主動(dòng)脈瓣置換、升主動(dòng)脈置換術(shù)護(hù)理查房,（Wheat術(shù)）,2018/5/22,1,主動(dòng)脈根部病變的常見外科術(shù)式Bentall手術(shù)、Wheat手術(shù)、David手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法、超聲觀察1.Bentall手術(shù)帶瓣人工血管主動(dòng)脈根部替換+雙側(cè)冠狀動(dòng)脈開口移植術(shù)；適用于主動(dòng)脈根部明顯擴(kuò)張瘤變，雙側(cè)冠脈開口明顯移位，主動(dòng)脈瓣無法成形修復(fù)者；手術(shù)方法：切開瘤變的升主動(dòng)脈，切除病變主動(dòng)脈瓣，用帶瓣人工血管替換主動(dòng)脈瓣，并于相應(yīng)位置分別切開2個(gè)0.81 cm的小孔，將雙側(cè)冠狀動(dòng)脈開口吻合于其上，最后將帶瓣人工血管與升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合；超聲觀察要點(diǎn)：主動(dòng)脈瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周漏，雙側(cè)冠狀動(dòng)脈吻合口漏等。,2018/5/22,2,2018/5/22,3,2.Wheat手術(shù)保留主動(dòng)脈竇的主動(dòng)脈瓣和升主動(dòng)脈替換術(shù)；適用于主動(dòng)脈竇無明顯病變，但無法保留主動(dòng)脈瓣，且升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張者；手術(shù)方法：切除主動(dòng)脈瓣葉，保留圍繞左、右冠狀動(dòng)脈開口處的主動(dòng)脈竇壁，切除其余竇壁，用人工心臟瓣膜替換主動(dòng)脈瓣，取1段人工血管修剪至合適形狀，替換病變的升主動(dòng)脈；超聲觀察要點(diǎn)：主動(dòng)脈瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周漏，人工血管血流是否通暢等。,2018/5/22,4,2018/5/22,5,3.David手術(shù)保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部替換術(shù)；適用于主動(dòng)脈瓣功能良好，但主動(dòng)脈根部明顯擴(kuò)張，雙側(cè)冠脈開口明顯移位；手術(shù)方法： David型手術(shù)切除主動(dòng)脈根部，沿主動(dòng)脈瓣環(huán)上3 mm與瓣環(huán)平行切除主動(dòng)脈竇竇壁，取相應(yīng)大小人工血管，近心端不做修剪，將主動(dòng)脈瓣環(huán)固定至人工血管內(nèi)，3個(gè)瓣交界向上懸吊至人工血管內(nèi)；游離左、右冠狀動(dòng)脈開口呈紐扣狀，將其吻合至人工血管相應(yīng)位置上；David型手術(shù)由于David型手術(shù)強(qiáng)行將主動(dòng)脈竇拉升至同一水平位置，術(shù)后易出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等并發(fā)癥。David對(duì)其進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)出David型手術(shù)，此法將近心端人工血管修剪成扇貝狀，分別替代相應(yīng)主動(dòng)脈竇壁；超聲觀察要點(diǎn)：主動(dòng)脈瓣啟閉功能，是否存在人工血管吻合口漏，雙側(cè)冠脈吻合口漏等。,2018/5/22,6,2018/5/22,7,正常的主動(dòng)脈瓣有三個(gè)瓣葉：左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣,8,心室舒張期Ventricular diastole,心室收縮期Ventricular systole,2018/5/22,9,10,主動(dòng)脈瓣狹窄的病因Causes of aortic stenosis,先天性畸形Congenital malformations老年性主動(dòng)脈瓣鈣化Senile aortic valve calcification風(fēng)濕性心臟病Rheumatic heart disease主動(dòng)脈瓣葉粘連、融合Aortic valve leaflets adhesion, fusion,11,主動(dòng)脈瓣狹窄,aortic stenosis,主動(dòng)脈瓣開口面積減少,肺靜脈高壓 右心衰竭,左心室射血負(fù)荷,左室向心性肥厚,左心室收縮功能,室壁張力,順應(yīng)性下降,左心衰,病理生理pathophysiology,Pulmonary venous hypetension,2018/5/22,12,主動(dòng)脈瓣狹窄,順應(yīng)性下降,舒張末壓力,心絞痛,暈厥,Angina pectoris,Syncope,2018/5/22,13,2018/5/22,14,急性Acute :,1.感染性心內(nèi)膜炎Infective endocarditis2.主A夾層 Aortic dissection3.外傷Trauma4.人工瓣膜撕裂Prosthetic valve tear,慢性Chronic:,主動(dòng)脈瓣疾病Aortic valve disease,2/3為風(fēng)心病,主動(dòng)脈根部擴(kuò)張Aortic root dilatation,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病因Causes of aortic incompetence,主動(dòng)脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形,2018/5/22,15,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,Aortic valves incompetence,主動(dòng)脈內(nèi)血液在舒張期返流入左室,偏心性肥厚、擴(kuò)大,左心衰,左心室容量負(fù)荷,Sp、Dp,左心室舒張末期壓力,CO,室壁張力,心絞痛,pulmonary hypertension,右心衰,pathophysiology,2018/5/22,16,反流面積的大小,心動(dòng)周期舒張期的長短,體循環(huán)血管阻力,AI reverse flow,Reverse flow aera of the size,Beckoning cycle diastolic length,Systemic vascular resistance,17,急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,CO減少，低BP,急性左心衰竭,急性AI,18,瓣膜置換術(shù)是用人工機(jī)械瓣或生物瓣進(jìn)行替換人心臟瓣膜進(jìn)行置換,Valve replacement surgery is to use mechanical valves or biological valves to replace original human valves.,19,主動(dòng)脈瓣置換術(shù),2018/5/22,20,（病歷介紹王穎娟，術(shù)前護(hù)理閆晴晴，術(shù)前問題王繼茹，術(shù)后問題荊海芬，術(shù)后護(hù)理冷雪，健康教育翟瑞瑩侯娜娜）,21,病例介紹Case Introduction,22,病史medical history,姓名：崔春林性別：男年齡：31主訴：因聽診發(fā)現(xiàn)心臟雜音6年入院，2017年1月18日長治和平醫(yī)院行心臟彩超。顯示主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全，升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。 患者生長發(fā)育尚可，體力活動(dòng)均正常，自發(fā)病以來，食欲、睡眠、大小便正常。體重未減輕。,23,體格檢查,生命體征,體溫：36.5呼吸：20次分脈搏：79次分血壓：12971mmhg,聽診結(jié)果,雙肺正常，心律齊，主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及收縮期雜音，未聞及心包摩擦音周圍血管癥，未聞及水沖脈及股動(dòng)脈槍擊音，毛細(xì)血管搏動(dòng)呈陰性，雙下肢無水腫。,24,輔助檢查,心臟彩超1.主動(dòng)脈瓣狹窄關(guān)閉不全2.升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張3.左室、右房擴(kuò)大4.室間隔增厚,2018/5/22,25,初步診斷,一、心臟瓣膜病 主動(dòng)脈瓣狹窄 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉 不全 升主動(dòng)脈擴(kuò) 張 心功能二級(jí)。二、白癜風(fēng)。,2018/5/22,26,心臟彩超Echocardiography,超聲圖像,1、主動(dòng)脈瓣病變： 主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全并中度狹窄， 升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬。2、二尖瓣輕度關(guān)閉不全 三尖瓣輕度關(guān)閉不全3、左心舒張功能降低 LV：70mm,EF:55%,2018/5/22,27,診治經(jīng)過,2月24日前完善術(shù)前準(zhǔn)備,2月25日-27日在觀察室治療,2月27日患者病情平穩(wěn)搬回病房。,2018/5/22,28,術(shù)前護(hù)理,護(hù)理問題,心排出量不足:頭暈、乏力，與主動(dòng)脈狹窄有關(guān)。焦慮:與手術(shù)費(fèi)用昂貴有關(guān)。知識(shí)缺乏:缺乏對(duì)自身疾病的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理。,29,術(shù)前護(hù)理措施,心理護(hù)理:充分傾聽患者主訴，理解患者幫助患者分析焦慮恐懼的原因，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，改善患者術(shù)前焦慮恐懼心理休息和活動(dòng):囑患者多休息，少活動(dòng)，改變體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢，保證充足睡眠，預(yù)防感冒，保證情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)，取舒適體位，必要時(shí)給予吸氧，保證排便通暢。飲食指導(dǎo):給予高蛋白，高熱，高維生素低脂易消化食物，術(shù)前8h禁飲食。逐步完善常規(guī)檢查，密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，行相關(guān)功能鍛煉。術(shù)前常規(guī)護(hù)理:術(shù)前皮試或術(shù)前輸液，交叉配血，備皮，術(shù)前留置導(dǎo)尿管。,30,術(shù)后病情,患者于2.25號(hào)全麻下行wheat+半弓置換，術(shù)畢于16:20返回監(jiān)護(hù)室，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，次日上午查血?dú)庹：笾鸩礁鼡Q為面罩吸氧5Lmin，SPO2維持在95以上。術(shù)中出血較較多，后給予補(bǔ)液、輸血?；颊呷榍逍押缶裆锌桑蛄考澳蛏?，次日逐步恢復(fù)飲食，食欲尚可。,31,術(shù)后病情,32,術(shù)后病情,術(shù)后患者心率波動(dòng)基本正常，竇性心率律齊，血壓不穩(wěn)，給予多巴胺、硝普鈉等維持后逐漸穩(wěn)定，CVP正常。術(shù)后患者咳嗽咳痰體溫升高，常規(guī)給予頭孢抗炎，后體溫逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后留置引流管，引流液量不多，顏色正常。,33,術(shù)后護(hù)理問題 Nursing Problem,低效性呼吸型態(tài)：與手術(shù)及術(shù)后傷口疼痛致咳痰無力有關(guān) 潛在并發(fā)癥 ：抗凝不足或抗凝過度潛在并發(fā)癥 ：有出血的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥 ：有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥 ：有感染的危險(xiǎn),34,術(shù)后護(hù)理措施nursing intervention,（一）低效性呼吸型態(tài) 1、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，聽診雙肺呼吸音，定時(shí)拍背、霧化， 鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。,35,2、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度 3、定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，根據(jù)病人的生命體征和血?dú)馇闆r，調(diào)整供氧方式及流量。4、遵醫(yī)囑適當(dāng)予以止痛劑，以減少病人呼吸肌做功,（一）低效性呼吸型態(tài),36,nursing intervention,（二）潛在并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 1、抗凝不足與抗凝過度 (1)為避免血栓形成，機(jī)械瓣置換術(shù)后，需終身抗凝治療，生物瓣術(shù)后抗凝3-6個(gè)月。要定時(shí)定量口服（2）服藥期間監(jiān)測(cè)INR，使之維持在2.03.0.（3）加強(qiáng)患者的監(jiān)測(cè)，如有無皮膚青紫瘀斑、牙齦出血等（4) 注意飲食對(duì)抗凝藥物的影響,37,（二）潛在并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理2、有出血的危險(xiǎn)引流管的監(jiān)測(cè) 定時(shí)擠壓引流管保持引流管的通暢 觀察引流液量及性質(zhì)， 觀察傷口有無滲血 升主動(dòng)脈置換后，要保正血壓的平穩(wěn)，收縮壓維持在100左右比較理想，既不容易出血，也能維持主要器官的灌注壓。 因此用硝酸甘油液泵入控制血壓，必要時(shí)可改用硝普鈉 左上肢腫痛可能與服用華法林抗凝和橈動(dòng)脈穿刺出血有關(guān),38,（二）潛在并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理3、潛在并發(fā)癥：有水電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)（1）、準(zhǔn)確記錄出入量，注意水電解質(zhì)平衡 （2）、鼓勵(lì)患者進(jìn)食（3）、定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)怆娊赓|(zhì),39,（二）潛在并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理4、潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)（1）注意無菌操作，在吸痰、更換引流等操作時(shí)防止污染。（2）中心靜脈護(hù)理，定時(shí)、及時(shí)更換貼膜，消毒傷口，發(fā)現(xiàn)紅腫熱痛及時(shí)拔除。（3）做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、尿道口護(hù)理及呼吸道管理。（4）定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化（5）遵醫(yī)囑定點(diǎn)抗生素治療,40,健康教育,Prevention of infection,Diet,Periodic review,Medication guide,Activity and rest,Self-test,41,用藥指導(dǎo)Medication guide,華法林只在體內(nèi)抗凝，通過拮抗維生素K而產(chǎn)生藥理作用。常用INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)評(píng)價(jià)即病人PT值/標(biāo)準(zhǔn)PT值 建議術(shù)后INR：主動(dòng)脈瓣替換者1.52.0,記住服藥時(shí)間要固定哦！8PM,42,使用抗凝劑用藥指導(dǎo),1、機(jī)械瓣需終生抗凝2、定期復(fù)查:術(shù)后半年內(nèi)，每個(gè)月復(fù)查凝血酶原時(shí)間（PT），半年后，每6個(gè)月定期復(fù)查。病人及家屬要學(xué)會(huì)看凝血檢查結(jié)果。3、藥物反應(yīng):苯巴比妥，阿司匹林，吲哚美辛等藥物增強(qiáng)抗凝作用，維生素K等止血藥降低抗凝作用。4、自我監(jiān)測(cè):出現(xiàn)牙齦出血，口腔，鼻腔出血，皮膚青紫等抗凝過量或出現(xiàn)下肢冷，疼痛，皮膚蒼白等抗凝不足的表現(xiàn)應(yīng)立即就診。,43,飲食,保持飲食結(jié)構(gòu)的相對(duì)平衡,應(yīng)進(jìn)食富含營養(yǎng)，易于消化的食物，報(bào)告高蛋白、高維生素等，同時(shí)，應(yīng)少食多餐，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣。 禁忌煙酒、咖啡及刺激性食物。 心功能較差的病人要限制鈉鹽的攝入；應(yīng)用利尿劑的病人，注意觀察尿量及體重的變化。,44,富含維