急性腎功能衰竭診斷及治療,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 腎內(nèi)科 閆鐵昆,1,內(nèi)容,急性腎功能衰竭分類急性腎小管壞死發(fā)病機制臨床表現(xiàn)治療小結(jié),2,急性腎功能衰竭,任何原因引起的腎功能突然衰退（在數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)）而出現(xiàn)的臨床綜合征。表現(xiàn)為血尿素氮和肌酐水平明顯增高、水電解質(zhì)和酸堿失衡以及全身各系統(tǒng)癥狀。 可伴有少尿（400ml）或無尿（100ml）,3,ARF發(fā)病率和死亡率,占住院患者1-5%ICU中高達20-30%1950，ARF死亡率50-60%。近年來，MODS合并ARF死亡率仍高達40-80%,4,ARF發(fā)病特點,住院患者中ARF比例增高老年患者比例增高醫(yī)院獲得性ARF發(fā)生率增高病因受年代地區(qū)影響70：流行性出血熱80：中毒90：感染、腎臟病、腫瘤,5,急性腎功能衰竭病因譜特點,6,急性腎功能衰竭的分類,腎前性腎性腎后性,腎前性腎性腎后性,7,腎前性ARF,有效循環(huán)血量下降所致的功能性腎小球灌注壓下降，腎實質(zhì)結(jié)構并無異常變化。當腎血供和腎小球灌注壓恢復后，腎小球濾過率可迅速恢復正常 。如導致腎臟灌注不足的腎前性因素持續(xù)不緩解，將進展為腎性ARF。,8,有效血容量不足出血：外傷、手術等胃腸丟失：嘔吐、腹瀉腎臟丟失：利尿劑、尿崩皮膚黏膜丟失：燒傷、高熱向胞外轉(zhuǎn)移：胰腺炎、擠壓綜合征,心排血量心臟疾?。盒募〔?、心包炎肺動脈高壓：肺栓塞正壓機械通氣,全身血管擴張藥物：降壓藥、麻醉藥過量膿毒血癥肝功能衰竭變態(tài)反應,腎血管收縮藥物：去甲腎上腺素肝功能衰竭膿毒血癥高鈣血癥,腎自身調(diào)節(jié)受損ACEINSAIDs,腎前性ARF的病因,9,腎前性ARF臨床特征,10,腎性ARF,11,急性腎小管壞死病因,12,急性腎小管壞死的發(fā)病機制,中毒,致密斑Na濃度,腎小管上皮損傷,RAAS活化,入球小動脈阻力,血管內(nèi)皮細胞腫脹,腎缺血,腎血流量,心排血量,GFR ,少尿,循環(huán)血容量,13,急性腎小管壞死病理表現(xiàn),14,急性腎小管壞死病理表現(xiàn),15,典型病例,病理號：2021 男性，22歲，主因“腰部疼痛、少尿1天”入院。 因腹瀉1天在外院給予耐替米星0.2加蓮必治注射液500mg治療，1小時后出現(xiàn)腹部及雙側(cè)腰部疼痛，24小時尿400ml，肌酐378umol/L。經(jīng)腎活檢證實為急性腎小管壞死。,16,PASM 100 腎小管上皮細胞壞死脫落，管腔內(nèi)充滿細 胞碎屑 ，可見裸基底膜,PASM 100 腎小管上皮細胞壞死脫落，管腔內(nèi)充滿細 胞碎屑 ，可見裸基底膜,17,急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn),18,ARF的臨床經(jīng)過,19,ARF相關實驗室檢查,20,不同病因ARF尿液檢查特點,21,急性腎功能衰竭的處理,22,預防（一）,注意高危因素 嚴重創(chuàng)傷、較大的手術、全身性感染、持續(xù)性低血壓以及腎毒性物質(zhì) 積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，及時正確的抗休克治療，防止有效血容量不足，解除腎血管收縮，可避免腎性ARF發(fā)生 對嚴重軟組織擠壓傷及誤輸異型血，在處理原發(fā)病同時，應用5碳酸氫鈉250ml堿化尿液，并應用甘露醇防止血紅蛋白、肌紅蛋白阻塞腎小管或其他腎毒素損害腎小管上皮細胞,23,在進行影響腎血流的手術前，應擴充血容量，術中及術后應用甘露醇或速尿，以保護腎功能?？墒股倌蛐?ARF轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐?。多巴胺可使腎血管擴張，以增加腎小球濾過率和腎血漿流量出現(xiàn)少尿時可應用補液試驗，既能鑒別腎前性和腎性ARF，又可能預防腎前性 ARF發(fā)展為腎性ARF,24,腎性ARF的治療,25,急性腎小管壞死治處理支持治療：維持容量平衡,26,急性腎小管壞死治處理支持治療：維持電解質(zhì)平衡,27,急性腎小管壞死處理支持治療,多無需治療EPO可促進腎小管上皮再生,28,急性腎小管壞死治療血液凈化,29,急性腎小管壞死治處理血液凈化的治療方式,30,急性腎小管壞死治處理,促進腎小管上皮再生冬蟲夏草促紅素細胞因子恢復期處理仍需要密切觀察水、電解質(zhì)平衡,31,腎功能衰竭透析方式,腹膜透析,血液透析,32,小結(jié),急性腎衰竭是涉及眾多臨床科室的常見腎臟?？萍膊?急性腎小管壞死由于病因不同