,經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流術(shù)PTCD,太和中醫(yī)院,1,概況,惡性梗阻性黃疸是由各種惡性腫瘤引起的不同部位的膽管狹窄或閉塞，常見原因有膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、壺腹癌和肝原發(fā)、轉(zhuǎn)移癌等,2,PTC 和PTCD,PTCPercutaneous transhepatic cholaniographyPTCDpercutaneous transhepatic cholangio drainage,3,歷史,簡單的PTC1921年Burkhardt和Muller用細針直接穿刺造影簡單的PTCD1966年Seldinger用細的套管針穿刺造影和外引流減壓成熟的PTCD70年代，開始用外引流管80年代，開始內(nèi)引流和支架,4,PTCD作用,術(shù)前減壓膽道梗阻伴重度黃疸和肝功能損害者，應(yīng)先做PTCD使黃疸緩解，再做擇期手術(shù)如：膽管癌、胰腺癌、膽石癥、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽道良性狹窄、胰腺炎,5,PTCD作用,永久性姑息性引流膽道梗阻不能手術(shù)，用PTCD作永久性引流以達到減輕癥狀延長生命效果如：膽管癌、胰腺癌、肝門轉(zhuǎn)移性腫瘤、膽石癥、膽道良性狹窄,6,PTCD適應(yīng)證,膽道狹窄和梗阻膽汁不能排出，引起黃疸膽道感染，必須及時引出以上不能立即手術(shù)或不能承受手術(shù)者,7,PTCD禁忌證,凝血功能嚴重障礙者膿毒血癥或膿毒敗血癥大量腹水肝門以上多支肝段膽管阻塞，且無法建立有效引流,8,PTCD方式,外引流內(nèi)外聯(lián)合引流內(nèi)引流內(nèi)涵管金屬內(nèi)支架,9,膽道外引流,1、梗阻嚴重導管不能通過狹窄段2、膽汁全部引出體外,10,內(nèi)外聯(lián)合引流,導管通過狹窄段膽汁部分引出體外部分引入十二指腸,11,引流袋,外引流需要接引流袋,12,PTCD操作過程1,1、穿刺（在彩超或CT引導下）2、確認穿刺到膽道,13,PTCD操作過程2,3、通過穿刺針進導絲4、導絲通過狹窄段到達穿刺部位,14,PTCD操作過程3,5、用擴張管通過導絲逐級擴張6、通過導絲引入引流管7、固定引流管8、取出導絲,15,引流管,16,17,18,內(nèi)涵管,19,膽道外引流及內(nèi)外引流過程,20,PTCD操作體會,選擇合適的膽道微穿套管定點”穿刺法,21,案列1,患者李xx，男，68歲，經(jīng)商，因“診斷膽管癌1月伴發(fā)熱1周”急診入院。初診：2016.7哈醫(yī)大上腹部CT及MRI:肝門部占位，膽管擴張。ALT:500U/L,AST450U/L,TBIL500.9umol/l,DBIL325.9umol/l，IBIL151.0umol/l8.10行肝右葉PTCD,22,案列1,二診：2016.8.26入住我科 8.28MRI:肝門部膽管癌，肝右葉異常信號，腹水，雙側(cè)少量胸腔積液ALT:59U/L,AST83U/L,TBIL212.9umol/l,DBIL161.9umol/l，IBIL51umol/l下一步如何治療？,23,8.28MRI,24,案列1,9.2肝右葉PTCD9.9肝左葉PTCD+腹腔閉式引流術(shù)ALT:34U/L,AST37U/L,TBIL90umol/l,DBIL70umol/l，IBIL50umol/l患者拒絕放化療，中藥維持治療隨訪：2017.2.18 電話隨訪 患者健在，生活質(zhì)量較好,25,10.28CT,26,10.28CT,27,案列1,隨訪2017.2.18 電話隨訪 患者健在，生活質(zhì)量較好,28,案列2,患者謝xx，男，60歲，農(nóng)民，因“診斷膽囊癌肝轉(zhuǎn)移3月余”入院。初診：2016.1因腰背部脹痛，就診蚌醫(yī)附院行上腹部CT:膽囊壁增厚；肝內(nèi)多發(fā)占位，考慮為轉(zhuǎn)移；1.28行“肝穿刺”腺癌，考慮為轉(zhuǎn)移性，行GEMOX方案化療2周期，黃疸進行性加重。二診：2016.4.16入住我科上腹部增強CT:膽囊增大，膽囊頸，體結(jié)構(gòu)顯示不清，肝內(nèi)多發(fā)占位，腹腔淋巴結(jié)增大；膽囊底部高密度結(jié)節(jié)灶ALT:157U/L,AST107U/L,TBIL318umol/l,DBIL173umol/l，IBIL145.2umol/l5.5肝左葉PTCD,29,5.20CT,30,5.20CT,31,案列2,隨訪2016.7.