時出現(xiàn)多臟器功能改變，癥狀兇險。,33,中毒性腸麻痹：表現(xiàn)為高度腹脹、嘔吐、便秘和肛管不排氣(不放屁)。腹脹壓迫心臟和肺臟，使呼吸困難更嚴重。此時，面包蒼白發(fā)灰，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音消失，嘔吐物可呈咖啡色或糞便樣物，x線檢查發(fā)現(xiàn)腸管擴張，壁變薄膈肌上升，腸腔內(nèi)出現(xiàn)氣液平面。,34,治 療 措 施,35,一、對體溫不升者注意保暖。二、喂奶一次量不宜過多，以免發(fā)生咳嗽、 嘔吐和吸濕化呼吸道。三、對細菌性肺炎根據(jù)藥敏試驗選用抗生素。四、對合胞病毒引起的呼吸道感染可用利巴韋林（Ribovirin病毒唑）霧化吸入，15mg/kgd wv 2次吸入，同時用0.5%溶液滴鼻。,36,五、對衣原體肺炎用紅霉素口服或靜脈滴入50mg/kgd，分23次，共23周，也有人用氯霉素口服，早產(chǎn)兒25mg/kgd，足月兒50mg/kgd，分23次。六、如患兒父母有衣原體感染治療和預(yù)防見新生兒眼結(jié)膜炎。 七、為增強抗病功能，對嚴重病兒可多次輸血漿，肌內(nèi)注射丙種球蛋白，或靜滴細胞色素C和輔酶A。,37,治 療 原 則,肺炎的治療原則是應(yīng)用消炎藥物，殺滅病原菌。根據(jù)不同的病原菌選用敏感的藥物，早期治療、足療程，可根據(jù)病情選擇治療方案，同時還應(yīng)對癥治療如發(fā)熱時給予服用退熱劑，咳嗽應(yīng)給予化痰止咳藥物，對重癥肺炎應(yīng)及時到醫(yī)院進行相應(yīng)的住院治療。,38,抗感染藥物的應(yīng)用,一、抗生素的選擇 (1)肺部革蘭氏陽性球菌感染：肺炎鏈球菌肺炎，青霉素仍為首選。對青霉素過敏者改滴紅霉素。 (2)肺部革蘭氏陰性桿菌感染，一般可用氨芐青霉素或氨基糖甙類抗生素。綠膿桿菌肺炎可用復達欣、菌必治等。 (3)支原體肺炎：多采用紅霉素，療程2周為宜。 (4)對于細菌不明確的肺炎，應(yīng)根據(jù)病情選擇廣譜抗生素，聯(lián)合用藥(其中一種應(yīng)偏重于革蘭氏陰性菌藥物)。,39,二、抗病毒藥物的應(yīng)用干擾素，三氮唑核苷。 三、氧氣療法 四、對癥治療 1、退熱與鎮(zhèn)靜。 2、祛痰止咳平喘。,40,一般護理 及支持療法,41,一.室溫應(yīng)保持在20左右為宜，相對濕度5565%，以防呼吸道分泌物變干，不易咳出。防止交叉感染。 二.注意營養(yǎng)及水份供應(yīng);應(yīng)盡量母乳喂養(yǎng)，若人工喂養(yǎng)可根據(jù)其消化功能及病情決定奶量及濃度，如有腹瀉者給予脫脂奶，對幼兒或兒童宜供應(yīng)清淡、易消化、富有多種維生素的飲食，恢復期病兒應(yīng)給營養(yǎng)豐富，高熱量食物。對危重病兒不能進食者，給靜脈輸液補充熱量和水份。,42,三.保持呼吸道通暢: