支氣管肺炎(bronchopneumonia),病因,病毒：呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒等細(xì)菌：肺炎鏈球菌最為多見，金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等肺炎支原體、衣原體,A virus image from the International Committee on Taxonomy of Viruses, in The Big Picture Book o,SARS,Transmission electron micrograph of adenovirus. Image courtesy of the US Centers for Disease Control,肺炎鏈球菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)（革蘭染色）肺炎鏈球菌，俗稱肺炎球菌，革蘭陽(yáng)性，呈矛頭狀，成雙或鏈狀排列，有莢膜；在痰標(biāo)本中大多數(shù)成雙排列,肺炎支原體,病理,肺泡炎癥為主肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張充血肺泡壁水腫肺泡內(nèi)有大量中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、纖 維素滲出液及細(xì)菌支氣管壁與肺泡間質(zhì)炎性病變較輕融合成片，肺氣腫，肺不張,間質(zhì)性肺炎,肺呼吸道合胞體病毒肺炎插圖顯示一個(gè)典型的巨細(xì)胞，形狀為圓形,帶有粉紅色胞質(zhì)包涵體,Sputum Gram stain from a patient with a pneumococcal pneumonia. Note the numerous polymorphonuclear,Pneumonia, community-acquired. Gram stain showing Streptococcus pneumoniae.,Pneumonia, community-acquired. Gram stain showing Haemophilus influenzae,Pneumonia, community-acquired. Gram stain showing Moraxella catarrhalis,肺吸入性肺炎,高倍鏡高倍鏡下，可看到對(duì)吸入物質(zhì)產(chǎn)生局部異物巨細(xì)胞反應(yīng),病理生理 (一)呼吸功能不全,肺炎肺泡壁增厚彌散阻力增加支氣管粘膜充血、水腫及分泌物潴留管腔狹窄 通氣和換氣PaO2PaCO2,（二）循環(huán)系統(tǒng),病原體和毒素侵襲心肌中毒性心肌炎心衰缺氧肺小動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈高壓右心負(fù)荷心衰,（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng),PaCO2 腦脊液PH值腦脊液H+血管擴(kuò)張 顱高壓病原體毒素腦細(xì)胞、血管透性顱高壓PaO2 無(wú)氧代謝乳酸ATPNaK泵功能腦細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留腦水腫,（四）消化系統(tǒng),低氧、毒素胃腸黏膜損傷黏膜糜爛、出血應(yīng)急性潰瘍胃腸功能紊亂厭食、嘔吐、腹脹、腹瀉中毒性腸麻痹,（五）內(nèi)環(huán)境紊亂,PaO2 PaCO2 腎小動(dòng)脈痙攣水鈉儲(chǔ)留ADH 分泌，細(xì)胞滲透性，Na泵功能Na進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)稀釋性低鈉血癥吐、瀉、攝入Na攝入，排出脫水、缺鈉性低鈉血癥,（五）內(nèi)環(huán)境紊亂,PaO2 +高熱、進(jìn)食吐瀉無(wú)氧代謝產(chǎn)酸代酸氣道阻塞PaCO2 呼酸5.H+H+ 到細(xì)胞內(nèi)K+到細(xì)胞外血鉀吐、瀉、攝入血鉀,臨床表現(xiàn) (一) 呼吸系統(tǒng)癥狀,發(fā)燒咳嗽氣促、呼吸困難肺部固定濕羅音,(一) 呼吸系統(tǒng)癥狀：呼衰,診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn)：呼吸困難，紫紺，心血管和神經(jīng)系改變血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)： 型呼衰：Po26.67Kpa(50mmHg) 氧合指數(shù)（PaO2/FiO220mmol/L臨床上無(wú)血容量不足，皮膚彈性正常尿滲透克分子濃度高于血腎功能正常腎上腺皮質(zhì)功能正常ADH升高,（五）稀釋性低鈉血癥,診斷標(biāo)準(zhǔn) ADH不升高，余同SIADH,(六）酸堿平衡紊亂,呼酸：改善通氣呼酸伴代酸：改善通氣基礎(chǔ)上用堿乳酸酸中毒血乳酸4mmol/LPH低，不能用PaCO2增高解釋HCO3-減少除外其他代酸70%vs20%,(六）酸堿平衡紊亂,陰離子間隙（aniongap，AG) 高AG酸中毒：15mmol/L，高乳酸，改善通氣循環(huán)正常AG酸中毒：615mmol/L，胃腸道丟失HCO3-、腎小管酸中毒，補(bǔ)堿,(七) 消化系統(tǒng)癥狀,食欲下降、嘔吐、腹瀉、腹脹嚴(yán)重者嘔吐物為咖啡色或便血，腸鳴音消失，中毒性腸麻痹，以及中毒性肝炎,（八）微循環(huán)障礙（休克或DIC),精神萎靡或煩躁不安面色蒼白四肢發(fā)涼皮膚花紋尿少或無(wú)尿血壓下降，脈速而弱皮膚粘膜及胃腸道出血毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、眼底動(dòng)脈痙攣,并發(fā)癥,膿胸膿氣胸肺大皰,Empyema caused by Streptococcus pneumoniae. Anteroposterior film. Courtesy of R. Duperval,膿胸,This patient developed a left tension pneumothorax during treatment of a severe pneumonia. Note the,張力性氣胸,Pneumonia with multiple pneumatoceles,肺大泡,實(shí)驗(yàn)室檢查（一）病原學(xué)檢查,細(xì)菌培養(yǎng)病毒分離病原特異性抗原或抗體檢測(cè),（二）外周血檢查,WBC：細(xì)菌感染W(wǎng)BC總數(shù)及分?jǐn)?shù)增高；病毒感染W(wǎng)BC正?；蚪档虲RP：細(xì)菌感染CRP增高，非細(xì)菌感染CRP增高不明顯,X線檢查,早期雙肺紋理增粗以后出現(xiàn)小點(diǎn)片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈旁居多，可伴肺不張或肺氣腫,支氣管肺炎,診斷,臨床表現(xiàn)結(jié)合X線胸片可診斷,鑒別診斷,支氣管炎肺結(jié)核支氣管異物支氣管 哮喘,治療,采取合理的綜合措施積極控制感染保持呼吸道通暢、糾正缺氧防治并發(fā)癥增強(qiáng)機(jī)體抵抗力以促進(jìn)康復(fù)。,(一) 一般治療,保持空氣流通，室溫維持在20左右，濕度以60為宜。給予足量的維生素和蛋白質(zhì)，經(jīng)常飲水及少量多次進(jìn)食。保持呼吸道通暢呼吸道隔離,（二）抗生素治療,適應(yīng)癥：用于細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎及有繼發(fā)細(xì)菌感染的病毒性肺炎。用藥原則：敏感早期肺組織滲透性強(qiáng)足量、足療程，重癥聯(lián)合靜脈給藥,（二）抗生素治療,療程體溫正常后5-7天，臨床癥狀基本消失后3天；支原體、衣原體感染至少2-3周；金葡菌感染體溫正常后繼續(xù)用23周，總療程6周,(三) 抗病毒藥物治療,病毒唑、利巴偉林、干擾素等,(四) 對(duì)癥治療：1.祛痰止咳,祛痰劑：復(fù)方甘草合劑、10氯化胺溶液、吐根糖漿等；超聲霧化吸入干咳影響睡眠和飲食者，可服用鎮(zhèn)咳劑,2. 氧氣療法,鼻導(dǎo)管：0.51L/min，F(xiàn)iO240%面罩:24L/min，F(xiàn)iO25060%頭罩或氧帳給氧人工機(jī)械通氣,3.鎮(zhèn)靜：,煩躁不安小兒鎮(zhèn)靜劑：氯丙嗪與異丙嗪合劑，每次0.5-1mg/kg肌注，或5%水合氯醛1ml/kg.次（灌腸或口服），二者可交替使用注意鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸中樞的抑制作用，及時(shí)吸痰防止氣道阻塞,4.利尿：,浮腫、尿少：速尿0.5-1mg/kg.次，防治水腫，減輕心臟前負(fù)荷,5.抗心衰治療：,原則：鎮(zhèn)靜吸氧利尿強(qiáng)心改善微循環(huán),5.抗心衰治療：洋地黃制劑,毒毛旋花子甙K： 飽和量0.0070.01mgkg，緩慢靜脈注射，12小時(shí)后可重復(fù)一次西地蘭：飽和量2歲以下0.030.04 mgkg，2歲以上為0.020.03mgkg，分次給予首次給飽和量的12，余量分2次，每隔46小時(shí)給藥1次，可肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射,5.抗心衰治療：洋地黃制劑,地高辛：飽和量0.04-0.06mg/kg，首次給飽和量的12，余量分2次，每隔46小時(shí)給藥1次，可肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射注意：