眼 科 學(xué),鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科 帖紅艷,第十章 晶狀體病,第一節(jié) 白內(nèi)障第二節(jié) 晶狀體異位和脫位第三節(jié) 晶狀體先天異常,晶狀體的疾病主要是透明度的改變和位置的異常： 即形成白內(nèi)障和晶狀體脫位,第一節(jié) 白 內(nèi) 障 一、 概 述,白內(nèi)障(cataract)：各種原因引起的晶狀體混濁。,白內(nèi)障分類,方法很多,可根據(jù)病因、發(fā)病年齡、混濁部位、形態(tài)、程度、進(jìn)展與否來分類。病因：老年性（年齡相關(guān)性）、先天性（發(fā)育性）、外傷性、代謝性、并發(fā)性、藥物及中毒性、后發(fā)性。 部位：前極、后極；前囊下、后囊下；前皮質(zhì)、后皮質(zhì)；核性。形態(tài)：點狀、冠狀和板層。,二、老年性白內(nèi)障,是晶狀體老化過程中逐漸出現(xiàn)的變性混濁，又稱年齡相關(guān)性白內(nèi)障。是各種白內(nèi)障中最常見者，多見于50歲以上的人，隨年齡增加發(fā)病率明顯增高。海拔高，緯度低的地區(qū)發(fā)生率高，年齡提前，與紫外線照射有關(guān)。,病因 相當(dāng)復(fù)雜，環(huán)境、營養(yǎng)、遺傳和代謝綜合作用。 病因?qū)W說: 1.氧化損傷:氧化晶狀體細(xì)胞膜Na+ _K+-ATP酶泵功能 Na+通透性 水分流入皮質(zhì)性白內(nèi)障。 氧化晶狀體核內(nèi)可溶性蛋白質(zhì)（氧化、水解、糖化、脫酰胺等）不溶性高分子蛋白質(zhì)核性白內(nèi)障。 2.巰基理論:白內(nèi)障晶狀體中還原型谷胱甘肽減少,其游離-SH可穩(wěn)定晶狀體內(nèi)環(huán)境。 3.醌體學(xué)說:醌體的不飽和性可與晶狀體中可溶性蛋白巰基發(fā)生反應(yīng),形成不溶性化合物。 4.影響因素:遺傳、紫外線、全身疾病、屈光不正、營養(yǎng)缺乏、內(nèi)分泌失調(diào)、眼部用藥等。,分類 皮質(zhì)性、核性和后囊下性三類,臨床表現(xiàn) 癥狀：多雙側(cè)性，但有先后,或程度不一致。發(fā)病早期，常有眼前固定不動的黑點，可有虹視、眩光、單眼復(fù)視、多視。漸進(jìn)性、無任何不適的視力減退，直至到光感或指數(shù)。核性白內(nèi)障早期出現(xiàn)屈光改變。,（一）皮質(zhì)性白內(nèi)障 根據(jù)病程可分為4期。,(1)初發(fā)期(incipient stage)呈楔 狀渾濁 (2)未熟期 或稱膨脹期 (intumescent stage) 楔狀渾濁逐漸向瞳孔和皮質(zhì)層擴展，整個晶狀體呈乳白色不均勻渾濁。虹膜投影存在，前房變淺，有青光眼素質(zhì)的患者可引起青光眼急性發(fā)作，視力明顯減退。,(3）成熟期(mature stage)晶狀體皮質(zhì)均勻的灰白色渾濁虹膜投影消失晶狀體膨脹消退，前房深度恢復(fù)正常視力明顯減退至眼前指數(shù)或手動，但光感、光投射和色覺均正常,(4）過熟期（hypermature stage）,并發(fā)癥晶狀體蛋白過敏性葡萄膜炎（囊破裂或滲透增加，液化晶狀體皮質(zhì)進(jìn)入前房或玻璃體可引起）晶狀體溶解性青光眼（房水中晶狀體皮質(zhì)被巨噬細(xì)胞吞噬后阻塞前房角引起）晶狀體脫位（懸韌帶退變，易斷裂引起）繼發(fā)青光眼（晶狀體囊破裂，核進(jìn)入前房或玻璃體引起）,（二）核性白內(nèi)障占老年障的2025%，發(fā)病早（40歲左右開始），進(jìn)展緩慢。高度近視和常處紫外線照射環(huán)境的人多見。散瞳后徹照法檢查見晶狀體中心部呈黑色圓形暗影，周邊為環(huán)形紅光反射。近視度數(shù)增加，散瞳前后視力不同（核密度增加后屈光力增加，而周圍仍為原屈光力。檢眼鏡查眼底可見雙視盤。,（三） 后囊下皮質(zhì)性白內(nèi)障：,后極部囊下皮質(zhì)混濁（早期為細(xì)小的空泡、進(jìn)而呈黃色或棕黃色結(jié)晶樣顆粒狀混濁，裂隙燈下呈珊瑚狀或鍋巴狀）。早期影響視力（因混濁位于視軸區(qū)）。可發(fā)展為全白內(nèi)障（發(fā)展至一定階段可合并皮質(zhì)混濁）。也稱為杯狀白內(nèi)障或盤狀白內(nèi)障。,三、先天性白內(nèi)障,也稱發(fā)育性白內(nèi)障，是在胎兒發(fā)育過程中晶狀體發(fā)育障礙而形成的渾濁。按發(fā)病原因分內(nèi)生性，多屬常染色體顯性遺傳外生性，指孕期母體或胚胎的全身性病變對晶狀體所造成的損害。,臨床表現(xiàn) 按渾濁部位、范圍和形態(tài)的不同分多種類型。前極性白內(nèi)障：由胚胎時期晶狀體泡未從外胚葉完全脫離所致。渾濁位于前囊正中。后極性白內(nèi)障：渾濁位于晶狀體后囊正中，為胎兒時期玻璃體血管殘留所致。繞核性白內(nèi)障： 在兒童白內(nèi)障中最常見，特點是圍繞胎兒核的板層渾濁。,花冠狀白內(nèi)障：渾濁位于晶狀體周邊部皮質(zhì)深層，呈大小不一的短棒狀、水滴狀或其他形狀，形如花冠。中央部透明，常不影響視力。核性白內(nèi)障：在臨床上較常見，胚胎核和胎兒核呈致密的灰白色渾濁，縮瞳時視力減退，散瞳后視力增加。全白內(nèi)障：指出生時晶狀體已全部渾濁。常合并其他眼部畸形。治療 對于已影響視力的要盡早手術(shù)，術(shù)后還要防止弱視。,四、外傷性白內(nèi)障,指眼球機械性外傷（穿通傷、挫傷）、化學(xué)傷、電擊傷和輻射傷所引起的晶狀體渾濁。分為：（1）穿通傷性白內(nèi)障：眼球穿通傷同時穿破晶狀體，房水進(jìn)入晶狀體囊內(nèi)，引起晶狀體纖維水腫、分解和渾濁。,（2）挫傷性白內(nèi)障：引起色素印環(huán)和相應(yīng)的晶狀體環(huán)狀渾濁，或晶狀體皮質(zhì)的羽毛狀渾濁。（3）輻射性白內(nèi)障：長期接觸射線或一次性接觸大量射線后引起。（4）電擊性白內(nèi)障：多發(fā)生于雷擊或觸電后。電擊者常為單側(cè)，多累及前囊及其前囊下皮質(zhì)，潛伏期數(shù)月至數(shù)年。雷擊者常為雙側(cè)，多累及前、后囊及其下皮質(zhì)渾濁。,五、代謝性白內(nèi)障,糖尿病性白內(nèi)障：發(fā)生于嚴(yán)重糖尿病患者。與晶狀體中醛糖還原酶活性增加有關(guān)。老年人與年齡相關(guān)性白內(nèi)障相似，但發(fā)病早，進(jìn)展快。真性糖尿病性白內(nèi)障多發(fā)生于30歲以下的青少年。早期在晶狀體前后囊下皮質(zhì)區(qū)出現(xiàn)散在的、灰白色或蘭色雪片狀、點狀渾濁，并伴有屈光的變化。,手足抽搐性白內(nèi)障：病因多為低血鈣，所以也稱低血鈣性白內(nèi)障。由于鈣缺乏，使晶狀體周圍的液體化學(xué)成分改變，造成晶狀體代謝障礙的結(jié)果。有手足搐搦、骨軟化和白內(nèi)障三項典型改變。 此白內(nèi)障的形態(tài)典型，在皮質(zhì)層內(nèi)可見灰色條狀渾濁，渾濁部分與囊之間有一清亮的透明帶相隔，繼之在皮質(zhì)淺層出現(xiàn)魚骨狀的輻射狀渾濁，并可在囊下面見到紅色、綠色或蘭色結(jié)晶顆粒。治療上可給予足量的維生素AD和鈣及甲狀旁腺制劑。,半乳糖性白內(nèi)障：為常染色體隱性遺傳，患兒缺乏半乳糖-1-磷酸尿苷轉(zhuǎn)移酶和半乳糖激酶，使半乳糖不能轉(zhuǎn)化為葡萄糖而在體內(nèi)蓄積，被醛糖還原酶還原為半乳糖醇。晶狀體內(nèi)半乳糖醇使?jié)B透壓吸收水分晶狀體渾濁（多為板層白內(nèi)障）。肌強直性白內(nèi)障：肌強直癥是一種遺傳性退行性病變。大多在1525歲發(fā)病，可很早死亡，常出現(xiàn)雙眼上瞼下垂伴瞼裂閉合不全及白內(nèi)障。,六、并發(fā)性白內(nèi)障,是由于眼部的炎癥或退行性病變，影響晶狀體的營養(yǎng)和代謝而引起的晶狀體渾濁。如葡萄膜炎、視網(wǎng)膜色素變性、青光眼、低眼壓和變性近視等眼病均可引起。,臨床表現(xiàn) 多在原發(fā)病后期，在原發(fā)病造成視力減退的基礎(chǔ)上視力進(jìn)一步減退。初期晶狀體后極部呈現(xiàn)黃色顆粒狀渾濁，呈五彩繽紛的地圖樣反光，然后渾濁向晶狀體中心和四周擴展。治療 積極治療原發(fā)病，必要時手術(shù)。,七、藥物及中毒性白內(nèi)障,臨床上常見的一些藥物如麥角堿、萘、糖皮質(zhì)激素、氯丙嗪、二硝基酚及三硝基甲苯（TNT）等常引起晶狀體不同程度的渾濁，均稱為藥物及中毒性白內(nèi)障。,八、后發(fā)性白內(nèi)障,白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后或晶狀體外傷后，殘留的晶狀體皮質(zhì)及晶狀體上皮細(xì)胞在晶狀體后囊上增生，形成半透明或不透明的膜使后囊混濁，稱后發(fā)性白內(nèi)障。治療：YAG激光切開后囊膜或手術(shù)切除混濁的后囊。,白 內(nèi) 障 藥 物 治 療效果不確切，可試用于初發(fā)期。4%谷胱甘肽眼水：可維持晶狀體正常代謝。法可立辛、卡他林：抑制醌體。白內(nèi)停：抑制醛糖還原酶。莎普愛思：賴氨酸制劑，國內(nèi)研制的抗白內(nèi)障新藥。維生素C、E、等自由基清除劑。,第四節(jié) 白內(nèi)障的手術(shù)治療,一、手術(shù)時機選擇以前：成熟期最佳。顯微手術(shù)技術(shù)：視力0.2以下要求迫切+醫(yī)生技術(shù)熟練：0.3或0.4,2.術(shù)前檢查(1)全身檢查:血壓:正常范圍，長期高血壓者不宜降太低，（140/90mmHg）即可。血糖：糖尿病者控制8.3mmol(150mg%)以下。正常（6.7mmol)。胸透 、心電圖血常規(guī)、尿常規(guī)，出、凝血時間，乙肝五項。,（2）眼科檢查視力：包括光感、光定位、紅綠色覺，必要時查ERG、VEP。裂隙燈檢查：晶狀體混濁程度、角膜內(nèi)皮、虹膜情況。測眼壓眼B超：測角膜曲率、眼軸長，計算人工晶狀體度數(shù)。有無玻璃體混濁和網(wǎng)脫。有條件可作角膜內(nèi)皮鏡檢查。,3.手術(shù)方法選擇(1)白內(nèi)障囊外摘出+人工晶狀體植入(ECCE+IOL) 為目前白內(nèi)障摘出的基本方法,是超乳和非超乳小切口及其他白內(nèi)障手術(shù)的基礎(chǔ)。適應(yīng)癥：老年障及有硬核的其他類型白內(nèi)障。術(shù)前操作：散瞳、麻醉、軟化眼球。手術(shù)步驟：結(jié)膜切開、止血、角膜緣切口、截囊、挽核、沖洗皮質(zhì)、植入IOL、縫口（圖）。,（2）白內(nèi)障超聲乳化術(shù)：是目前比較流行的一種囊外摘出術(shù)，特點是在角膜緣作一小切口（23.2mm),伸入超聲乳化頭(一種通過將電能轉(zhuǎn)換成超聲波頻率的線性機械振動的換能器,并非超聲波)將晶狀體核粉碎成乳糜狀吸出。隨后植入軟性可折疊IOL或擴大切口至6mm植入普通IOL。,（3）非超乳小切口白內(nèi)障摘出+IOL植入通過外口長度為67mm的鞏膜隧道切口進(jìn)入眼內(nèi)，通過水分離使晶狀體核適當(dāng)減小后用晶狀體線環(huán)將核從小切口挽出。切口可不必縫合。（圖）,（4）白內(nèi)障注吸術(shù)：適應(yīng)于無硬核的白內(nèi)障。（5）膜性白內(nèi)障截開術(shù)：對后發(fā)障或先天膜性白內(nèi)障，可通過角膜緣小切口用眼內(nèi)顯微剪將囊膜中央劃開或剪除一塊，使光線通過。（6）囊內(nèi)摘除術(shù)：指將白內(nèi)障連同晶狀體囊一起完整摘出的方法。目前僅在基層使用或用于晶狀體脫位。,4.白內(nèi)障摘出術(shù)后的視力矯正(1)眼鏡需+10+12D優(yōu)點:方便經(jīng)濟,隨時調(diào)換。,缺點物象放大2035%，不能用于單眼白內(nèi)障可產(chǎn)生環(huán)形暗點（5065范圍經(jīng)折射后不能進(jìn)入眼內(nèi)）。視野受限（雙眼不超過去100 ，鏡框+環(huán)形暗點引起。球面象差：高度凸透鏡折射后視網(wǎng)膜成象為曲線，生活在拋物線世界中。雙手聯(lián)合運動困難：物象放大及空間定向障礙造成。,（2）接觸鏡物象