膽囊切除術(shù)后綜合征,大頭醫(yī)生,編輯整理,.,英文名稱,postcholecystectomy syndrome,.,別名,膽囊切除術(shù)后綜合癥,.,類別,消化科/肝膽疾病/膽囊疾病,.,ICD號,K91.5,.,概述,膽囊切除術(shù)后綜合征(postcholecystectomy syndrome，PCS)系指有過膽囊切除病史的患者術(shù)后發(fā)生的腹痛、消化不良等腹部癥狀的統(tǒng)稱。在膽囊切除的患者中，20%40%在術(shù)后原有癥狀繼續(xù)存在，或23個月后復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的癥狀。其實并不是真正的綜合征，引起這些癥狀的原因很多，其臨床表現(xiàn)也不一樣，包括許多膽道和非膽道疾病，其中很多疾病與膽囊切除術(shù)本身無關(guān)。這種“來源不明的疼痛”用內(nèi)科治療效果不佳。,.,流行病學(xué),.,病因,有人將PCS分為2類，第1類為現(xiàn)有診斷水平能明確原因的膽胰疾??；第2類為目前尚不能明確原因的“真正”PCS。將膽囊切除術(shù)后綜合征的病因為： 1.術(shù)前癥狀繼續(xù)存在 (1)診斷錯誤或不全面： 膽囊異常的標準不正確、吞氣癥、易激惹結(jié)腸、食管裂孔疝、十二指腸潰瘍、冠狀動脈疾病、肋間神經(jīng)炎。 (2)復(fù)發(fā)性膽石。 (3)肝內(nèi)結(jié)石。 (4)鄰近器官的病變： 胰腺炎、Oddi括約肌狹窄、狹窄性膽總管炎或膽管炎、 肝病(肝硬化)、腫瘤被忽視。,.,病因,2.膽囊切除術(shù)本身引起的癥狀 (1)手術(shù)操作失?。?遺留了肝內(nèi)或肝外膽管結(jié)石、腫瘤被忽視。 (2)手術(shù)操作失誤： 損傷膽管。即刻： 出血、膽汁性腹膜炎、膿腫、瘺管；遲發(fā)： 狹窄、膽囊管殘余。 (3)術(shù)后粘連。 (4)生理紊亂： 摘除了有功能的膽囊、Oddi括約肌運動障礙。 3.其他 精神性因素等。,.,發(fā)病機制,“膽囊切除術(shù)后綜合征”限于膽道手術(shù)后繼續(xù)存在或新近發(fā)生的肝外膽管解剖與生理方面的紊亂。膽囊炎行膽囊切除術(shù)后90%95%的患者可治愈，但少數(shù)患者的癥狀可繼續(xù)存在或復(fù)發(fā)，也有一些患者出現(xiàn)新的癥狀，與術(shù)前的主訴不一致，可見這些情況并非都是膽囊切除所致。 PCS絕大多數(shù)是由于術(shù)前診斷錯誤，即癥狀發(fā)作不是由于膽系疾病引起，有些情況下鄰近器官(膽管、肝臟、胰腺、十二指腸)的疾病所產(chǎn)生的癥狀也會與術(shù)前一樣，當(dāng)然術(shù)后癥狀不可能緩解。,.,發(fā)病機制,膽囊切除術(shù)后結(jié)石的發(fā)生大多數(shù)是術(shù)中探查不仔細，從膽囊管掉入膽總管的細小結(jié)石未被發(fā)現(xiàn)，如果能采取術(shù)中造影和術(shù)中膽道鏡檢查，則可顯著減少殘石的發(fā)生率；再一種情況是原來無結(jié)石，由于膽囊切除術(shù)后代謝紊亂而形成結(jié)石；另一種情況是由于手術(shù)不仔細，或手術(shù)本身不可避免的并發(fā)癥所致。 膽總管狹窄多由于在術(shù)中鈍性損傷膽總管而未發(fā)覺，出現(xiàn)癥狀后行PTC或ERCP時才發(fā)現(xiàn)。十二指腸乳頭硬化、狹窄及胰管硬化、狹窄和胰腺炎的發(fā)作，可能因為十二指腸和膽總管切開檢查時，金屬探條強行通過乳頭，損傷Oddi括約肌所致。,.,發(fā)病機制,損傷也可導(dǎo)致膽固醇沉積于末端膽管黏膜而出現(xiàn)慢性炎癥。 PCS的發(fā)生率與以下因素?zé)o明顯關(guān)系： 口服膽囊造影中顯示的膽囊功能；膽囊中結(jié)石的大小和數(shù)目；無結(jié)石的膽囊炎。近年來，由于診斷較以前準確而完善，所以這些疾病的診斷都能得到明確。 第2類PCS為數(shù)不少，目前未明確其原因。近年來研究表明PCS患者的膽管壁對壓力的變化特別敏感，只要向膽總管注入12ml生理鹽水，膽道壓力即迅速增加并出現(xiàn)劇烈疼痛。在膽囊切除術(shù)前存在膽汁反流的患者，術(shù)后出現(xiàn)反流加重，可能與幽門括約肌功能失調(diào)有關(guān)。,.,發(fā)病機制,此外，PCS的持續(xù)疼痛與心理因素可能有關(guān)，有時還應(yīng)考慮到腸粘連或膽囊床瘢痕的可能。,.,臨床表現(xiàn),一半的PCS患者腹痛或“消化不良”(上腹部或右上腹脹滿感、腹鳴、惡心、嘔吐、便秘、不耐受脂肪或腹瀉等)于術(shù)后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，另一半患者于術(shù)后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)癥狀。這些癥狀為非特異性的，依潛在的病因不同而不同，但常包括右上腹或上腹部的疼痛，多見于餐后，呈銳痛。其他癥狀則可能有燒心、噯氣、嘔吐及對多脂飲食不能耐受。少數(shù)患者可有嚴重的膽囊炎或胰腺炎，疼痛劇烈并可伴有發(fā)熱、黃疸或嘔吐。與癥狀輕微或無特殊癥狀者相比，對這類患者進行檢查常易于揭示出明確的疾病。,.,臨床表現(xiàn),體檢除能發(fā)現(xiàn)明顯黃疸外，常不具備特殊價值。,.,并發(fā)癥,由于引起PCS的病因不同，將出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)的并發(fā)癥。,.,實驗室檢查,由于尋找PCS的原因這一過程涉及到很多疾病的鑒別診斷，因此各種檢查的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及可能的病因來進行，沒有一個統(tǒng)一的模式。實驗室一般檢查結(jié)果通常正常，膽紅素、堿性磷酸酶、淀粉酶或轉(zhuǎn)氨酶的升高多見于膽管樹的病變。,.,其他輔助檢查,特殊檢查中包括各種膽管造影、心電圖、X線胸片、超聲檢查、CT掃描、內(nèi)鏡檢查、胃腸鋇餐甚至磁共振檢查等。,.,診斷,1.臨床表現(xiàn)。 2.實驗室及其他輔助檢查。,.,鑒別診斷,1.術(shù)前癥狀繼續(xù)存在 (1)術(shù)前診斷錯誤或不全面： 雖然隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，膽囊切除術(shù)后患者的治愈率已有相當(dāng)?shù)奶岣?，但仍有一定?shù)量的患者術(shù)前癥狀在術(shù)后仍繼續(xù)存在。首要的原因就是在術(shù)前將癥狀錯誤地歸結(jié)于膽囊。由于膽囊疾病患者可出現(xiàn)脹氣及消化不良等癥狀，因此當(dāng)患者出現(xiàn)這些癥狀時就易懷疑有膽囊疾患。目前已認識到，脹氣和消化不良并非膽囊疾病的特異性癥狀，并發(fā)現(xiàn)很多以往歸結(jié)于膽囊的癥狀，都是由于膽道以外的原因所致。,.,鑒別診斷,很多情況下，膽石癥可與其他疾病或異常并存，而這些疾病或異常才是導(dǎo)致癥狀的原因。燒心、噯氣、餐后早飽及脹氣、偏頭痛以及大便習(xí)慣改變并非“膽囊綜合征”。除非有發(fā)作性的膽絞痛，全面的檢查以排除其他異常往往是必要的。膽囊以外的原因引起的癥狀即使切除了膽囊，這些癥狀仍然會繼續(xù)存在?？紤]癥狀時還需排除吞氣癥、易激惹結(jié)腸、食管裂孔疝、球后潰瘍或穿透性潰瘍、憩室炎、腎絞痛、腎周膿腫、腎盂腎炎、脊椎炎甚至淋球菌性肝周圍炎。,.,鑒別診斷,由于膽石癥與食管裂孔疝聯(lián)系密切，因此在膽囊手術(shù)前應(yīng)進行檢查，以排除裂孔疝的可能性。反之，在進行裂孔疝修補時也應(yīng)檢查膽囊以排除膽石癥。此外，膽石癥患者也可由于感情挫折或精神打擊而出現(xiàn)精神障礙癥狀，并導(dǎo)致主觀感受強度的改變。有相當(dāng)比例的PCS患者發(fā)生骨骼、肌肉疾病和精神障礙。吞氣癥加肝曲綜合征、易激惹結(jié)腸加右肋間神經(jīng)痛是這類患者相對常見的病因。 (2)膽總管和肝內(nèi)結(jié)石： 由于漏診的膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石可進入胰膽管，故膽囊切除術(shù)前的癥狀術(shù)后可繼續(xù)存在。,.,鑒別診斷,Glenn將膽囊切除術(shù)后的膽總管結(jié)石分為殘留性、復(fù)發(fā)性和新的病因所致結(jié)石3類： 膽總管殘留結(jié)石(被漏診)，最常見： A.小結(jié)石隱藏于濃稠的造影劑中。 B.肝內(nèi)結(jié)石。 復(fù)發(fā)性膽石： 膽道淤滯所致。 A.先天性異常。 B.膽總管炎所致狹窄。 C.新生物。 D.代謝性疾?。?甲狀腺功能減退，高膽固醇血癥，糖尿病。 新的病因所致結(jié)石： A.溶血。 B.膽管炎。 C.炎癥性腸病。,.,鑒別診斷,D.硬化性膽管炎。 E.阻塞性淤膽及感染： 膽總管囊腫、十二指腸憩室、慢性胰腺炎、腫瘤轉(zhuǎn)移。 F.寄生蟲： 阿米巴原蟲、包囊蟲。 其中最常見的為殘留性膽石，即膽囊切除術(shù)時忽略了膽總管的結(jié)石。這些患者在術(shù)后1年有35.5%的人會出現(xiàn)癥狀，而復(fù)發(fā)性結(jié)石則術(shù)后1年以上無癥狀。膽囊切除時進行過膽總管取石者較未進行過膽總管取石者術(shù)后數(shù)月至數(shù)年內(nèi)易于出現(xiàn)復(fù)發(fā)性結(jié)石(分別為6%和0.98%)。 術(shù)后發(fā)現(xiàn)的結(jié)石大多位于胰膽管或肝內(nèi)膽管中膽汁淤積的部位。,.,鑒別診斷,引起淤積的原因包括先天性異常、感染引起的狹窄以及新生物。同時，膽總管結(jié)石也可因代謝性疾病所致的血中膽固醇含量增高而形成，包括甲狀腺功能減退、肥胖、高膽固醇血癥等。此外，共存的疾病(如炎癥性腸病、溶血、寄生蟲感染等)有時也可引起膽道結(jié)石。除色素性膽石外，很少證實結(jié)石能在胰膽管中形成。 (3)鄰近器官的疾患： 在考慮膽囊切除術(shù)后綜合征時，肝臟疾患(肝炎、肝硬化)、膽道疾患(Oddi括約肌痙攣狹窄、膽總管炎、膽管炎、新生物)及胰腺疾患(炎癥、新生物)也是應(yīng)該加以注意的。,.,鑒別診斷,可能的情況下，最好有手術(shù)時的病理報告。 在無膽囊炎、胰腺炎或阻塞性黃疸的患者中很少發(fā)現(xiàn)與膽囊有關(guān)的肝膽疾患。如果手術(shù)時無這3種疾病，且手術(shù)時未打開膽總管，則這3種疾病不大可能是引起PCS的原因。膽囊摘除后，雖然原來導(dǎo)致膽道阻塞的原因不存在了，但仍可出現(xiàn)一些癥狀，如倦怠、特別易于疲勞，偶有低熱及血中膽紅素增高。肝硬化在膽囊切除術(shù)后較少見，據(jù)報道約3%。 膽囊摘除后如發(fā)生黃疸或化膿性感染，則應(yīng)考慮Oddi括約肌狹窄和狹窄性膽管炎。,.,鑒別診斷,這類患者約占術(shù)后患者的11%，有人報道約55%的患者該區(qū)域有纖維化。Oddi括約肌纖維化和胰膽管結(jié)石二者被認為是引起PCS的最常見的器質(zhì)性疾病。其中引起纖維化的原因有結(jié)石嵌頓、探條、擴張器或引流T管對膽道的損傷等。膽總管末端淤泥樣的膽汁、膽沙和結(jié)石常加重狹窄。 膽總管狹窄的診斷可通過靜脈膽管造影進行，注射造影劑后2h膽管的密度和1h時相比無明顯減少則可得到證明。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)血清膽紅素和堿性磷酸酶水平增高。,.,鑒別診斷,手術(shù)時如發(fā)現(xiàn)3mm的擴張器不能通過十二指腸乳頭則提示乳頭梗阻。術(shù)中膽管造影和測壓可進一步證實有膽管末端梗阻和膽管內(nèi)壓增加。如果對膽管擴張不滿意，常需切開十二指腸。發(fā)現(xiàn)結(jié)石就摘除，并行括約肌成形術(shù)。需要注意的是，慢性胰腺炎、胰腺或膽管的腫瘤均可壓迫膽道造成狹窄，只有活檢表明有慢性炎癥和纖維化才能證實診斷。 反復(fù)發(fā)作的胰腺炎也可成為膽囊切除術(shù)后嚴重疼痛的原因，術(shù)前的胰腺炎由酗酒、甲狀旁腺功能亢進或高脂血癥所致者更是如此。,.,鑒別診斷,復(fù)發(fā)性胰腺炎可因殘留膽道疾病所致，如胰膽管中的細小結(jié)石、淤泥樣膽汁和壺腹狹窄等。如懷疑胰腺炎，就應(yīng)在發(fā)作時或發(fā)作后很短時間內(nèi)進行胰酶檢查，然而長期反復(fù)發(fā)作者不一定能發(fā)現(xiàn)胰酶異常，但胰腺外分泌功能也往往受損，這可通過胰腺外分泌功能試驗加以顯示。也可發(fā)現(xiàn)脂肪瀉、體重減輕、糖尿病以及胰腺鈣化等。胰腺炎與胰腺癌有時鑒別較為困難，分泌試驗、細胞學(xué)檢查、血管造影等可能有所幫助。但如果膽囊切除后找不到引起胰腺炎持續(xù)發(fā)作的原因，即使造影也未發(fā)現(xiàn)異常，則有必要進行胰膽管造影和經(jīng)十二指腸乳頭切開探查術(shù)等。,.,鑒別診斷,(4)漏診的腫瘤： 累及膽管樹的惡性腫瘤，即使其原發(fā)部位離膽管樹較遠，也可以是膽囊切除術(shù)前癥狀繼續(xù)存在的原因，膽道系統(tǒng)或鄰近器官的腫瘤(特別是起源于胰頭、十二指腸、壺腹部位及膽道者)與膽總管結(jié)石或膽管結(jié)石并存的情況并不少見。未能發(fā)現(xiàn)并存的結(jié)石則易于導(dǎo)致對病因進行錯誤的推測，并導(dǎo)致不必要的膽囊切除。的確，這個部位的腫瘤即使在手術(shù)時也易被忽視。 2.膽囊切除引起的癥狀 (1)外科操作失?。?膽囊切除術(shù)中遺留的膽管結(jié)石，可引起術(shù)后復(fù)發(fā)性的膽絞痛、黃疸、發(fā)熱或寒戰(zhàn)等癥狀，這是膽囊切除術(shù)中最易忽視的問題。,.,鑒別診斷,其次為術(shù)中膽石從膽囊或膽囊管排入膽總管。少數(shù)情況下結(jié)石源于肝內(nèi)膽管，爾后結(jié)石下降則可引起癥狀。結(jié)石可為膽囊或膽囊管中殘存的，也可為膽道或Oddi括約肌狹窄部位的近端形成的。 膽管阻塞后膽管內(nèi)壓力增高，有時可引起膽囊管殘根漏，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎和膽汁瘺管。然而，有殘余結(jié)石的患者大多能平穩(wěn)地度過術(shù)后康復(fù)期。出現(xiàn)癥狀多在術(shù)后數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年以后，患者可有類似于膽管結(jié)石患者的癥狀，如夏科三聯(lián)征(絞痛、黃疸以及發(fā)熱寒戰(zhàn))；也可3種癥狀都不典型。,.,鑒別診斷,.,鑒別診斷,膽絞痛和(或)寒戰(zhàn)及發(fā)熱后1248h常有血清膽紅素和堿性磷酸酶的短暫升高。殘留結(jié)石引起的黃疸常為波動性的，且不很深；而狹窄所致黃疸者黃疸常為持續(xù)性且很深。疼痛后48h患者糞便中如出現(xiàn)膽紅素鈣鹽結(jié)石或膽固醇結(jié)晶，則提示可能有膽總管結(jié)石。如在十二指腸引流中發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)晶，其意義也一樣。這在X線或其他檢查陰性時以及不能進行有關(guān)的檢查者有一定參考價值。 腹部平片僅偶爾能發(fā)現(xiàn)膽管中的不透光結(jié)石，常規(guī)膽管造影未能提示診斷的部分患者。,.,鑒別診斷,如果嚴格按口服膽管造影的要求做，則口服膽管造影有可能提示診斷，顯示出膽管結(jié)石。無黃疸(膽紅素34.2mol/L)或肝功能明顯受損(BSP15mg%)的患者，靜脈膽管造影是診斷膽管殘余結(jié)石的最重要方法。膽囊切除后如膽管直徑增大則提示有膽管梗阻存在。膽囊炎進展過程中膽總管可逐漸擴張。有膽囊結(jié)石存在的情況下切除膽囊則不影響胰膽管的寬度。 有阻塞性黃疸存在的患者，可通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影、ERCP、CT或MRI顯示肝外膽道，并有可能直接發(fā)現(xiàn)引起阻塞的原因。,.,鑒別診斷,如果術(shù)前檢查表明有手術(shù)指征，或者臨床上高度懷疑有膽總管結(jié)石，則可進行術(shù)中膽管造影或?qū)⒊曁筋^經(jīng)內(nèi)鏡在十二指腸中進行探查(超聲內(nèi)鏡)以證實診斷。 (2)腫瘤被忽視： 在膽囊或膽囊結(jié)石手術(shù)的同時，如果未能發(fā)現(xiàn)已侵犯膽總管并已引起管腔狹窄的腫瘤，那么摘除這些患者的膽囊及結(jié)石后雖有可能使癥狀暫時緩解，然而在術(shù)后不久術(shù)前的癥狀可能很快就會再現(xiàn)。除腹痛和其他一些常見的消化系統(tǒng)癥狀外，術(shù)前無黃疸的患者術(shù)后很快會出現(xiàn)黃疸及其相應(yīng)的癥狀。,鑒別診斷,因此，臨床醫(yī)師須警惕胃或結(jié)腸肝區(qū)隱匿而緩慢生長的癌腫。 (3)錯誤的外科操作： 在患者有急性膽囊炎存在，或手術(shù)操作困難，或者手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗不足的情況下，手術(shù)中易于出現(xiàn)膽囊管或膽囊殘留。此外，由于膽管造影發(fā)現(xiàn)膽囊管和胰膽管的異常關(guān)系越來越多見，也使外科醫(yī)生在手術(shù)中有意留下一段膽囊管，以免切除膽囊管過程中損傷胰膽管。殘留膽囊或膽囊管的擴張可能與其長度和膽管內(nèi)壓有關(guān)。這種囊性結(jié)構(gòu)可擴張而類似一個新膽囊，其內(nèi)可含有結(jié)石并可能發(fā)生癌變。,.,鑒別診斷,口服或靜脈膽道造影，尤其是膽管造影可以顯示膽囊管殘余或新形成的膽囊。但如能顯示膽管或殘留物中透光的結(jié)石則意義更大。需要強調(diào)的是，雖然有時X線顯示有膽囊管殘留，但這并不證明殘留物本身是引起患者術(shù)后癥狀的原因。數(shù)宗研究均表明，膽囊管殘留的比例在發(fā)生PCS者甚至比未發(fā)生PCS者低，單純憑殘留物的長度也不能判定患者是否出現(xiàn)癥狀。 膽囊管殘留引起癥狀的比例尚不清楚，但將其切除后很多患者的癥狀都能緩解，特別是其中含有結(jié)石的情況下尤其如此。,.,鑒別診斷,膽囊管殘留引起的癥狀可發(fā)生于術(shù)后數(shù)月到數(shù)年，疼痛發(fā)作類似膽絞痛，但程度不一，可伴有惡心或嘔吐，有時伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱以及黃疸。Garlock和Hurwitt將這類患者的膽絞痛、惡心和嘔吐歸結(jié)為“膽囊管殘根綜合征”。同時認為黃疸、寒戰(zhàn)和發(fā)熱提示胰膽管結(jié)石和膽管炎，并推測膽囊管或膽囊殘留患者的膽道阻塞征象是由于結(jié)石所致。無論如何，仔細探查胰膽管以發(fā)現(xiàn)有無結(jié)石總是值得的。在他們的30例患者中，有13例發(fā)現(xiàn)了胰膽管結(jié)石。,.,鑒別診斷,有6例在膽囊管殘根中發(fā)現(xiàn)了結(jié)石，有2例二處均發(fā)現(xiàn)結(jié)石，上述8例中有兩例患者，曾數(shù)次進行膽總管切開取石術(shù)，但直到切除膽囊管殘留后才發(fā)現(xiàn)其內(nèi)有結(jié)石。 大多數(shù)學(xué)者都同意，如果膽囊病變的一部分被忽視，或者膽囊管殘留部分含有結(jié)石，或膽囊管殘根間接影響膽汁流入十二指腸，患者都會出現(xiàn)癥狀。然而，這些癥狀實際上都應(yīng)歸結(jié)于殘根以外的因素，且只有將這些因素去除后癥狀才會緩解。這些因素包括殘留部位的結(jié)石(遺漏的或新形成的)、胰膽管結(jié)石(遺漏的或來自殘留部位)、慢性炎癥伴纖維化及扭結(jié)性粘連、膽總管或Oddi括約肌狹窄等。,.,鑒別診斷,總之，膽囊及膽囊管殘留本身并無重大的臨床意義，而是作為并發(fā)癥活動的場所，這些并發(fā)癥包括炎癥及結(jié)石形成等。 有膽囊或膽囊管殘留的PCS患者，其血沉增快、肝功能異常、膽管炎肝炎以及細菌增生過度的比例都較高，有人推測兩種殘留物可引起膽管炎復(fù)發(fā)(表1)。92%的PCS患者在切除膽囊或膽囊管殘留后癥狀消失，因此與上述推斷相符。 也有人懷疑膽囊管殘留中的神經(jīng)瘤是殘留物引起癥狀的一個原因。膽囊管殘留及其鄰近的胰膽管發(fā)生顯著的炎癥改變和纖維化、粘連以及神經(jīng)瘤有過許多報道。,.,鑒別診斷,但由于在無其他異常并存的膽囊管殘留中，將殘留物及神經(jīng)瘤切除后患者癥狀并不能緩解，且沒有證據(jù)表明PCS患者中這種神經(jīng)瘤較術(shù)后無癥狀者多見，因此尚有待進一步研究。 (4)術(shù)后粘連： 即使手術(shù)時膽囊有重度的炎癥，或者有膽汁性腹膜炎存在，甚至粘連不可避免。膽囊切除術(shù)后的癥狀也很少是因粘連所致。幽門十二指腸可以和膽囊切除的部位在肝臟下面發(fā)生粘連，從而出現(xiàn)胃幽門端的成角和扭曲，但也只是在極少數(shù)情況下才發(fā)生幽門十二指腸部分梗阻。,.,鑒別診斷,偶爾在暴食情況下可出現(xiàn)癥狀。在不典型的病例，可出現(xiàn)類似潰瘍病的癥狀，即腹部不適在進食后加重。這些癥狀可歸結(jié)于幽門十二指腸粘連，但缺乏消化性潰瘍典型的節(jié)律性和周期性，上腹不適持續(xù)時間短，與體位的關(guān)系較與進食的關(guān)系更為密切。上消化道鋇餐可顯示由于粘連所致的胃十二指腸輪廓及位置的異常，甚至可在熒光屏上見到胃蠕動受阻及排空延遲。 (5)生理紊亂： 膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的癥狀除因各種結(jié)構(gòu)上的改變所致以外，也可由于正常膽道生理功能紊亂所致。,.,鑒別診斷,有功能膽囊的摘除： 如果膽囊在切除前數(shù)月或數(shù)年前就無功能，患者術(shù)后一般不會發(fā)生膽汁流或膽道內(nèi)壓改變所致的癥狀，機體對膽囊無功能這一改變已經(jīng)適應(yīng)了。而突然摘除有較好功能的膽囊，一般都會帶來膽汁流的改變，并導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)主觀癥狀。 有人通過實驗觀察到，切除有功能的膽囊后經(jīng)常帶來肝外膽管擴張，但如果切開括約肌后則不發(fā)生。然而括約肌的張力增高并非是每個患者膽道擴張的原因，也不是每個患者膽管內(nèi)壓增高的原因，因此在外科消除了括約肌的作用后有時也會出現(xiàn)膽管的擴張。,.,鑒別診斷,這時的擴張被認為是由于十二指腸壓力傳導(dǎo)到膽管所致，因為這種情況下括約肌不起作用。在動物實驗中，將胰膽管斜植入十二指腸壁，使十二指腸肌層代替括約肌，能夠防止動物膽管在括約肌切開后發(fā)生擴張。然而，目前對術(shù)后膽管擴張意義及發(fā)生率尚不清楚。 膽囊摘除術(shù)后，在一定時間內(nèi)由于沒有足夠量的濃縮膽汁迅速進入十二指腸，以發(fā)揮消化脂肪的最佳作用，也不能起到最佳吸收效果，因此可導(dǎo)致消化不良的癥狀，還可伴脹氣及輕度不適的癥狀，且往往可持續(xù)數(shù)月。,.,鑒別診斷,3.精神因素 膽囊切除術(shù)后有腹痛但沒有膽管樹的解剖異常或其他腹部疾患(如反流性食管炎、消化性潰瘍、易激惹結(jié)腸等)的患者常有心理障礙。有些患者有長期腹痛病史，膽囊無功能或功能很差，或者膽囊有結(jié)石但無炎癥，希望通過切除膽囊消除疼痛，結(jié)果往往落空。這部分患者多為女性，有時也并存其他一些異常，并被認為是腹痛的原因，然而經(jīng)過常規(guī)治療無效。大宗研究表明，PCS患者中43%有不同程度的精神紊亂。,.,治療,PCS的治療隨潛在的病因不同而不同，可涉及藥物治療、內(nèi)鏡下括約肌切開或外科再手術(shù)等。有些患者通過全面的檢查依然找不到引起癥狀的器質(zhì)性病變，按精神障礙進行治療可能奏效,.,預(yù)后,應(yīng)告訴患者術(shù)后可能會發(fā)生哪些癥狀，哪些癥狀可以緩解，哪些癥狀不受手術(shù)的影響，哪些尚需進一步治療，并將術(shù)后飲食等方面尚需逐漸適應(yīng)的過程告訴患者。,.,預(yù)防,從前面的描述中可以看出，預(yù)防和減少PCS的發(fā)生首先就在于術(shù)前確立完整而正確的診斷，并注意排除腫瘤及膽囊鄰近器官的病變，對引起患者癥狀的原因有一個正確的估價，以減少或消除不必要的手術(shù)。應(yīng)告訴患者術(shù)后可能會發(fā)生哪些癥狀，哪些癥狀可以緩解，哪些癥狀不受手術(shù)的影響，哪些尚需進一步治療，并將術(shù)后飲食等方面尚需逐漸適應(yīng)的過程告訴患者。手術(shù)操作中需要有關(guān)的知識、技術(shù)及經(jīng)驗，必要時對可能惡性的病變進行病理檢查或術(shù)中膽管造影。,.,預(yù)防,再者，在術(shù)后引流管放置時間不能過長，拔管前最好能進行T管造影。,.,治療措施,PCS的治療目的是消除病因，通暢膽道引流，控制感染。單純的“對癥治療”常得不至良好的結(jié)果。因此，治療前必須進一步探討其發(fā)病原因，得出明確診斷。治療方法有非手術(shù)與手術(shù)治療。 一、非手術(shù)療法 1.適應(yīng)癥 膽管結(jié)石直徑1cm，膽管下端又無狹窄者。膽道感染尚無明顯膽管梗阻者。急性或慢性膽囊炎、胰腺炎。膽道蛔蟲癥。膽道功能紊亂。膽系外疾病如食管裂孔疝、消化性潰瘍、慢性胰腺炎等。,.,治療措施,2.治療方法 一般療法：包括飲食療法、輸液、糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)。中醫(yī)中藥：中醫(yī)、中藥辨證論治對膽囊、膽管結(jié)石、膽道感染、胰腺炎、膽道蛔蟲等疾病具有良好療效。直刺：用以止痛、調(diào)節(jié)膽道功能。其他：抗生素、解痙止痛劑、抗酸劑、H2-受體阻滯 劑等。 二、手術(shù)療法 1.適應(yīng)癥 反復(fù)發(fā)作的較大膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、壺腹嵌頓結(jié)石、膽管狹窄合并膽管結(jié)石。膽管狹窄反復(fù)發(fā)作膽道感染，梗阻性化膿性膽管炎。,.,治療措施,Oddi括約肌狹窄，慢性胰腺炎伴壺腹部或胰管梗阻。膽囊管遺留過長，形成有炎癥的小膽囊。藥物難以治愈的膽系外疾病，如食管裂孔疝、潰瘍病等。 2.手術(shù)方法 根據(jù)病變情況，決定手術(shù)方式。有膽囊或膽囊管遺留過長者，應(yīng)行膽囊切除術(shù)或膽囊管切除術(shù)。膽管結(jié)石者應(yīng)行膽總管切開探查，清除結(jié)石及各種膽腸吻合術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)、取石術(shù)等。Oddi括約肌狹窄可行括約肌切開成型術(shù)。膽管狹窄者可行膽總管成型修復(fù)術(shù)，或膽道消化道重建術(shù)。,.,治療措施,如膽總管十二指腸吻合術(shù)，膽管空腸Roux-y吻合術(shù)，Longmire手術(shù)等。癥狀嚴重的膽系外疾病，如食管裂孔疝，潰瘍病等也應(yīng)給予相應(yīng)的藥物或手術(shù)治療。,.,病因?qū)W,膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)本病可能與以下因素有關(guān)： 1.術(shù)中對膽管的損傷，由于膽囊和肝外膽管存有較大的解剖學(xué)變異，或術(shù)者經(jīng)驗不足，可能在術(shù)中損傷肝外膽管，引起術(shù)后的膽管狹窄，少數(shù)繼發(fā)于術(shù)后的膽管周圍感染而造成膽管的損害或閉塞性膽管炎。 2.Oddi括約肌狹窄和縮窄性Vater乳頭炎，術(shù)后造成這些病理變化的原因不清，可能與合并膽總管結(jié)石尤其泥沙樣膽紅素結(jié)石或局部的慢性炎癥水腫有關(guān)。 3.術(shù)后膽鹽代謝異常和植物神經(jīng)功能紊亂，可影響膽汁的排泄，Oddi括約肌緊張度和膽總管的壓力，對本病的發(fā)生可能起一定作用。,.,病因?qū)W,病因有以下幾種可能：Oddi括約肌功能紊亂。約占膽道術(shù)后問題的2.4%，對此癥目前尚無好的確診方法。術(shù)前誤診而一直未被發(fā)現(xiàn)和治療的疾病如裂孔疝、結(jié)腸功能異常，應(yīng)激性小腸綜合征，消化性潰瘍等，依靠相關(guān)檢查來確診。不少作者認為有精神心理因素而無需處理。,.,發(fā)病機理,一、膽系疾病所致 膽囊切除術(shù)時遺漏的膽系疾病，如肝外或肝內(nèi)膽管結(jié)石，Oddi括約肌狹窄癥等。也可為膽囊切除除術(shù)本身所造成，如膽囊管遺留過長，外傷性膽管狹窄等。 1.膽管結(jié)石 是膽囊切除術(shù)后綜合征最常見的原因。可分為殘留結(jié)石和再發(fā)結(jié)石，文獻報告發(fā)生率為5%75%，甚至可高達87.8%。 （1）殘留結(jié)石 術(shù)中未取凈之結(jié)石，又可分為：可避免的殘留結(jié)石：多因術(shù)中探查不仔細或技術(shù)不熟練所致。,.,發(fā)病機理,難于避免的殘留結(jié)石：術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)有肝內(nèi)膽管結(jié)石，限于技術(shù)困難，難以清除。或因病情危重，不允許詳細探查或取石。 （2）再發(fā)結(jié)石 手術(shù)時已取凈，以后又發(fā)生的結(jié)石，很難判斷。有人認為兩年以上出現(xiàn)癥狀者，可定為再發(fā)結(jié)石。 2.膽管損傷后狹窄 也稱損傷性膽管狹窄或術(shù)后膽管狹窄。95%以上均發(fā)生在膽囊切除術(shù)后，發(fā)生率一般在0.1%0.2%之間，即每100200例膽囊切除術(shù)將發(fā)生1例膽管損傷性狹窄。損傷后膽汁外滲，發(fā)生膽汁性腹膜炎，即便愈合也將繼續(xù)纖維化性狹窄，膽汁引流不暢，膽管炎反復(fù)發(fā)作。,.,發(fā)病機理,狹窄、感染與再發(fā)結(jié)石，互為因果，形成惡性循環(huán)。 3.膽囊管遺留過長 膽囊切除術(shù)后膽囊管殘留超過1cm者為殘留過長。一組132例膽道術(shù)后綜合征患者的X線分析中，殘留膽囊管顯影20例占15.2%。由于術(shù)者經(jīng)驗不足，急性炎癥期手術(shù)，解剖異常，或膽囊頸部粘連嚴重不易分離所致。一般不引起癥狀，但如膽囊管內(nèi)有結(jié)石，或膽管下端梗阻時，膽汁引流不暢，腔內(nèi)壓力增高，遺留膽囊管擴張并繼發(fā)感染，形成有炎癥的小膽囊。主要癥狀為腹痛，發(fā)熱，少數(shù)出現(xiàn)黃疸。,.,發(fā)病機理,其它癥狀有消化不良，厭食、腹脹、惡心嘔吐等。膽囊切除時要重視膽囊管的處理，一般認為膽總管不擴張，無結(jié)石，膽總管不切開探查者，距膽總管0.5cm處切斷結(jié)扎膽囊管較為合理。然后膽總管擴張，有結(jié)石者，切開膽總管常規(guī)探查膽囊開口處有無結(jié)石，結(jié)扎膽囊管盡量靠近膽總管，膽囊管殘留越短越好，這樣處理既不會損傷膽總管，又可避免遺留過長。 4.膽道術(shù)后功能紊亂 年輕女性多見，精神因