第十一章 妊娠合并癥,四川省內(nèi)江醫(yī)科學(xué)校 蔣萍,1,目錄,第一節(jié) 妊娠合并心臟病第二節(jié) 妊娠合并繼續(xù)病毒性肝炎第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,2,1. 掌握妊娠合并心臟病、病毒性肝炎、糖尿病的診斷及治療原則。2. 熟悉妊娠與心臟病、妊娠與病毒性肝炎、妊娠與糖尿病的相互影響。3. 了解妊娠合并心臟病的種類。,學(xué)習(xí)目標(biāo)：,3,案例：張某，27歲，孕1產(chǎn)0，風(fēng)濕性心臟病史5年。既往無(wú)心衰史，孕5月起活動(dòng)時(shí)即感輕度疲勞、心慌、氣短，休息片刻后好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)孕38周，因心悸、咳嗽、夜間不能平臥，心功能級(jí)而急診入院。請(qǐng)問：1.該患者最可能的診斷是什么？ 2.為明確診斷，還應(yīng)做哪些檢查？ 3.對(duì)該患者最佳的治療方案是什么？,4,第一節(jié)妊娠合并心臟病,.妊娠、分娩與心臟病的相互影響.妊娠合并心臟病的種類.診斷.防治,第一節(jié)妊娠合并心臟病,5,一、妊娠、分娩與心臟病的相互影響,第一節(jié)妊娠合并心臟病,6,4.心臟病對(duì)妊娠的影響（對(duì)母兒的影響）,心力衰竭,1).心臟病孕產(chǎn)婦主要死因,嚴(yán)重感染,2).心臟病不影響受孕,流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫等,缺氧,第一節(jié)妊娠合并心臟病,7,4.心臟病對(duì)妊娠的影響（對(duì)母兒的影響）,孕產(chǎn)婦最易發(fā)生心衰的時(shí)間：（1）妊娠期:妊娠3234周 血容量逐漸增加、心臟移位、大血管扭曲 （2）分娩期：第一、二、三產(chǎn)程 血液動(dòng)力學(xué)變化 （3）產(chǎn)褥期：產(chǎn)后最初3天 大量液體回到體循環(huán),8,二 妊娠合并心臟病的種類,先心病風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍生期心肌病貧血性心臟病,第一節(jié)妊娠合并心臟病,9,三 診 斷,（一）妊娠期心臟病的診斷病史癥狀 體征輔助檢查,第一節(jié)妊娠合并心臟病,10,（二）心功能分級(jí) I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限。級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限。級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限 或既往有心力衰竭史者。級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有 心力衰竭表現(xiàn)。,第一節(jié)妊娠合并心臟病,11,（三 ）早期心力衰竭表現(xiàn)： 1.輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短； 2.休息時(shí)心率110次分鐘， 呼吸頻率20次分鐘； 3.夜間常因胸悶而坐起呼吸，或需到窗口 呼吸新鮮空氣； 4.肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后 不消失。,第一節(jié)妊娠合并心臟病,12,四 防治,（一）妊娠前 確定能否妊娠 心功能、級(jí)者，一般可以妊娠；心功能級(jí)或級(jí)以上，或既往有心衰史者，均不宜妊娠。（二）妊娠期 確定能否繼續(xù)妊娠 1.不宜妊娠者，應(yīng)盡早終止妊娠-12周前進(jìn)行人工流產(chǎn)，中、晚期，根據(jù)病情決定處理 。 2.可以妊娠者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。（三）分娩期 心功能為級(jí)-陰道分娩 ； 心功能級(jí)或-剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩 （四）產(chǎn)褥期,第一節(jié)妊娠合并心臟病,13,妊娠期處理,定期產(chǎn)前檢查心衰的早期預(yù)防充分休息注意營(yíng)養(yǎng)積極防治妊高征、貧血及上呼吸道感染等合并癥的發(fā)生。預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn),第一節(jié)妊娠合并心臟病,14,分娩方式的選擇,陰道分娩：心功能級(jí)；胎兒不大，宮頸條件好者。剖宮產(chǎn),第一節(jié)妊娠合并心臟病,15,分娩中的處理,第一產(chǎn)程：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑， 注意不能抑制新生兒呼吸；半臥位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心功；根據(jù)情況給西地蘭產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周。,第一節(jié)妊娠合并心臟病,16,分娩中的處理,第二產(chǎn)程：會(huì)陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程；第三產(chǎn)程：禁用麥角，以防靜脈壓；腹部壓沙袋；控制液體速度。,第一節(jié)妊娠合并心臟病,17,產(chǎn)褥期,密切監(jiān)護(hù)生命體征、心臟、子宮收縮、陰道出血等 ；心功能級(jí)以上者不哺乳；預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。,第一節(jié)妊娠合并心臟病,18,案例：患者，女，29歲，停經(jīng)37+2周，孕28周開始定期產(chǎn)前檢查，孕期腹圍、宮高增長(zhǎng)正常，1周前出現(xiàn)食欲減退，惡心、嘔吐及乏力，血清ALT300UL，抗HBV-lgM陽(yáng)性，血壓11575mmHg。產(chǎn)科檢查：宮高34cm，腹圍96cm，胎心130次分，宮縮20秒78分鐘。肛查：宮口未開。請(qǐng)問: 1該患者最可能的診斷是什么? 2為明確診斷，還應(yīng)做哪些檢查? 3對(duì)于該患者主要應(yīng)采取哪些治療方法?,19,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,種類妊娠與肝炎相互影響診斷及鑒別診斷預(yù)防治療,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,20,一 肝炎種類,甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,21,二 妊娠與肝炎（妊娠對(duì)肝炎）,使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜 重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,22,二 妊娠與肝炎（肝炎對(duì)母兒的影響）,妊娠早、中期妊娠反應(yīng)加重 流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高,妊娠晚期妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加 產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,23,肝炎病毒的垂直傳播 (以乙肝為主),宮內(nèi)傳播 產(chǎn)時(shí)傳播 產(chǎn)后傳播,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,24,三 臨床表現(xiàn),常見有乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹及肝區(qū)痛等。,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,25,四 診 斷,流行病學(xué)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,26,鑒別診斷,妊娠劇吐引起的肝損害 妊娠期高血壓疾病引起的肝損害 藥物性肝損害妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠期急性脂肪肝,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,27,五 預(yù)防,加強(qiáng)衛(wèi)生宣教工作 加強(qiáng)圍生保健，做好孕期監(jiān)護(hù) 免疫預(yù)防 1.被動(dòng)免疫法 2.主動(dòng)免疫法,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,28,六 治療,原則休息營(yíng)養(yǎng)保肝對(duì)癥重肝處理要點(diǎn)保肝，預(yù)防肝性腦病,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,29,產(chǎn)科處置,第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎,30,案例患者，女，31歲，停經(jīng)28+2周，l天前查空腹血糖示11.24mmolL，糖篩查提示餐后l小時(shí)血糖16.73mmolL?；颊邿o(wú)頭暈、煩渴。無(wú)多飲多尿，無(wú)胸悶心悸，無(wú)頭暈乏力等不適；無(wú)腹痛腹脹，無(wú)陰道流血流液。門診擬診“G2P0，宮內(nèi)妊娠28+2周活胎，妊娠期糖尿病”收往入院。請(qǐng)問：1該患者最可能的診斷是什么？ 2為明確診斷，還應(yīng)做哪些檢查? 3對(duì)于該患者主要應(yīng)采取哪些處理措施?,31,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,妊娠期間的糖尿病有兩種情況：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿?。℅DM） 妊娠前糖代謝正常或有潛在的糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,32,一 妊娠期糖代謝的特點(diǎn),正常妊娠時(shí)空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。胎兒從母體獲取葡萄胎增加；孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過率均增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加;雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,33,一 妊娠期糖代謝的特點(diǎn),到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,34,二 妊娠對(duì)糖尿病的影響,妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使無(wú)糖尿病史的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病患者病情加重。,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,35,三 糖尿病對(duì)妊娠的影響,（一）對(duì)孕婦的影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%30% 合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高24倍。感染是糖尿病主要的并發(fā)癥 。,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,36,羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高，產(chǎn)程長(zhǎng)易發(fā)生產(chǎn)后出血易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒 GDM孕婦再次妊娠時(shí)的復(fù)發(fā)率高達(dá)33%69%,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,37,（二）對(duì)胎兒的影響,巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%42% 胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）的發(fā)生率為21%易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,38,（三）對(duì)新生兒的影響,新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高 新生兒易發(fā)生低血糖,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,39,四 診 斷,診斷依據(jù) （1） 病史 （2） 臨床表現(xiàn) （3） 實(shí)驗(yàn)室檢查,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,40,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿糖測(cè)定空腹血糖測(cè)定：兩次或兩次以上空腹血糖5.8mmol/L者，可診斷為糖尿病。,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,41,實(shí)驗(yàn)室檢查,糖篩查試驗(yàn)： 50g糖篩查，1小時(shí)血糖值7.8mmol/L為糖篩查陽(yáng)性，應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT：75g糖耐量試驗(yàn)，其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項(xiàng)高于正常值，診斷為糖耐量異常。,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,42,五 處 理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn) ：空腹血糖控制在3.35.6mmol/L餐前30min：3.35.8mmol/L餐后2h：4.46.7mmol/L夜間：4.46.7 mmol/L,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,43,基本治療方案,飲食療法運(yùn)動(dòng)治療藥物治療,妊娠合并糖尿病,44,飲食治療（飲食控制是治療GDM的主要方法）,理想的飲食控制目標(biāo)為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。注意避免過分控制飲食，否則會(huì)導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長(zhǎng)受限。,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,45,藥物治療,胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇。,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,46,妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同,隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠3236 周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36 周后胰島素用量稍下降,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,47,孕期母兒監(jiān)護(hù),妊娠早期：應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每2周檢查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素的需要量開始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,48,孕期母兒監(jiān)護(hù),妊娠32周以后應(yīng)每周檢查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對(duì)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤功能等監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及早住院。,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,49,分娩期處理,分娩時(shí)機(jī)分娩方式分娩期處理,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,50,分娩時(shí)機(jī)的選擇,原則上在嚴(yán)格控制孕婦血糖的同時(shí)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，盡量等待近預(yù)產(chǎn)期（3839周）后終止妊娠。提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫。,第三節(jié) 妊娠合并糖尿病,51,分娩方式的選擇,糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征剖宮產(chǎn)的指征：巨大胎兒