中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的作業(yè)治療,臨床上常見的腦損傷疾病主要有局灶或彌漫性腦組織受損：如腦卒中、顱腦外傷、腦炎、缺血缺氧性腦病、腦性癱瘓等,一、常見功能障礙,運動功能障礙感覺功能障礙心理障礙情感障礙部分腦損傷患者還出現(xiàn)吞咽功能障礙、言語功能障礙、認(rèn)知功能障礙等,二、作業(yè)治療評估,（一）運動功能評估（二）感覺功能評估（三）認(rèn)知及知覺功能評估（四）日常生活活動能力評估（五）作業(yè)需求評估（六）環(huán)境與工作能力的評估（七）生活質(zhì)量評估,（一）運動功能評估,1.上肢功能評估： ROM、MMT、簡易上肢功能檢查法、Jebsen手功能評估、普渡釘板測驗、Minnesota操作評估、Bennett手工具評估、Crawford手小件靈活性評估等。2.整體運動功能評價： Brunnstrom運動功能分級（ 分級粗略，可明確運動功能恢復(fù)的階段、省時，被廣泛應(yīng)用） 、上田敏評價等。,（一）運動功能評估,3.肌張力評價 改良Ashworth分級,（二）感覺功能評估,通常評估淺感覺、深感覺以及某些特殊感覺，如視覺等。,（三）認(rèn)知及知覺功能評估,根據(jù)損傷部位和程度的不同，腦損傷患者可以表現(xiàn)出不同類型和程度的認(rèn)知、知覺障礙。,（四）日常生活活動能力評估,改良Barthel指數(shù)（MBI）FIM評定,（五）作業(yè)需求評估,加拿大作業(yè)活動測量表(Canadian Model of Occupational Performance，COPM）,（六）環(huán)境與工作能力的評估,包括:家庭及周圍環(huán)境工作環(huán)境工作分析功能性能力評估工作模擬評估就業(yè)前的評估等,（七）生活質(zhì)量評估,腦損傷作業(yè)治療應(yīng)用,主要包括：正確擺放肢體維持和改善關(guān)節(jié)活動度的活動改善上肢和手的治療性活動感覺和知覺功能訓(xùn)練認(rèn)知功能訓(xùn)練日常生活活動能力訓(xùn)練生活輔助器具的選擇和使用指導(dǎo)環(huán)境改造等,一、急性期的作業(yè)治療,主要目標(biāo)：為預(yù)防并發(fā)癥以及繼發(fā)障礙，視患者的病情可以進(jìn)行基本日常生活活動的指導(dǎo)訓(xùn)練。,1.在各種臥位下正確擺放肢體，定時變換體位,2.維持和改善關(guān)節(jié)活動度的活動,肢體被動活動意識清醒且病情允許，可以指導(dǎo)患者進(jìn)行自助被動運動,3.指導(dǎo)患者進(jìn)行早期自理活動,進(jìn)食排便、更衣時抬高臀部,4.病情允許的情況下盡早取床上或床邊坐位,二、恢復(fù)期的作業(yè)治療,主要進(jìn)行恢復(fù)功能的作業(yè)活動如功能性作業(yè)治療，旨在最大限度恢復(fù)患者的日常生活活動能力。,（一）上肢功能訓(xùn)練,根據(jù)相關(guān)作業(yè)治療理論設(shè)計活動，如Bobath方法、Brunnstrom方法、神經(jīng)肌肉本體感覺促通法（PNF）、Rood方法、腦中風(fēng)病人的運動再學(xué)習(xí)方案等。訓(xùn)練目標(biāo)：抑制共同運動、誘發(fā)隨意運動、建立正常的運動模式、改善隨意運動的協(xié)調(diào)與控制、增加雙手的協(xié)調(diào)性及靈活性的目的；同時改善軀干平衡及控制能力，提高自理能力。,以Brunnstrom分級為例，介紹一些常用改善肩臂、肘、腕和手功能的作業(yè)活動方法,1.改善肩臂功能的作業(yè)活動,Brunnstorm、級的治療方案,此期的病人的特點：上肢的肌張力低下，沒有主動的活動。訓(xùn)練重點：注意良肢位的擺放，關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練，誘發(fā)主動活動應(yīng)注意的問題：易造成肩關(guān)節(jié)的損傷出現(xiàn)疼痛、肩關(guān)節(jié)半脫位。,被動活動,肩關(guān)節(jié)的被動活動,肘關(guān)節(jié)被動活動,前臂關(guān)節(jié)被動活動,手指關(guān)節(jié)被動活動,改善肩臂功能的作業(yè)活動,Brunnstorm級治療方案,此期病人的特點：肌張力開始增高，出現(xiàn)共同運動。手能全指屈曲，鉤狀抓握，不能伸展訓(xùn)練的重點：抑制痙攣，抑制共同運動，誘發(fā)分離運動,作業(yè)活動之前的準(zhǔn)備活動,肩胛骨周圍肌肉的放松，保持肩胛骨的正?；顒佣?。肩痛 !胸大肌的放松盂肱關(guān)節(jié)的松動（滾動、滑動、分離）,改善肩臂活動的作業(yè)活動,單手進(jìn)行的活動,Brunnstorm-級治療方案,此期病人的特點：痙攣進(jìn)一步降低，開始出現(xiàn)分離運動。手指也能出現(xiàn)各種抓握。訓(xùn)練的重點：抑制共同運動模式，促進(jìn)分離運動，使運動模式逐漸趨于正常。,改善肩臂功能的作業(yè)活動,改善肩臂的作業(yè)活動,Brunnstrom級,進(jìn)一步增強(qiáng)肩臂的控制能力,2.改善腕關(guān)節(jié)的活動,Brunnstrom級：日常訓(xùn)練中注意盡量保持腕背伸位Brunnstrom級：采取抗痙攣體位抑制腕關(guān)節(jié)掌屈痙攣Brunnstrom級：腕關(guān)節(jié)主動背伸及橈側(cè)屈,3.改善手指的活動,Brunnstrom級可以在治療師的幫助下進(jìn)行患手抓握活動（如抓握木釘或網(wǎng)球等），誘發(fā)手指的主動屈曲。,Brunnstrom級：主要是抑制手指屈曲痙攣，誘發(fā)手指伸展。,Brunnstrom級：可訓(xùn)練在腕關(guān)節(jié)背伸下伸展手指，進(jìn)行各種抓握和捏的作業(yè)活動。,Brunnstrom級：主要是進(jìn)行患指的精細(xì)運動以及雙手協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，進(jìn)一步提高速度、協(xié)調(diào)性和準(zhǔn)確性。,訓(xùn)練手指靈活性與雙手協(xié)調(diào)能力,使用各種兒童玩具、橡皮泥、棋類、撲克、麻將牌進(jìn)行手指功能訓(xùn)練,書寫練習(xí),一般從使用較粗的筆畫直線、給圖畫涂色開始，逐漸過渡到畫曲線、書寫基本筆畫和偏旁、寫自己的名字、數(shù)字到抄寫句子、文章等；通常書寫文字由大到?。挥擅P到硬筆；由易到難，由簡單到復(fù)雜，逐步達(dá)到實用功能。,使用筷子訓(xùn)練,可以從練習(xí)夾泡沫或海綿等輕而不易滑掉的物體開始，逐漸過渡到夾花生豆、玻璃球等；由木筷到涂漆筷子，逐漸增加難度，直到能夠使用餐具進(jìn)食。,患手的固定的能力,輔助手的訓(xùn)練,日常生活中使用患手,輔助手的訓(xùn)練,利手轉(zhuǎn)換的訓(xùn)練,當(dāng)患手的預(yù)后較差時即可進(jìn)行利手轉(zhuǎn)換的訓(xùn)練（書寫、進(jìn)食等）,新療技術(shù)的應(yīng)用,運動再學(xué)習(xí)強(qiáng)制使用運動想象神經(jīng)肌肉電刺激,（三）ADL訓(xùn)練、生活輔助具及自助具使用,在臨床上偏癱患者跌倒較常見，首先要訓(xùn)練患者在地面上移動，以便在跌倒后能夠移動到安全或有支撐物（沙發(fā)、家具等）的地方，并指導(dǎo)患者安全站起來的方法。,從地上站起方式 1 坐位雙膝立位單膝立位立位,從地上站起方式2,從地上站起方式3,（四）認(rèn)知功能訓(xùn)練,（五）改善感覺障礙的作業(yè)活動,淺感覺訓(xùn)練：拍打、摩擦皮膚等刺激深感覺訓(xùn)練：應(yīng)與運動訓(xùn)練結(jié)合，即進(jìn)行感覺運動訓(xùn)練，促通外周肌腱、關(guān)節(jié)感受器與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如患肢關(guān)節(jié)負(fù)重訓(xùn)練、手法擠壓關(guān)節(jié)、肢體在一定空間位置的保持訓(xùn)練、應(yīng)用PNF技術(shù)以及平衡功能訓(xùn)練等,改善感覺的作業(yè)活動舉例,在桌面上滑動手掌或擦掉黑板上的字在一個寬平的容器中放置沙子、大米、玉米粒、黃豆等，讓患者在其表面畫圖案或從其中揀出埋入的物品（如核桃、玻璃球等）從布袋中摸找指定的物品將手支撐在不同質(zhì)地的材料上（如：木板、金屬板及不同質(zhì)地的布料）進(jìn)行負(fù)重練習(xí)在木釘外側(cè)纏繞各種材料（如砂紙、棉布、橡皮泥、鐵皮等）進(jìn)行木釘作業(yè)。,注意事項,先練習(xí)判別差異較大的物品，再判別差異較小者最初讓患者判斷物品的一個特點（大小、輕重、軟硬等）感覺訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，避免刺激過強(qiáng)而加重痙攣。物質(zhì)越粗糙對皮膚的刺激越大，故應(yīng)根據(jù)障礙的程度選擇訓(xùn)練材料感覺喪失和遲鈍者容易造成燙傷、創(chuàng)傷，要讓患者了解其障礙并指導(dǎo)代償方法,三、后遺癥期的作業(yè)治療,判定回歸場所，并進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練輔助技術(shù)的應(yīng)用指導(dǎo)職業(yè)前訓(xùn)練提出環(huán)境改造的建議提供可以利用的社會資源幫助其參與社會生活,四、并發(fā)癥的預(yù)防和作業(yè)治療,肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征是腦損傷患者常見的肩部并發(fā)癥在早期加強(qiáng)宣教和指導(dǎo)對于預(yù)防這些并發(fā)癥非常重要,主要預(yù)防措施,早期應(yīng)正確擺放肢體，給上肢適當(dāng)?shù)闹?，以預(yù)防或減輕痙攣；在活動肩部時動作應(yīng)輕柔，避免產(chǎn)生疼痛正確進(jìn)行