南陽市中心醫(yī)院 骨科一病區(qū) 湯立新,腰椎間盤突出癥診治及相關(guān)問題分析,1,一、概 述二、相關(guān)問題三、典型病例,2,脊柱外科疾病中發(fā)病率最高。隨著CT和MRI影像學檢查的廣泛應(yīng)用和脊柱外科技術(shù)的普及，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也已開展手術(shù)治療。翻修手術(shù)增多，標準和規(guī)范，呼吁大家重新重視和反思。,一、概 述,3,定 義,是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛的常見原因之一。,4,一般特性,1、發(fā)病部位：以L4L5（國內(nèi)）和L5S1（國外）最高，單間隙突出占90%96%，多間隙同 時發(fā)病者僅占5%22%。2、發(fā)病年齡：2050歲，以3040歲最多發(fā)；老年人發(fā)病率極低；男女比為46：1；20歲以內(nèi)者占6。3、發(fā)病率：Andrae在368例尸撿中，發(fā)現(xiàn)15.2有椎間盤突出。在40歲以上的尸撿中，發(fā)現(xiàn)約有1/3有椎間盤突出。尸撿發(fā)現(xiàn)椎間盤突出率較高，而生前有表現(xiàn)者人很少。,5,椎間盤的組織特點,1、上下軟骨板：-厚約1mm的透明軟骨，連于椎體與間盤之間，其微孔是椎間盤內(nèi)水份營養(yǎng)物質(zhì)交換通道。無血供、無感覺纖維。2、髓核：-構(gòu)成：軟骨細胞+膠原纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)=膠凍膠原物，含水80%，以蛋白粘多糖為主，少量膠原纖維；具有高度彈性和膨脹性；無血供、無感覺纖維。3、纖維環(huán)：-組成：膠原纖維（50%-70%）和纖維軟骨組成， 共12層，承受縱向壓力，受到扭轉(zhuǎn)之力易撕裂，纖維環(huán)表層有細小血管、竇椎神經(jīng)支配，引起腰痛、牽涉痛）。,6,腰椎間盤生物力學,-間盤測壓： 站立位負荷=100%， 坐位= 150% 站立前屈位=210%， 坐位前屈位= 270%-間盤承受壓力： 平臥時20kg， 直立放松時210kg 彎腰持重時340kg 舉重50kg時800kg（L45或L5S1）,7,椎間盤的生理作用：連接、穩(wěn)定、增加活動、緩沖震蕩的彈性墊作用。,8,纖維環(huán)與髓核在椎間盤不同年齡階段所占比例,嬰兒期：以髓核為主，纖維環(huán)很少，腰椎不能負重；兒童期：髓核彈性非常好，纖維環(huán)明顯增多，脊柱可以負重；青壯年期：纖維環(huán)和髓核各占50，逐漸出現(xiàn)退變；老年期：纖維環(huán)為主，髓核很少；甚至完全纖維化，椎間盤髓核不容易突出，故老年人腰椎間盤突出癥的發(fā)病率較低。,9,遺傳：有陽性家族史的病人21歲以前發(fā)病率高5倍。妊娠：身高和體重：過高過胖者年齡：中年最高，2050歲占64%，40歲以上占36%。外傷和職業(yè)：如司機脊柱畸形和生理曲度的改變：外傷骨折導致畸形吸煙：糖尿?。悍N族：印第安人、非洲黑人發(fā)病率極低。其他：,椎間盤突出的誘 發(fā) 因 素,10,11,腰椎間盤突出癥的基本病因,（一）椎間盤退變（正常人從2030歲開始，具體與年齡、遺 傳等有關(guān)） 1、纖維環(huán)退變：纖維環(huán)在力的經(jīng)常性不均勻作用下變薄弱、出現(xiàn)斷裂 裂隙及彈性下降。 2、髓核退變：含水量下降（正常人從出生的90%下降到成人的70%， 病變的髓核更低）、膠原減少及纖維軟骨組織增多、髓核組織整體組成不均柔韌 性下降（不再能均勻傳力）。（二）外傷 1、瞬間作用力使脊柱運動失衡。 2、各組肌肉力的不均衡造成脊柱運動失衡。 3、肌肉疲勞性損傷后不能有效調(diào)節(jié)脊柱的運動導致脊柱運動失衡。,12,腰椎間盤突出神經(jīng)根病的自然病程如何？,因目前并沒有對腰椎間盤突出神經(jīng)根病自然病程的相關(guān)研究，工作組一致同意，大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者無論治療與否，均能得到改善。突出的椎間盤組織隨著時間推移通常會出現(xiàn)萎縮/退變。很多研究（但并非所有）顯示隨著突出椎間盤減小，臨床功能逐漸改善。 -（新版美國腰椎間盤突出癥診療指南）,13,去掉突出可緩解因突出導致的癥狀，但不是突出不去掉，癥狀就不能緩解。,14,二、相關(guān)問題,15,一、關(guān)于分型： 膨出、突出、脫出、游離 ？,目前，對于腰椎間盤突出癥的分型還不統(tǒng)一根據(jù)其突出的病理類型 凸起(protrusion) 脫出（extrusion） 游離（free fragment disk）國際腰椎研究會和美國矯形外科協(xié)會 膨出型 脫出后縱韌帶下型 后縱韌帶后型 游離型,16,17,教科書病理分型（常用）,膨隆型：部分破裂，表面完整。突出型：完全破裂，僅有后縱韌帶覆蓋。脫垂游離型：完全游離進入椎管。Schmorls結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。,18,二、臨床病理分期,突出前期：相當與膨隆型；表現(xiàn)可有腰部不適或疼痛，但無放射痛、下肢痛。突出期：神經(jīng)根常發(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)導致充血、水腫和炎性滲出。突出晚期：因病程長而發(fā)生各種繼發(fā)性病理改變。突出物纖維化或鈣化椎間盤整個退變。長時間壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損害。黃韌帶肥厚：正常24mm；整個椎間關(guān)節(jié)退變與增生；導致繼發(fā)性腰椎管狹窄癥的可能！,19,三、髓核突出后的幾種轉(zhuǎn)歸？,毛細血管進入吞噬細胞吞噬部分髓核組織脫出髓核消失；水分吸收突出髓核瘢痕化，體積縮?。?壓迫減輕癥狀減輕 “治愈”。突出髓核不斷增多壓迫加重；突出物瘢痕化并逐漸鈣化壓迫粘連神經(jīng)根癥狀持續(xù)手術(shù),20,四、臨床癥狀產(chǎn)生的原因？,1、突出物對竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根的壓迫；2、突出物周圍炎性介質(zhì)的刺激；3、突出物炎性組織的粘連及其壓迫；4、椎間盤內(nèi)高壓對周圍組織的刺激；5、椎間盤源性腰痛的概念及與椎間盤突出的關(guān)系 -源于腰椎間盤本身的疼痛； -腰椎間纖維環(huán)外層和表面的神經(jīng)受刺激； -椎間盤并無突出。,21,典 型 表 現(xiàn),癥狀 1、腰痛：較常見、發(fā)生率約91；竇椎神經(jīng)引起； 2、坐骨神經(jīng)痛：下肢放射性疼痛，發(fā)生率達97；行走活動后加重、休息后緩解；咳嗽用力均可以加重；極少數(shù)出現(xiàn)股神經(jīng)痛（5）。,22,體 征,1、腰椎側(cè)凸；2、腰部活動受限；3、壓痛及骶棘肌痙攣；4、直腿抬高實驗及加強實驗 陽性(正常神經(jīng)根在直腿抬 高5070時有35mm的 移位)；5、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：感覺異常、 肌力下降、反射減弱。,23,輔助檢查1、X線片：嚴重時可見椎間隙明顯狹窄。 2、CT片和MRI片：可確診。3、肌電圖：神經(jīng)干的電生理變化,24,正常圖形,X光片和CT平片,25,五、鑒 別 診 斷,1）與腰痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別： 1. 腰肌勞損、韌帶炎、急性腰扭傷。 2. 第三腰椎橫突綜合征。 3. 椎弓根峽部不連與脊柱滑脫癥。 4. 腰椎結(jié)核或椎體骨腫瘤。 5. 陳舊性腰椎骨折后遺癥。,26,2）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別： 1. 神經(jīng)根及馬尾腫瘤：呈現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間痛明顯。 2. 腰椎管狹窄癥：年齡較大（50歲以上多見，間歇性跛 行）。,鑒 別 診 斷,27,3）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別： 1. 梨狀肌綜合征： 以臀部和坐骨神經(jīng)痛為主，癥狀與活動有明顯關(guān)系。 髖關(guān)節(jié)外屈、外旋位抗阻力時可誘發(fā)本病癥狀。 坐骨神經(jīng)84.2%從梨狀肌下緣穿過，15.8%從梨狀肌 中間穿過下行。 2. 盆腔疾病: 腰痛為主，可能有牽涉痛。,鑒 別 診 斷,28,相對少見；常常伴有腰椎管狹窄癥；高位（L34和L23椎間隙）和巨大椎間盤突出相對較多；確診后以手術(shù)治療為主。,六、老年性腰椎間盤突出癥特點,29,七、需要澄清的幾個概念？,（一）膨出、突出、脫出、游離 ？（二）腰椎間盤突出與腰椎間盤突出癥 ？（三）許莫氏結(jié)節(jié)（Schmorls結(jié)節(jié)）是怎么回事？（四）椎間盤突出鈣化骨化與椎體后緣破裂骨折 ？（五）極外側(cè)椎間盤突出有何特點？,30,膨出與突出？,膨出是椎間盤退變松弛、外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣，CT或MRI橫斷面上較椎體邊影大出2-3mm。從病理角度看是椎間盤的正常退變，其纖維環(huán)完整。由于力學原因，膨出主要向前及兩側(cè)，后側(cè)發(fā)生者較少見。正常椎間盤膨出不產(chǎn)生癥狀，僅當椎管有發(fā)育狹窄或退變增生時，后緣的明顯膨出可產(chǎn)生椎管或側(cè)隱窩狹窄癥狀，此時應(yīng)稱為椎管狹窄癥。由此可見，椎間盤膨出不等于突出，年齡越大，膨出愈多見，但多無臨床癥狀，也不需任何處理，手術(shù)治療更不應(yīng)該 。,31,腰椎間盤突出與腰椎間盤突出癥？,影像學診斷術(shù)語 臨床診斷術(shù)語突出不一定產(chǎn)生癥狀，無癥不是病，也就勿需治療。有癥狀而非突出所致，當然不能診斷為腰椎間盤突出癥。醫(yī)生應(yīng)該重視“癥”，治療的也應(yīng)是癥，而不只是突出。注意個體差異。,32,典型椎間盤突出CT片,33,許莫氏結(jié)節(jié)（Schmorls結(jié)節(jié)）,椎體的軟骨板破裂，髓核可經(jīng)裂隙突入椎體內(nèi)，造成椎體內(nèi)出現(xiàn)半圓形缺損陰影，稱為許莫氏結(jié)節(jié)。,34,35,椎間盤突出鈣化、骨化與椎體后緣離斷癥 ？,依據(jù)病史及CT、MR多能鑒別,36,腰椎間盤突出合并椎體后緣離斷癥（其他名稱：腰椎后緣軟骨結(jié)節(jié)、腰椎后緣骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)、腰椎后緣軟骨破裂癥、椎體后緣離斷癥、腰椎后緣離斷癥、腰椎后緣軟骨破裂癥等。,37,1、發(fā)病機制：尚未完全明了，多數(shù)學者認為：Schmorls結(jié)節(jié)形成并長期 擠壓使后緣骨片和椎體分離所致。2、兩點達成共識：一是髓核組織進入椎體后緣和骨片之間，二是椎體 后緣骨與椎體分離或部分分離。3、青壯年多見，多無外傷史，長時間的腰痛史。4、常與椎間盤突出癥、椎體后緣骨折相混淆。5、CT和三維重建可以診斷。,腰椎間盤突出合并椎體后緣離斷癥的特點：,38,39,40,要認識極外側(cè)椎間盤突出癥,41,極外側(cè)型(又稱最外側(cè)型)腰椎間盤突出癥 (extreme lateral prolapse of lumbar intervertebral disc),腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，指椎間盤突出物壓迫了自同一椎間隙水平發(fā)出的神經(jīng)根。本癥最早由Abdullah等于1974年首次報道，其發(fā)生率各家報告并不一致，大約占腰椎間盤突出癥患者總數(shù)的1%11.7%，平均為10%左右。臨床上常因漏診、誤診而導致腰椎手術(shù)失敗。隨著影像診斷學尤其是CT技術(shù)的不斷發(fā)展，對極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床總結(jié)逐年增多，但仍有必要撰文詳細介紹，以引起大家重視。,42,分椎間孔內(nèi)突出和椎間孔外突出型壓迫部位是在上一椎間隙神經(jīng)根出椎間孔處或椎間孔外。腰痛和下肢放射痛最為常見的臨床癥狀，由于后根神經(jīng)節(jié)常 與神經(jīng)根同時受壓，因此下肢放射痛的程度可相當嚴重。,43,八、治療方面存在的問題,診斷明確！特別注意手術(shù)指征的把握！首先建議患者進行正規(guī)系統(tǒng)保守治療！要仔細閱讀CT、MRI平片，并且與患者臨床表現(xiàn)相結(jié)合分析！(三結(jié)合：癥狀、體征、影像學)千萬不要僅僅憑影像學報告單就決定開刀！ （治病不是治片子!）,44,問題1：間盤摘除多少合適？,這個問題尚存在爭議。有人主張僅切除致壓物即可，亦有人主張徹底切除間盤組織。我們亦走過了“徹底切除致壓物切除徹底切除”的彎路，體會部分切除能暫時解除患者的癥狀，但存在較高的復發(fā)率，仍以徹底切除為妥，術(shù)中清除髓核要耐心，以不同的方向、深度反復鉗夾，避免髓核殘留，減少復發(fā)。,45,問題2：手術(shù)入路如何選擇？,前側(cè)入路雖有優(yōu)點，缺點亦突出，尚未被大家普遍采用。后側(cè)開窗、半椎板切除、全椎板切除仍是最常用的三種入路，孰種優(yōu)劣不能一概而論。有限手術(shù)的觀點值得提倡，全椎板切除適應(yīng)癥應(yīng)嚴格掌握。有報告認為全椎板切除后同平面再突出占有較大比重(約70%)，廣泛的椎板切除，必然導致大量的疤痕組織填充缺損部位，與硬膜、神經(jīng)根發(fā)生粘連，形成醫(yī)源性的神經(jīng)通道狹窄。因此，椎板切除的多少，應(yīng)依具體情況而定。我們主張在不影響髓核摘除的前提下，提倡開窗或半椎板切除暴露方法。,問題2：,46,問題3:多節(jié)段腰椎間盤突出癥治療時如何選擇？,找準“責任”節(jié)段，摘除“責任”椎間盤，臨床查體應(yīng)仔細，椎間盤造影術(shù)可以幫助骨科醫(yī)生準確選擇責任節(jié)段，治療上采取選擇性、有限的減壓手術(shù)，對于存在脊柱不穩(wěn)的可考慮腰椎融合術(shù)，重建要追的穩(wěn)定性。,47,問題4: 腰椎間盤突出癥的術(shù)后復發(fā),關(guān)于術(shù)后復發(fā)率：國外報道為520，國內(nèi)報道為1.8%6.3%；復發(fā)原因：節(jié)段定位錯誤和/或髓核摘出減壓不徹底；近年研究發(fā)現(xiàn)脊柱不穩(wěn)是復發(fā)的主要原因！先行保守治療，必要時再次手術(shù)，再手術(shù)時應(yīng)考慮椎間植 骨融合術(shù)，特別是L5S1節(jié)段因承受應(yīng)力較大，最好行原 位椎間植骨融合術(shù)。,48,纖維環(huán)縫合技術(shù),49,問題5: 關(guān)于手術(shù)的常見并發(fā)癥有哪些？,術(shù)中神經(jīng)根損傷硬脊膜損傷及腦脊液漏切口感染和椎間隙感染術(shù)后復發(fā)術(shù)后神經(jīng)根粘連椎間隙塌陷和脊柱不穩(wěn),50,問題6:對于以腰痛為主要癥狀的患者注意事項,首先評估過程應(yīng)更加小心，應(yīng)想到引起腰痛的其他原因；拍攝腰椎屈伸位動態(tài)X片以判斷有無腰椎不穩(wěn)（矢狀位滑移3mm或伸屈角度位移11）；理論上腰椎間盤造影術(shù)有助于診斷椎間盤源性下腰痛；單純的髓核摘出術(shù)不能解除患者的長期腰痛！再次手術(shù)時應(yīng)行椎間植骨融合術(shù)。,51,問題7：腰椎間盤突出癥手術(shù) 內(nèi)固定指征,應(yīng)明白：是否行內(nèi)固定？在脊柱外科領(lǐng)域有很大爭議；髓核突出是造成腿痛的主要原因，單純髓核摘除即可獲得很好療效，然而，當髓核突出伴有超過6個月或更長時間的腰痛，并經(jīng)過檢查證實有腰椎節(jié)段不穩(wěn)時，應(yīng)考慮行椎間植骨融合術(shù)；在復發(fā)性腰椎間盤突出，二次手術(shù)時可考慮行融合術(shù)，因為復發(fā)本身就說明有腰椎不穩(wěn)，而且顯露這個節(jié)段時需要做更大的切口和暴露有可能加重不穩(wěn)。,52,問題8: 關(guān)于椎間隙感染！,國外統(tǒng)計普通手術(shù)感染率為0.12.8，國內(nèi)有關(guān)統(tǒng)計術(shù)后感染率在2.13.75不等，甚至4。關(guān)于病因：細菌性感染學說：多數(shù)學者傾向于細菌性感染學說，其感染途徑仍不十分清楚。無菌性炎癥學說；自身免