糖尿病性腎病,1,糖尿病腎病概念,糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,4,5,2,什么叫糖尿病腎??？,是指腎小球硬化癥，以微血管損害為主的腎小球病變。早期的糖尿病腎病表現(xiàn)為微量白蛋白尿，后期表現(xiàn)為大量白蛋白尿。糖尿病腎病通常會伴高血壓、進(jìn)展性尿蛋白量增加和腎功能減退。,3,4,糖尿病腎病的影響因素,糖尿病腎病,年齡,血糖水平,病程,糖尿病類型,5,30年內(nèi)發(fā)生DN的累積率可高達(dá)40,10年內(nèi)出現(xiàn)微量蛋白尿則在2025,1型糖尿病,2型糖尿病,糖尿病腎病發(fā)病率,6,糖尿病腎病概念,糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,4,5,7,遺傳因素,代謝與血液動力的影響,腎小球?yàn)V過屏障功能改變,蛋白質(zhì)的非酶糖化,1.,2.,3.,4.,為什么會得糖尿病腎病？,8,多元醇通路活化與肌醇代謝紊亂,高血壓對DN的影響,激素和細(xì)胞因子,其它介導(dǎo)因子,5.,6.,7.,8.,9,糖尿病腎病病理改變,毛細(xì)血管基底膜增多.系膜區(qū)大量基底膜物質(zhì)沉積,基底膜及系膜區(qū)的擴(kuò)張使周圍血管受壓閉塞、消失，形成致密樣結(jié)節(jié),彌漫性病變,結(jié)節(jié)性病變,均質(zhì)嗜酸性或有空泡的圓形或新月形沉積物組成，多見于嚴(yán)重的結(jié)節(jié)型和彌漫型腎損害的患者,滲出性病變,10,糖尿病腎病概念,糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,4,5,11,早期尿液泡沫多,逐漸水腫,腎功能損害,少尿,尿毒癥,糖尿病腎病什么樣？,12,臨床表現(xiàn)分期,腎小球肥大高功能期,無臨床癥狀腎損害期,糖尿病腎病高危期,顯性蛋白尿腎病期,期：,期：,期：,期：,腎功能衰竭期,期：,13,臨床表現(xiàn),期：腎小球肥大高功能期主要表現(xiàn)為腎臟和腎小球體積增大，腎小球?yàn)V過率增高，平均增加2040，用胰島素控制后幾周到幾個(gè)月可降至正常。這種早期腎小球?yàn)V過增加與血糖控制程度密切相關(guān)。,14,期：無臨床癥狀腎損害期此期最早出現(xiàn)于糖尿病發(fā)病2年后，有些患者可以長期維持在這一期。腎損害主要表現(xiàn)在腎小球病變，但未引起腎功能下降。通常情況下無蛋白尿及高血壓。這一期GFR明顯增高，GFR增高程度與腎容積增大成正比。,15,期：糖尿病腎病高危期 一般出現(xiàn)在糖尿病發(fā)病1015年后，微量白蛋白逐年增加，但是GFR仍增高，是預(yù)測糖尿病患者發(fā)展成臨床腎臟病的標(biāo)記。這一期的患者發(fā)展成腎衰的危險(xiǎn)性較大，預(yù)后也較差。,16,期：顯性蛋白尿腎病期這期患者臨床癥狀很明顯，40的糖尿病患者在1525年后發(fā)展成這一期。這一期的特點(diǎn)是大量白蛋白尿，UAE200 g/min或持續(xù)尿蛋白每日0.5g，為非選擇性蛋白尿。多數(shù)患者具有高血壓，尿白蛋白排泄量500mg/d是晚期腎小球硬化的表現(xiàn)。,17,期：腎功能衰竭期糖尿病病人一旦出現(xiàn)持續(xù)性尿蛋白發(fā)展為臨床糖尿病腎病，由于腎小球基底膜廣泛增厚，腎小球毛細(xì)血管腔進(jìn)行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎臟濾過功能進(jìn)行性下降，導(dǎo)致腎功能衰竭，最后病人的GFR多0.5g/24h,早期糖尿病腎病尿蛋白定量為0.150.5g/24h，尿白蛋白排出率為15200ug/min,診斷較困難者，應(yīng)結(jié)合其他器官的糖尿病微血管病損情況。必要時(shí)可行腎活檢,1.,2.,3.,20,鑒別診斷,糖尿病腎病與原發(fā)性腎綜相鑒別DN腎綜常有糖尿病病史10年以上DN常同時(shí)有眼底改變DN常同時(shí)有慢性神經(jīng)病變、動脈硬化和冠心病等前者尿檢查通常無紅細(xì)胞前者每有水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥對檢別診斷有困難者，應(yīng)做腎活檢,21,糖尿病腎病概念,糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,4,5,22,糖尿病腎病的防治（一）, 控制高血糖從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖靶目標(biāo)值如下： 空腹血糖應(yīng)6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖應(yīng)8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血紅蛋白應(yīng)6.2%,23,糖尿病腎病的防治（二）,高血壓并糖尿病 心血管病死亡率增加2倍以上高血壓死亡者 10%患有糖尿病糖尿病患者 44%的死因與高血壓有關(guān)糖尿病并發(fā)癥 35-75%與高血壓有關(guān),糖尿病與高血壓的關(guān)系,24,糖尿病腎病的防治（二）, 控制高血壓從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療靶目標(biāo)值如下： 無腎損害時(shí) 控制達(dá)130/80(85)mmHg 尿蛋白1.0g/d時(shí) 控制達(dá)130/80mmHg 尿蛋白1.0g/d時(shí) 控制達(dá)125/75mmHg,25,糖尿病腎病的防治（二）, 應(yīng)用ACEI或AT1RA 從微量白蛋白出現(xiàn)即開始應(yīng)用 用藥目的： 降低系統(tǒng)高血壓 減少尿蛋白 延緩腎損害進(jìn)展,26,選用降壓藥物的注意事項(xiàng)： 選用長效降壓藥 首選ACEI或（和）AT1RA,多種降 壓藥常規(guī)劑量配伍 已繼發(fā)腎臟病變時(shí)，需并用利尿 劑并嚴(yán)格限鹽 長期使用降壓藥時(shí)，需注意藥物 對糖、脂及嘌呤代謝的影響,27,糖尿病腎病的防治（五）,-飲食治療,糖尿病飲食，使血糖控制在良好的水平,少吃鹽，避免高血壓并積極控制高血壓,適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入量,1.,2.,3.,28,糖尿病腎病的防治（六）,腎臟替代治療替代治療開始要早，指征如下： SCr530mol/L(6mg/dl) CCr1520ml/min替代治療效果較非糖尿病腎病差,29,1型糖尿病2型糖尿病口服藥無效者 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病)肝腎功能衰竭 妊娠糖尿病 各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增 多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等,胰島素使用適應(yīng)證,30,低血糖處理方法,癥狀：心慌、出冷汗，面色蒼白，饑餓，行為異常 ，甚至昏迷。清醒者服糖水，含糖吃水果、餅干等昏迷者靜注50%葡萄糖特別注意：用長效胰島素或長效磺脲類藥物引起低血糖延遲效應(yīng)，可需長時(shí)間葡萄糖治療，清醒后需監(jiān)測血糖24-48小時(shí)。,31,糖尿病腎病腎功能損傷為什么快？,它的特殊病理損傷基礎(chǔ)-廣泛腎小球硬化。對腎臟而言血管硬化的最終后果就是腎單位壞死，失去排尿排毒、降血壓、調(diào)節(jié)鉀、鈉、鈣、二氧化碳離子的功能等。對心臟而言，血管硬化會引起心肌缺血、心絞痛、心衰（患者感心慌、胸悶、憋氣、夜間睡眠不能平躺）等。糖尿病腎病早期往往沒有任何不舒服表現(xiàn)，持續(xù)的高血糖和大量的蛋白尿?qū)е履I臟功能飛速下降，所以糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)以及對全身各個(gè)臟