,支氣管哮喘,.,.,音樂(lè)天才“多喘”的生命,貝多芬 1770-1827,.,何日君再來(lái)？,鄧麗君 1953-1995,.,哮喘: 一個(gè)全球性的問(wèn)題,全球患者已達(dá)3億發(fā)病率和疾病嚴(yán)重度在上升每年死亡180 000患者 醫(yī)療資源的占用與花費(fèi)很高據(jù)調(diào)查，在中國(guó)至少有3000萬(wàn)以上哮喘患者，但只有不足5%的哮喘患者接受過(guò)規(guī)范化的治療,Global Burden of Asthma, GINA 2004,.,概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療 護(hù)理,.,【概 述】 1.概念,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作和加重，多數(shù)病人可自行緩解或治療后緩解。,.,哮喘的定義,氣道的慢性炎癥性疾患多種細(xì)胞和細(xì)胞組份參與慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加廣泛、多變的可逆性氣流受限反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀常在夜間和或清晨發(fā)作、加劇，可自行/經(jīng) 治療緩解,哮喘的炎癥學(xué)說(shuō),老觀念-痙攣學(xué)說(shuō) 反復(fù)解痙治療新進(jìn)展-炎癥學(xué)說(shuō) 發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎 緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作,.,哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療,Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素為主的抗感染治療,.,病因,遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高 環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑等 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等 食物如魚(yú)、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運(yùn)動(dòng),.,2.哮喘病因和發(fā)病機(jī)制示意圖,環(huán)境因素,遺傳易感個(gè)體,炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,環(huán)境激發(fā)因子,癥狀性哮喘,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常,.,3.病理 早期無(wú)明顯器質(zhì)性病理改變改變 疾病進(jìn)展后肺膨脹及肺氣腫 局部肺不張 病程較久者氣道重塑、不可逆狹窄,.,病 理,早期肉眼可無(wú)異常 疾病發(fā)展肉眼可見(jiàn)肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓 鏡下可見(jiàn)氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加 支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖 反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化,.,正常,哮喘加重時(shí),上皮細(xì)胞,黏膜下層,平滑肌,氣道腔,支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多,增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷,細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì),氣道狹窄,癥狀,氣道高反應(yīng)性,降低氣道可逆性,哮喘惡化/加重,.,臨床表現(xiàn),一、癥狀反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳 嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無(wú) 喘息,.,二、體檢 廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長(zhǎng) 輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn),.,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF 均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè),.,診斷標(biāo)準(zhǔn),1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜動(dòng)率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷,.,評(píng)估哮喘控制水平：以控制哮喘臨床特征、肺功能為目標(biāo)的治療,根據(jù)臨床控制狀況對(duì)哮喘分類(lèi)，分為控制，部分控制，未控制,2008 GINA,.,容易誤診的疾病,哮喘咳嗽變異型哮喘,喘息型支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎喉炎COPD,抗生素治療無(wú)效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復(fù)性家族史,抗生素治療通常有效肺功能可逆性小,.,并發(fā)癥,氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病,.,治 療,一、治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)任何癥狀2防止哮喘加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,.,二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間癥狀2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無(wú)需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2受體激動(dòng)劑5沒(méi)有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制6PEF晝夜變異率207PEF正?；蚪咏?最少或沒(méi)有藥物不良反應(yīng),.,三、治療原則 脫離變應(yīng)原 藥物治療,.,常用藥物治療,(一)糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物 給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等1.吸入給藥：局部抗炎作用強(qiáng) 藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少 全身性不良反應(yīng)較少,.,各種噴劑,.,.,.,2.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘 吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍,.,3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲潑尼龍（80500mgd）無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴(lài)傾向者，可在短期（35天）內(nèi)停藥有激素依賴(lài)傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量,.,急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能 預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作 防止并發(fā)癥,.,1.哮喘發(fā)作時(shí)，病人要取坐位或半臥位，保持室內(nèi)空氣新鮮、流暢；2.解痙平喘：立即吸入速效受體激動(dòng)劑，如萬(wàn)托林等，必要時(shí)可重復(fù)吸入，或同時(shí)服用家中常備的止喘藥，如氨茶堿、舒喘靈、博利康尼等； 3.最好吸入濕化氧氣，若無(wú)條件吸氧，可用一杯熱水讓病人吸入熱蒸汽，以濕化氣道，使痰液變稀??；,.,4.若合并呼吸道細(xì)菌感染，如發(fā)熱、咳較多黃膿痰等，可口服抗菌藥物； 5.采取上述措施后，癥狀仍難以控制，發(fā)作持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)速送醫(yī)院救治，以防哮喘重度發(fā)作；6.一旦哮喘重度或危重程度急性發(fā)作時(shí)，如出現(xiàn)煩躁、不能講話、大汗淋漓、脈搏大于12次/分、呼吸大于30次/分等情況，應(yīng)吸氧后立即送往醫(yī)院急救。,.,【護(hù)理評(píng)估】,（一）健康史吸入特異性和非特異性變應(yīng)原 感染史進(jìn)食魚(yú)、蝦、蟹、蛋類(lèi)、牛奶等食物 服用普萘洛爾、阿司匹林等藥物 氣候變化、劇烈運(yùn)動(dòng)、妊娠、精神因素哮喘家族史,.,（二）身體狀況 1.癥狀先兆表現(xiàn)：干咳、呼吸緊迫感、連打噴 嚏、流淚等典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā) 作性胸悶和咳嗽 ，伴有哮鳴 音特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重,.,2.體征發(fā)作期：胸部呈過(guò)度充氣征象 雙肺可聞及廣泛的哮鳴音 呼氣音延長(zhǎng) 嚴(yán)重時(shí)寂靜胸非發(fā)作期：可無(wú)陽(yáng)性體征,.,.,3.并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫、肺不張 慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病,.,（三）心理-社會(huì)狀況發(fā)作時(shí)精神緊張 、煩躁、恐懼連續(xù)發(fā)作者產(chǎn)生依賴(lài)心理 緩解后擔(dān)心復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作者情緒悲觀,.,（四）輔助檢查1.痰液檢查 :涂片可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞2.呼吸功能檢查 3.血?dú)夥治?.胸部X線檢查5.特異性變應(yīng)原的檢測(cè),.,（五）治療要點(diǎn) 1.脫離變應(yīng)原 2.藥物治療 3.急性發(fā)作期的治療 4.哮喘的長(zhǎng)期治療 5.免疫療法,.,【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】,1.低效性呼吸型態(tài)：與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)2.清理呼吸道無(wú)效：與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無(wú)效咳嗽有關(guān)3.知識(shí)缺乏：缺乏正確使用吸入器的相關(guān)知識(shí)4.潛在并發(fā)癥：氣胸、肺不張、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、慢性肺源性心臟病,.,【護(hù)理目標(biāo)】,1.病人呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸2.能夠進(jìn)行有效的咳嗽，排出痰液3.能夠正確使用霧化吸入器,.,【護(hù)理措施】,（一）一般護(hù)理 1.環(huán)境與體位 脫離過(guò)敏原 提供安靜、舒適、清潔的環(huán)境 根據(jù)病情提供舒適的體位,.,2.飲食護(hù)理 提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食 避免硬、冷、油煎食物 不宜食用魚(yú)、蝦、蟹等3.皮膚護(hù)理 保持身體清潔舒適,.,（二）病情觀察 觀察癥狀 監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊头喂δ?加強(qiáng)對(duì)急性期病人的監(jiān)護(hù),.,（三）對(duì)癥護(hù)理 1.氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑吸氧 氧流量13L/min 氧濃度 40% 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?2.促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢 霧化吸入、有效咳嗽、體位引流、吸痰 每日飲水25003000ml,.,（四）用藥護(hù)理 1.觀察藥物療效和不良反應(yīng) 2受體激動(dòng)劑-按醫(yī)囑用藥，不宜長(zhǎng)期規(guī)律、單一、大量使用 -宜與吸入激素等抗炎藥配伍使用 -注意心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)的發(fā)生,.,糖皮質(zhì)激素正確掌握藥物吸入方法吸入藥物后立即用清水充分漱口口服用藥宜在飯后服用嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，不得自行減量或停藥觀察藥物不良反應(yīng)：肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等,.,氨茶堿稀釋后緩慢靜脈注射，注射時(shí)間10min 緩（控）釋片必須整片吞服，不能嚼服 發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者慎用與西咪替?。浊杳纂遥?、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物合用應(yīng)減少用量,.,其他藥物色苷酸鈉及尼多酸鈉 用藥后咽喉不適、胸悶、偶見(jiàn)皮疹。 不能突然停藥，以防哮喘復(fù)發(fā)。 孕婦慎用。 酮替芬 用藥期間不宜駕駛車(chē)輛或高空作業(yè)。 慎用引起哮喘的藥物，如阿司匹林。,.,2.指導(dǎo)使用吸入器：是治療成功的關(guān)鍵（1）定量霧化吸入器（MDI） 開(kāi)蓋，搖勻深呼氣雙唇包住咬口經(jīng)口吸氣,同時(shí)按壓噴藥屏氣10秒，緩慢呼氣,.,.,.,都 保,蝶式吸入器,準(zhǔn)納器,（2）干粉吸入器,.,.,打開(kāi),外推滑動(dòng)桿,吸入,準(zhǔn)納器使用方法,.,（五）并發(fā)癥的護(hù)理 發(fā)現(xiàn)氣胸征象，立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助做好排氣治療的準(zhǔn)備和配合工作,.,（六）心理護(hù)理 發(fā)作期 加強(qiáng)巡視，陪伴、安慰病人，減輕緊張、恐懼心理。 緩解期 鼓勵(lì)病人參加體育鍛煉和社會(huì)活動(dòng)，提高社會(huì)適應(yīng)能力。,.,（七）健康指導(dǎo) 1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：提高治療依從性 2.生活指導(dǎo)：避免誘發(fā)因素