胸主動脈夾層診治進展,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心臟大血管外科田澤祥,1,1761年 Morgagni 首次描述主動脈夾層特點：外膜下血腫；1819年 Rene Laennec，法國醫(yī)生，聽診器發(fā)明者冠名“Dissecting Aneurysm1822年 Shekelton 發(fā)現(xiàn)主動脈夾層的“雙桶”現(xiàn)象；1933年 Kellogg 報道65主動脈夾層病例死于瘤體破裂；1935年 Gurin 用右髂動脈開窗術(shù)治療主動脈夾層獲成功；,歷史回顧,2,1954年 DeBakey 采用主動脈弓降部切除治療主動脈夾層；1958年 Bahason 成功施行升主動脈替換術(shù)； 1965年 DeBakey 胸腹主動脈替換獲得成功；1968年 Bentall 成功施行Bentall手術(shù)治療主動脈夾層；1981年 Carpentier 曠置主動脈夾層和將降主動脈血流逆轉(zhuǎn)的血栓曠置術(shù) ；1982年 Crawford 提出主動脈夾層分期手術(shù)；1993年 Massimo 提出對主動脈夾層進行I期全主動脈置換術(shù)。,歷史回顧,3,發(fā)病率：,美國：根據(jù)大組尸檢結(jié)果，估計發(fā)病率為0.20.8，年發(fā)病率為2030100萬人口,大約每年9000例，50 70歲多見，男女。 中國： 尚未見確切統(tǒng)計數(shù)字，未治高血壓上升，發(fā)病更年輕。,4,諸多因素可導致主動脈夾層，包括高血壓、Marfans綜合征、主動脈縮窄、先天性主動脈狹窄、妊娠、動脈硬化、主動脈炎性疾病、外傷等。,病因：,5,發(fā)病機制：,以主動脈中層變性為病理改變，使動脈壁的承受能力減少，其中以升主動脈和弓降部轉(zhuǎn)折處變化最明顯，造成動脈內(nèi)膜破裂，血流進入血管壁間形成夾層。,6,有以下幾種情形：一個破口，血流不斷進入，假腔逐漸擴大，壓迫真腔，甚至使真腔完全閉合，下半身缺血，疼痛明顯。一個破入口，并有一個或多個出口，疼痛可緩解。弓降部夾層逆行撕裂至升主動脈（Stanford B型 Stanford A型）。夾層壓迫或撕裂冠狀動脈開口，造成急性心梗。動脈壁間血腫。滲血：心包積液、胸水。夾層穿破血管外膜：縱隔血腫。,發(fā)病機制：,7,主動脈內(nèi)膜破口位置:,98例中5例有兩處破口,發(fā)病機制：,8,分 型：,發(fā)病時間：2周為慢性。,9,主動脈夾層的預后極差： A型： 50在發(fā)病后48h內(nèi)死亡； 70在1周內(nèi)死亡； 90在3個月內(nèi)死亡。 B型： 情況復雜。,自然病程：,10,臨床表現(xiàn)和診斷：,突發(fā)劇烈胸痛EKG、酶CT、UCG明確診斷,11,內(nèi)科保守治療： 降壓、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸氧等。手術(shù)指征： 急診手術(shù)：所有急性A型；心包填塞；器官缺血；主動脈關(guān)閉不全。 B型手術(shù)時間尚有爭議。,治療：,12,手術(shù)方式的選擇：How Much is Enough? 手術(shù)原則：首先考慮救治病人，其次考慮是否再手術(shù)。危險因素：高血壓、少尿、昏迷、血管畸形。,治療：,13,單純升主動脈替換： 破口明確在升主動脈，主動脈瓣環(huán)正常，根據(jù)情況可在不停循環(huán)下手術(shù)，血管遠端用“三明治”法進行吻合。,手術(shù)方式：,14,手術(shù)方式：,半弓替換：停循環(huán)、開放吻合，術(shù)中需探查遠端破口。,15,手術(shù)方式：,全弓替換：單純?nèi)鎿Q,16,手術(shù)方式：,全弓替換：象鼻干手術(shù),17,手術(shù)方式：,全弓替換：三支分別吻合,18,手術(shù)方式(支架象鼻手術(shù)）,19,手術(shù)方式：,主動脈根部處理很重要，保留主動脈瓣的手術(shù)有“三明治”法和David手術(shù)。,“三明治”法,David術(shù),20,手術(shù)方式：,Bentall手術(shù)。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)冠 狀動脈開口撕裂可進行直接縫合或CABG。,21,體外循環(huán)的選擇：,要考慮到深低溫停循環(huán)； 腋動脈或股動脈插管； 上下腔靜脈插管。,22,DeBakey I型主動脈夾層或II型主動脈夾層累及主動脈弓需同期處理時，必須在腦保護的措施下手術(shù)。目前普遍采用的腦保護方法包括： 藥物 冰帽降溫 腦灌注：順灌或逆