局 部 麻 醉Local ( Regional ) Anesthesia,第 九章,長征醫(yī)院麻醉科 葉曉明 講師,1,比例呈下降趨勢,作用不可完全替代,2,定 義,3,分 類,4,優(yōu) 點,簡便、安全、并發(fā)癥少、干擾小,能有效阻滯痛覺,有效阻斷各種不良的神經(jīng)反射,預(yù)防手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),5,適應(yīng)癥,各種小型手術(shù)全身情況差或伴其他嚴重病變， 而不宜采用其他麻醉方法其他麻醉方法的輔助手段,禁忌癥,絕對禁忌：對局麻藥過敏相對禁忌：不能合作者,6,常用局麻藥的臨床評價,7,化學(xué)結(jié)構(gòu),8,兩類局麻藥的主要區(qū)別,9,中英對照,普魯卡因（奴弗卡因） procaine or novocaine利多卡因（賽羅卡因） lidocaine or xylocaine丁卡因 （地卡因） dicaine or tetracaine布比卡因 羅哌卡因 bupivacaine ropivacaine,10,作用比較,普魯卡因,丁卡因,利多卡因,羅哌卡因,布比卡因,強 度,毒 性,時 效,普魯卡因,丁卡因,利多卡因,羅哌卡因,布比卡因,普魯卡因,丁卡因,利多卡因,羅哌卡因,布比卡因,11,一次最大劑量,普魯卡因指數(shù)1000mg,12,藥物特點,13,藥物特點,14,加用腎上腺素,1：200,000 1：400,000,15,加用腎上腺素,相對禁忌,末梢動脈處：手指、足趾、陰莖等部位氣管內(nèi)表面麻醉老年、甲亢、糖尿病及周圍血管痙攣性 疾病氟烷麻醉：防止出現(xiàn)嚴重心律失常,16,局麻藥中毒,原 因,局麻藥絕對或相對過量,一次用藥量超過最大劑量穿刺注藥誤入血管局部血供豐富或有炎癥病情重，耐受性降低嚴重肝腎功能障礙,17,局麻藥中毒,臨床表現(xiàn),早期：口唇發(fā)麻、耳鳴、精神狀態(tài)改變，如： 眩暈、嗜睡、多語、煩躁中期：惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、顏面肌震顫晚期：全身肌痙攣、抽搐、意識消失,C N S,早期癥狀不典型分期無明顯界限,18,局麻藥中毒,臨床表現(xiàn),循環(huán)系統(tǒng),早期：面色潮紅、BP、HR晚期：面色蒼白、BP、心律失常甚至停跳,呼吸系統(tǒng),早期：胸悶、氣急、呼吸困難晚期：呼吸抑制、驚厥、紫紺 呼吸停止,19,局麻藥中毒,預(yù) 防,根據(jù)病情和患者掌握安全劑量加用腎上腺素嚴格正規(guī)操作警惕前驅(qū)癥狀，及時停止注藥僅苯二氮卓類有保護和預(yù)防作用,20,局麻藥中毒,治 療,驚厥時間多不超過 1 min,21,局部麻醉方法,22,分 類,23,表 面 麻 醉Surface anesth.Superficial anesth.Topical anesth.,24,表面麻醉,將滲透性強的局麻藥與局部粘膜接觸，穿透粘膜而作用于神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的局部麻醉作用。 24% 利多卡因 0.51% 丁卡因,25,局 部 浸 潤 麻 醉Regional infiltration anesth.,26,局部浸潤麻醉,體表手術(shù) 內(nèi)鏡手術(shù) 介入檢查,27,局部浸潤麻醉,注意事項,腹膜、肌膜和骨膜等處應(yīng)加大劑量； 肌肉內(nèi)可減量；改變穿刺方向時，應(yīng)退針至皮下；感染、腫瘤部位屬禁忌,28,區(qū) 域 阻 滯 麻 醉Field block,29,區(qū)域阻滯麻醉,圍繞手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，以阻滯進入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢,30,神 經(jīng) 及 神 經(jīng) 叢 阻 滯Nerve and plexus block,31,神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,又稱傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)麻醉 將局麻藥注射至神經(jīng)干（叢）旁，暫時地阻滯 神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達到手術(shù)無痛的目的。,適應(yīng)癥,32,神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,注意事項,盲探性操作，需患者配合,正確定位是組織成功的前提,選擇相對簡單、安全的方法和入路,正規(guī)、輕柔操作，防止并發(fā)癥,33,神經(jīng)（叢）阻滯,頸叢神經(jīng)阻滯cervical plexus block,臂叢神經(jīng)阻滯brachial plexus block,34,頸叢阻滯,頸淺叢的分布,35,頸叢阻滯,淺叢的 “披肩樣” 分布,深叢：分布于頸前和頸側(cè)方的深層組織,36,頸叢阻滯,37,頸叢阻滯,38,頸叢阻滯,頸深叢阻滯,39,進針偏內(nèi)、偏后、偏深,誤入血管或吸收過多,胸悶、呼吸困難、缺氧CO2蓄積吸氧人工輔助通氣,40,聲音嘶啞或失音嚴重者呼吸困難,41,頸交感神經(jīng)節(jié)被阻滯眼裂縮小、瞳孔縮小、結(jié)膜充血、面紅、無汗,椎動脈等血管損傷,42,臂叢神經(jīng)阻滯brachial plexus block,43,臂叢的神經(jīng)支配,C5T1部分C4部分T2,44,臂叢的神經(jīng)走行,45,臂叢阻滯方法,肌間溝法,腋路法,鎖骨上法,鎖骨下血管旁法,46,肌間溝法,體位： 去枕平臥 頭偏向?qū)?cè) 手臂貼體旁標志： 出現(xiàn)異感 觸到橫突 定位可靠2030ml,47,優(yōu) 點,易于掌握小容量可阻滯肩部和上肢氣胸的發(fā)生率較低臨床最常用,48,缺 點,49,腋路法,體位： 平臥、頭偏對側(cè) 上肢外展90O 屈肘90O 手背貼床 呈“舉手禮”狀定位： 腋動脈搏動最高點,50,腋路法,與動脈呈20O，刺向腋窩方向,成功標志： 有落空感 穿刺針擺動 梭性擴散注藥： 3035ml 皮下2-3ml,51,腋路法,定位可靠、簡便不引起氣胸不阻滯膈N.、迷走N.等不會出