Bartter綜合征,1,低鉀血癥,尿鉀低,血壓高,尿鉀高,丟失或分布異常,血壓正常,高血壓低血鉀綜合征,血HCO3-高,血HCO3-低,血氯高,利尿劑低鎂血癥Bartter綜合征Gitleman綜合征,其他,腎小管酸中毒,間質(zhì)性腎炎ATN多尿期腎后性梗阻恢復(fù)期,低鉀血癥診斷流程,2,3,病例特點,48歲女性，以間斷四肢乏力為主癥20余年前發(fā)病，1個月前服用甲潑尼龍后癥狀加重血壓正常低血鉀，低血氯，高尿鉀，低尿鉀，低尿鈉，低尿氯代謝性堿中毒高腎素高醛固酮,4,Bartter syndromeGitelman syndrome,低鉀代謝性堿中毒可低鈉低氯高腎素高醛固酮腎小球旁器增生或肥大,真正的病因尚不清楚，可能為常染色體隱性遺傳GS 的發(fā)病年齡晚，多見于青春期或成年，可無明顯癥狀而于體檢時發(fā)現(xiàn)。最常見的是肌無力，其次為肌肉麻木、疲勞、手足搐搦、面神經(jīng)癥等，這與低鉀、低鈉以及GS 獨特的低血鎂、高尿鎂及低尿鈣有關(guān),5,【發(fā)病機(jī)制】,基因突變導(dǎo)致遠(yuǎn)端集合管（DCT）和Henle氏襻升粗支（TALH）離子轉(zhuǎn)運通道異常，發(fā)生水鹽吸收障礙。 Bartter綜合征球旁裝置肥大增生，引起腎素和醛固酮升高1血管壁對ATII的反應(yīng)有缺陷，導(dǎo)致腎素生成增多和繼發(fā)性醛固酮增多。 2近端小管鈉重吸收障礙，鈉負(fù)平衡，低鈉飲食亦不能逆轉(zhuǎn)腎性失鉀。 3前列腺素生成過多，使腎小管失鈉，血鈉減低從而激活腎素一血管緊張素系統(tǒng)。 4髓袢升支厚壁段對氯化物轉(zhuǎn)運障礙，氯化物重吸收減少，鉀排泄增多導(dǎo)致低鉀血癥。低鉀血癥刺激前列腺素E2的生成，并使血漿腎素活性和血管緊張素II升高。前列腺素E2升高后血管對ATlI不敏感，因而血壓正常。,6,分型, 型BS 患兒的染色體15q1521 上存在SLC12A1 基因的突變，為常染色體隱性遺傳。該基因編碼NaK2Cl 轉(zhuǎn)運體蛋白NKCC2 ，表達(dá)于腎小管髓袢升支粗段（thick ascending limb ，TAL）的管腔膜上，負(fù)責(zé)Na 、Cl 、K 的重吸收，并間接影響Ca及水的重吸收 型BS 由11q24 上的KCNJ1 基因突變所致為常染色體隱性遺傳 ，臨床上也歸于新生兒型BS 。KCNJ1 基因編碼電壓依賴的K 通道蛋白ROMK ，該蛋白有1種亞型：ROMK1 位于中心集合小管（cortical collecting duct ，CCD） ，可分泌K ，受醛固酮的調(diào)節(jié)；ROMK3 位于TAL ，可將重吸收的K 轉(zhuǎn)運回小管液中，維持小管液中的K 濃度，以保證NKCC 功能的正常發(fā)揮；ROMK2 于CCD 和TAL 上均有表達(dá)。 型B 屬于經(jīng)典型BS ，是由1p36 的CLCNKB 基因突變引起，為常染色體隱性遺傳 。該基因編碼Cl通道蛋白ClCKb ，主要表達(dá)于髓質(zhì)TAL 的基底側(cè)、遠(yuǎn)端小管的管周膜以及皮質(zhì)集合小管的A 型潤細(xì)胞上，可將上皮細(xì)胞重吸收的Cl 轉(zhuǎn)運回血管內(nèi)。 型BS 臨床上屬于新生兒型BS 伴感音性耳聾，患兒除了上述的臨床癥狀外，感音性耳聾為其重要特點。由于染色體p31 上的BSND 基因突變，患兒的TAL 基底膜、髓袢升支細(xì)段、耳蝸的血管紋邊緣細(xì)胞及前庭系統(tǒng)壺腹嵴的暗細(xì)胞上缺失了一種barttin 蛋白，為常染色體隱性遺傳 型BS 該型又稱為BS 合并常染色體顯性遺傳性低血鈣，臨床上患兒表現(xiàn)出類似 型BS 的癥狀，并伴有低血鈣、高尿鈣和低甲狀旁腺激素（parathormone ，PTH）血癥，這與染色體3q13 的CASR 基因激活突變有關(guān)GS 由16q13 上的SLC12A3 基因突變引起，為常染色體隱性遺傳。該基因編碼遠(yuǎn)曲小管管腔膜上的NaCl 同向轉(zhuǎn)運體NCCT ，后者負(fù)責(zé)Na 與Cl 的重吸收，對噻嗪類利尿劑敏感。由于原尿中僅約7 的NaCl 在遠(yuǎn)曲小管吸收，因此，GS 的水鹽喪失較BS 少，相應(yīng)的臨床癥狀也較輕微。GS 獨特的低血鎂、高尿鎂及低尿鈣,7,Gitelman綜合征：過去認(rèn)為是Bartter綜合征的一種特殊類型，現(xiàn)已證實兩者有不同的基因突變引起，除表現(xiàn)為低鉀低氯代謝性堿中毒、血壓正?；蚪档屯?，還合并低鎂血癥、低鈣血癥及低尿鈣癥。Bartter綜合征中多數(shù)有高尿鈣癥，是與Gitelman綜合征的主要區(qū)別點之一。,8,診斷標(biāo)準(zhǔn),本病的確診依賴于基因診斷，但由于技術(shù)的限制，多數(shù)臨床醫(yī)師通過臨床表現(xiàn)和血液生化檢查來診斷血尿電解質(zhì)的異常為BS 診斷的首要條件：1、難以糾正的低鈉、低鉀、低氯血癥和代謝性堿中毒是最具特征性的改變，以低鉀最為突出，一般在2.5mmolL 以下，甚至低至1.5mmolL ；2、24小時尿中鈉、鉀、氯、鈣的排泄明顯增多。對于伴有低血鎂、高尿鎂及低尿鈣的患者需高度懷疑GS 。單純的慢性腹瀉、嘔吐患者，通過補(bǔ)充治療多可恢復(fù)正常；長期應(yīng)用利尿劑、緩瀉劑者通過病史詢問也都可以排除。由于BS 患兒RAAS 系統(tǒng)的活化，其體內(nèi)的活性明顯增高，但血壓正?；蚱?，這是BS 的另一特點。符合上述兩項者即可以確診,9,另外，血尿PGE2檢測、腎活檢、腎功能檢查等也可輔助診斷，但由于干擾因素多，不作為本病診斷的必要條件對于胎兒時期的BS ，若母親孕24周 30周無明顯誘因出現(xiàn)羊水過多，建議羊膜穿刺檢查，若羊水中CL-含量均顯著增高，羊膜脫落細(xì)胞DNA 檢測發(fā)現(xiàn)突變基因即可確診。,10,治療原則,1、補(bǔ)充治療2、減少丟失：BS患者的電解質(zhì)丟失快，單靠補(bǔ)充治療很難糾正，聯(lián)合保鉀利尿劑可以提高療效。常用的藥物有螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等，這些藥物保鉀的同時，對機(jī)體水、鈉的影響小，副作用少，可長期耐受。3、近些年BS 治療上的最大突破就是環(huán)氧酶抑制藥的應(yīng)用，如吲哚美辛、阿司匹林、布洛芬等。因為促進(jìn)BS病情進(jìn)展的一個重要因素就是PGE2 它能提高RAAS 的活性，加重失鉀； 還能降低ROMK 通道的活性，影響NKCC2的功能； PGE2還與發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、生長緩慢等臨床表現(xiàn)有關(guān) 。 因此，抑制PGE2 的生成可中斷體內(nèi)的惡性循環(huán)，糾正高血管緊張素、高腎素血癥，能夠快速地緩解發(fā)熱、疼痛，提高血清鈉、鉀等離子的濃度，患兒快速生長，多可達(dá)到正常水平。其中以吲哚美辛效果最好，臨床應(yīng)用最為廣泛，其過敏反應(yīng)相對少見，胃腸道不良反應(yīng)輕。,11,【治療】,1前列腺素合成酶抑制藥 (1)吲哚美辛：2mg(*d)，分次口服。 (2)布洛芬：3mg(k