手 術(shù) 部 位 感 染 的定義和練習(xí)內(nèi) 江 市 中 醫(yī) 醫(yī) 院院 感 科 陳 鍵,1,手術(shù)部位感染SSI患者在手術(shù)后30天（有植入物時(shí)在手術(shù)后1年新版準(zhǔn)備改為3個(gè)月內(nèi)）內(nèi)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染 表淺手術(shù)部位感染 深部手術(shù)部位感染 器官/腔隙感染主要依據(jù)衛(wèi)生部2001年版醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試版），該版本正在修訂其次依據(jù)美國(guó)NHSN的SSI監(jiān)測(cè)方案,2,3,表淺手術(shù)切口感染僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)?！九R床診斷】具有下述兩條之一即可診斷。1表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。2臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。難以判斷是否是膿性分泌物時(shí)，送分泌物常規(guī)查白細(xì)胞和膿細(xì)胞常規(guī)檢查，如有膿細(xì)胞可判斷，或 15個(gè)白細(xì)胞目前華西的判斷標(biāo)準(zhǔn)是都要具備紅、腫、熱、痛,4,表淺手術(shù)切口感染 切口縫合處有輕微炎癥和少許分泌物不是切口感染局限的刺傷或扎傷傷口感染不是SSI，而是皮膚軟組織感染只診斷蜂窩織炎不算做切口感染包皮環(huán)切不算做切口感染燒傷處感染不算做切口感染,5,表淺手術(shù)切口感染美國(guó)NHSN定義還包括：通過(guò)無(wú)菌方法從表淺切口處留取的液體或組織培養(yǎng)出微生物。但不推薦大家采用，無(wú)菌方法獲得培養(yǎng)：需要阻止周圍的微生物污染。我們臨床取分泌物的方法常導(dǎo)致周圍微生物的污染分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌/真菌病原體,6,深部手術(shù)切口感染無(wú)植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等)術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染?！九R床診斷】符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷。1從深部切口引流出或穿刺抽到膿液（不包括自然流出膿液），感染性手術(shù)后引流液除外。2，自然裂開(kāi)或由外科醫(yī)師打開(kāi)的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱38，局部有疼痛或壓痛。3再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)。4臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。難以判斷是否是膿性分泌物時(shí)，送分泌物常規(guī)查白細(xì)胞和膿細(xì)胞（取膿液帶組織的地方更有價(jià)值）,7,深部手術(shù)切口感染美國(guó)NHSN的監(jiān)測(cè)定義，只對(duì)特定手術(shù)監(jiān)測(cè)到術(shù)后90天，其余的是30天，取消了監(jiān)測(cè)1年和植入物的說(shuō)法 乳腺手術(shù) 心臟手術(shù) 冠脈搭橋 開(kāi)顱手術(shù) 脊柱手術(shù) 骨折切開(kāi)復(fù)位術(shù) 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 心臟起搏器植入術(shù) 外周血管搭橋手術(shù) 脊柱關(guān)節(jié)融合術(shù) 腦室分流術(shù),8,SSI監(jiān)測(cè)多久合適？93%的SSI發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi),9,器官/腔隙感染無(wú)植入物手術(shù)后30天、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染?！九R床診斷】符合上述規(guī)定，并具有下述三條之一：1 引流或穿刺有膿液。2再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官(或腔隙)感染的證據(jù)。3由臨床醫(yī)師診斷的器官(或腔隙)感染。難以判斷是否是膿液時(shí)，送分泌物常規(guī)查白細(xì)胞和膿細(xì)胞,10,器官/腔隙感染分類：骨髓、乳腺、心肌、心包、心內(nèi)膜、椎間盤、中耳、子宮內(nèi)膜炎、眼（結(jié)膜除外）、胃腸道、肝、腹腔內(nèi)、顱內(nèi)（腦膿腫或硬膜下）、關(guān)節(jié)或滑膜、縱膈、腦膜或腦室、口腔（口、舌）、男女生殖道、尿路、脊髓膿腫、上呼吸道、下呼吸道、動(dòng)脈或靜脈、陰道穹窿,11,器官/腔隙感染 手術(shù)切口淺部和深部均有感染時(shí)，僅報(bào)告深部感染。手術(shù)切口淺部、深部和器官腔隙均有感染時(shí)，僅報(bào)告器官腔隙感染。器官/腔隙感染涉及除皮膚、皮下組織、筋膜和肌肉層以外的，在手術(shù)時(shí)被打開(kāi)或進(jìn)行手術(shù)操作的身體任意部位 ，因此診斷器官/腔隙感染應(yīng)同時(shí)符合該部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和器官/腔隙感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如闌尾切除手術(shù)后發(fā)生膈下膿腫，如果同時(shí)滿足器官/腔隙感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和腹腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)報(bào)告腹腔內(nèi)器官/腔隙感染。,12,器官/腔隙感染 如果手術(shù)后發(fā)生腦膜炎和腦膿腫同時(shí)出現(xiàn)，報(bào)告手術(shù)后 腦膿腫。腦脊液分流置管術(shù)后90天以內(nèi)發(fā)生分流術(shù)后感染，按手術(shù) 部位感染腦膜炎或腦室炎報(bào)告。90天以后發(fā)生的，不按 手術(shù)部位感染報(bào)告，按中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膜炎報(bào)告脊髓手術(shù)后發(fā)生脊髓膿腫并腦膜炎時(shí)，按手術(shù)部位感染 腦膜炎報(bào)告。,13,14,15,16,17,18,19,20,練習(xí)1 患者腹腔手術(shù)后第3天，在換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)縫線處發(fā)紅、腫，疼痛不明顯，但發(fā)現(xiàn)切口處有較多稍渾濁無(wú)色液體流出，有臭味。無(wú)發(fā)熱。SSI？表淺切口感染？,21,練習(xí)2 患者手術(shù)后第5天，發(fā)現(xiàn)傷口發(fā)紅、腫，有觸痛，切口處有較多黃色渾濁液體流出，臭味不明顯。無(wú)發(fā)熱。SSI？表淺切口感染？,22,是SSI，是表淺切口感染。紅腫熱痛或膿性分泌物任一具備可確認(rèn)，該患者兩者都具備,23,練習(xí)3 患者胸部手術(shù)后第3天，發(fā)現(xiàn)傷口發(fā)紅，觸痛不明顯，切口處有較多黃色清亮無(wú)味液體流出，患者無(wú)發(fā)熱。主管醫(yī)師取分泌物送培養(yǎng)，3天后結(jié)果回示表皮葡萄球菌生長(zhǎng)。SSI？表淺切口感染？,24,不能判斷為SSI，無(wú)紅腫熱痛、無(wú)膿性分泌物，培養(yǎng)陽(yáng)性不能作為診斷SSI的標(biāo)準(zhǔn),25,練習(xí)4 患者7月15日在某醫(yī)院行肝葉切除術(shù)，無(wú)植入物，9月1日門診隨訪時(shí)外科醫(yī)師門診病歷記錄有在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)切口愈合不佳，有膿性分泌物。SSI？表淺切口感染？,26,不能判斷為SSI，無(wú)植入物的手術(shù)其后發(fā)生的SSI應(yīng)在術(shù)后30天內(nèi)。本例有缺陷，未記錄術(shù)后30天內(nèi)是否有隨訪，隨訪是否發(fā)現(xiàn)切口膿性分泌物,27,練習(xí)5 患者腹腔手術(shù)后第3天，發(fā)現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛，切口處有少許無(wú)色無(wú)味液體流出，患者無(wú)發(fā)熱。主管醫(yī)師取分泌物送培養(yǎng)，3天后結(jié)果回示培養(yǎng)陰性。SSI？表淺切口感染？,28,是SSI，是表淺切口感染，有紅腫熱痛。培養(yǎng)陰性不能排除感染。,29,練習(xí)6 患者女, 49歲, 因“腹痛腹脹1+月,便血22天”于2012年2月28日入院，診斷為升結(jié)腸癌。于3月6日在全麻下行”右半結(jié)腸癌切除術(shù)”,術(shù)后轉(zhuǎn)入SICU,術(shù)后生命體征平穩(wěn),切口清潔無(wú)滲出,術(shù)后第6天,患者訴切口輕度疼痛,有大量黃色清亮液體滲出。無(wú)發(fā)熱SSI？表淺切口感染？,30,不能判斷為SSI，無(wú)紅腫熱痛，無(wú)膿性分泌物（極可能是脂肪液化）。最好應(yīng)查分泌物涂片常規(guī)確定,31,練習(xí)6-繼續(xù) 該患者予以撤除縫線，打開(kāi)傷口換藥，取分泌物送微生物培養(yǎng)，結(jié)果為皮膚正常菌群。3月16日，打開(kāi)的傷口滲出液中有膿性成分，局部有壓痛，取分泌物送微生物培養(yǎng),結(jié)果為米勒鏈球菌?；颊邿o(wú)發(fā)熱SSI？表淺切口感染？深部切口感染？,32,是為SSI，是深部切口感染。因?yàn)榉贤饪漆t(yī)師打開(kāi)的切口，有膿性分泌物，局部有壓痛。培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性不是判斷的依據(jù),33,練習(xí)7 患者，男，67歲5月，因”便血3+月”于2012年4月20日入院，初步診斷為乙狀結(jié)腸癌.于4月25日在全麻下行”乙狀結(jié)腸癌擴(kuò)大切除術(shù)、結(jié)直腸吻合術(shù)”，手術(shù)發(fā)現(xiàn):腹腔內(nèi)少量淡黃色腹水( 類切口)，術(shù)中出血50ml，無(wú)腹痛腹脹，體溫正常，傷口無(wú)滲出，5月1日體溫39，腹部切口引流出膿性惡臭分泌物約5ml 。除切口處，全腹無(wú)壓痛和反跳痛。5月1日血細(xì)胞分析：白細(xì)胞14.08*10 9/L，中性粒細(xì)胞89.1%.SSI？深部切口感染？,34,是SSI，從深部切口處引流出膿性分泌物此處需注意患者是否有腹膜炎（器官/腔隙感染），但患者無(wú)腹膜炎表現(xiàn)。,35,練習(xí)8 患者， 女，33歲，因”雙下肢麻木2+月，加重伴疼痛，患者陳紹美，行走困難20+天”入院.入院診斷為:1.胸2-7椎管內(nèi)占位2. 背部皮膚海綿狀血管瘤. 于7月25日在全麻下行”胸2-7椎板切除減壓，胸2-7脊神經(jīng)減壓術(shù)”. 術(shù)后生命體征平穩(wěn)，背部切開(kāi)敷料干燥無(wú)滲出，7月31日下午開(kāi)始體溫升高，最高39.4，伴頭痛，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)噴射性嘔吐，稍有咳嗽，無(wú)咳痰，予以”柴胡+安痛定”行退燒及鎮(zhèn)痛治療，行急診頭顱CT（未發(fā)現(xiàn)異常），腰椎穿刺，查腦脊液常規(guī)和生化（有核細(xì)胞0，蛋白不高），腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)（陰性）SSI？器官/腔隙感染？,36,不能判斷為SSI，雖然有發(fā)熱，發(fā)熱的原因很多（上感、藥物熱、吸收熱等）?；颊邿o(wú)腦膜炎和顱內(nèi)感染的證據(jù),37,練習(xí)9 患者，女，38歲，因”左側(cè)聽(tīng)力下降8+年”于2012年5月29日入院，入院診斷:1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)占位;2.左側(cè)橋小腦角區(qū)占位.于6月1日在全麻下行”左側(cè)橋小腦角區(qū)多發(fā)占位病變切除術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入SICU，于6月4日轉(zhuǎn)回病房，患者神志清，有頭暈，惡心不適，無(wú)發(fā)熱，頭部敷料干燥，聲嘶，飲水有嗆咳，6月5日、6日仍有頭暈、惡心感，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。6月7日，頭暈惡心感好轉(zhuǎn)，頭部傷口敷料清潔干燥，6月9日有發(fā)熱39，咳嗽反射好，頭暈、惡心感好轉(zhuǎn)，未聞及干濕羅音，左側(cè)眼臉閉合不全，頸阻陽(yáng)性，予以萬(wàn)古霉素+特治星抗感染，請(qǐng)感染科會(huì)診，未行腦脊液等檢查，6月13日，無(wú)頭暈、惡心感，頸阻陰性，轉(zhuǎn)院治療.SSI？ 器官/腔隙感染？,38,不能確定為SSI，因?yàn)閮H憑頸阻不能診斷腦膜炎，應(yīng)行腦脊液檢查。但本例高度疑似為腦膜炎。,39,練習(xí)10 患者，男，39歲，因“反復(fù)發(fā)熱、腹痛2+年，發(fā)熱5天”于2014年2月8日入院，入院診斷:1.克羅恩腸病2.腹腔膿腫，腸瘺? 3.肛瘺愈合期4.結(jié)腸多發(fā)息肉. 于2月13日在全麻下行“右半結(jié)腸切除術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)腹腔炎性粘連較重，右下腹膜炎性水腫.術(shù)后第1天，生命體征平穩(wěn)，訴傷口疼痛，未見(jiàn)腹膜炎刺激征，傷口敷料清潔干燥，右下腹引流袋引流出黃色清亮液體，2月22日體溫38.6，右上腹壓痛，臍周及下腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，血培養(yǎng)示48小時(shí)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng).2月23日，體溫最高39.4，全腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，傷口無(wú)明顯滲血滲液，2月24日送血培養(yǎng)/痰培養(yǎng)/腹水常規(guī)/體液生化/腹水培養(yǎng),40,練習(xí)10繼續(xù) 腹水常規(guī)：WBC 720，多核33%，無(wú)膿細(xì)胞 血培養(yǎng)：陰性 腹水培養(yǎng)：糞腸球菌 痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌SSI？器官/腔隙感染？,41,是SSI，是器官/腔隙感染。腹部癥狀體征+腹水為滲出液，考慮為腹膜炎。入院時(shí)在該腔隙有感染（腹腔膿腫），在該腔隙手術(shù)后，原有感染繼續(xù)也是SSI（美國(guó)NHSN方案）。此例缺陷很大，為什么送痰培養(yǎng)？完全沒(méi)有呼吸道癥狀體征的描述。是否有呼吸道感染？,42,練習(xí)11 患者，男，46歲，因咯血3月，發(fā)現(xiàn)肺部包塊10天于3月1日入院，診斷為肺癌。入院查體：無(wú)啰音；CT示右肺厚壁空洞及腫塊，內(nèi)有分葉，腫塊周圍局部有滲出影。3月4日行右肺切除術(shù)。3月7日咳嗽加重、咯黃色膿痰，聽(tīng)診可聞及啰音。體溫不高。WBC 17000（術(shù)前8900），分類N90%（術(shù)前