,肺炎護(hù)理查房,4095 孫忠惠 男 79歲 哈市醫(yī)保 無煙酒嗜好 無過敏史 喪偶 有二兒三女 病人于2008年7月24日8：38由120擔(dān)架抬入病室，意識(shí)清，主訴：咳嗽發(fā)熱三天，急診以“肺炎、腦梗塞后遺癥”收入院，病人體征：T39.0 P86次/分 R24次/分 Bp220/130mmHg，查體，一般狀態(tài)差，神志清，失語，體質(zhì)消瘦，營養(yǎng)欠佳，被動(dòng)體位，皮膚彈性減退，顏面潮紅，口唇發(fā)紺，自帶膀胱造瘺導(dǎo)尿管，聽診雙肺呼吸音弱，無羅音。病人現(xiàn)病史：病人于3天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，黃痰，粘稠，不易咳出，伴發(fā)熱，自測體溫最高37.0，惡心嘔吐胃內(nèi)容物三次，無咯血，無抽搐及意識(shí)障礙，偶有飲水嗆咳，無呼吸困難，自服“頭孢菌素”及化痰藥物，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療來我院。即往史：腦梗塞病史十年，臥床三年。前列腺肥大手術(shù)二年，膀胱造瘺二年。,化驗(yàn)：血常規(guī)：WBC27.09109/L,HB115g/L,PLT636109/L, 中性粒細(xì)胞比率91.11%血生化血Na+134mmol/L,肝腎功正常。,輔助檢查：床邊胸正位片示：雙肺紋理增強(qiáng)。心電圖示：竇性心動(dòng)過速，心電軸顯著左偏，頻發(fā)房性期前收縮。,醫(yī)療診斷： 肺炎 腦梗塞后遺癥 高血壓病3級(jí) 極高危險(xiǎn)組,治療方案：給予給予低鹽低脂飲食，低流量吸氧2L/分 6h/天，必要時(shí)吸痰，測血壓1次/天，生理鹽水250毫升 膀胱沖洗1次/隔日。靜點(diǎn)藥抗炎藥：新快欣、炎琥寧；化痰藥：菲得欣；退熱藥：來比林口服藥降壓藥：施慧達(dá)。止咳化痰藥：十味龍膽花 富露施。,查體,護(hù)理評(píng)估：T:39c P:86次/分 R:24次/分 BP:220/130mmhg職業(yè)：干部 學(xué)歷：中學(xué) 意識(shí)：清醒、失語 睡眠：正常皮膚：彈性減退 五官：正常排泄：大便1次/日 膀胱造瘺1200-1600ml/日情緒：焦慮 四肢活動(dòng):左側(cè)肢位運(yùn)動(dòng)障礙，肌張力高，攣縮。嗜好：無煙酒嗜好 藥物過敏史：無,入院護(hù)理診斷：1 體溫過高 與細(xì)菌引起肺部感染有關(guān)2 清理呼吸道無效 與痰液粘稠無效性 咳嗽有關(guān)。3 潛在并發(fā)癥 高血壓急癥。,護(hù)理目標(biāo)1 體溫降至正常，血壓維持平穩(wěn)。2 病人呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢，保證氧氣吸入。3 痰液順利排出，無窒吸發(fā)生。4 感染改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，能維持最佳氣 體交換狀態(tài)，呼吸平穩(wěn)。5 無感染性休克的發(fā)生。,護(hù)理措施：體溫過高 與細(xì)菌引起肺部感染有關(guān)每4h測量體溫、脈搏，體溫突然升高或驟時(shí)，隨時(shí)測量并做好記錄。取舒適體位，將治療和護(hù)理集中在同一時(shí)間完成，保證足夠的休息。及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。高熱時(shí)給予物理降溫，寒顫時(shí)注意保暖。遵醫(yī)囑應(yīng)用有效、足量抗炎、退熱藥物，并注意觀察療效及副作用。經(jīng)我們以上的護(hù)理措施，病人的體溫于14時(shí)降至37 c。,清理呼吸道無效 與痰液粘稠無效性咳嗽有關(guān)。評(píng)估痰的色、質(zhì)、量及粘稠度，病人的體力狀況，咳嗽的能力和方法。保持環(huán)境整潔舒適，室內(nèi)濕度保持在50%60%，避免塵埃與煙霧的刺激。適當(dāng)補(bǔ)充水分，每日保證飲水在1500ml以上，防止分泌物干結(jié)，有利于痰液的排出。定時(shí)翻身扣背，必要時(shí)給予霧化吸入。經(jīng)我們以上的護(hù)理措施，第四日病人痰液明顯稀釋較易咳出。,潛在并發(fā)癥 高血壓急癥。嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，如病人血壓急劇升高、嘔吐、大汗、面色及神志改變，立即通知醫(yī)生。定時(shí)給予降壓藥物，避免遲服漏服，按時(shí)按量服藥，不得擅自停藥。限制鈉鹽的攝入，每日應(yīng)低于6克，限制食入高脂食物，保持排便通暢。避免一切不良刺激，穩(wěn)定病人情緒，嚴(yán)格控制輸液速度。經(jīng)我們以上的護(hù)理措施，第三日病人血壓降至150/90mmHg。,住院第二周的護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床運(yùn)動(dòng)功 能受損有關(guān)。有誤吸的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥 泌尿系感染,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)。定時(shí)翻身，按摩皮膚受壓部位，必要時(shí)局部貼減壓貼。保持床單位平整，干燥無皺褶，必要時(shí)使用氣墊床。為病人翻身時(shí)，動(dòng)作輕巧，避免拖、拉、拽，防止擦傷皮膚。經(jīng)過我們的指導(dǎo)，病人住院期間未發(fā)生壓瘡。,有誤吸的危險(xiǎn)病人進(jìn)食及飲水時(shí)采取坐位及半坐位。進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，給予充分吞咽時(shí)間。有嗆咳時(shí)進(jìn)食糊狀食物。餐后不要立即平臥，應(yīng)取坐位或適當(dāng)活動(dòng)。經(jīng)過我們的指導(dǎo)，病人進(jìn)食嗆咳情況明顯好轉(zhuǎn)。,潛在并發(fā)癥 泌尿系感染觀察尿的顏色，量及性狀，防止泌尿系感染。保持會(huì)陰部清潔，每天溫水清洗會(huì)陰部，一日兩次膀胱造瘺處護(hù)理。鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食西瓜，西紅柿等閑中利尿水果。定期查尿常規(guī)，如病人出現(xiàn)排尿異常及時(shí)通知醫(yī)生。經(jīng)過我們的護(hù)理，病人住院期間未發(fā)生泌尿系感染。,給予健康指導(dǎo)1.飲食：限制鈉鹽的攝入，食鹽攝入低于5克/天。進(jìn)食低脂，低膽固醇，高維生素，清淡易消化飲食，如蔬菜，魚類，瘦肉等，保持排便通暢，防止便秘。2.加強(qiáng)肢體功能鍛煉：為病人講解功能鍛煉的必要性及重要性，臥床時(shí)保持肢體功能位，進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。逐漸增加活動(dòng)量，避免勞累。3.預(yù)防并發(fā)癥：為病人家屬講解預(yù)防墜積性肺炎和泌尿系感染發(fā)生的相關(guān)知識(shí)。4.定期體