機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用,呼吸內(nèi)科 林學(xué)軍,機(jī)械通氣的目的,是一種呼吸支持，而非病因治療！臨床目的： 1.糾正嚴(yán)重呼吸性酸中毒，維持適當(dāng)?shù)姆闻萃狻?2.糾正低氧血癥，緩解組織缺氧。 3.緩解呼吸窘迫。,機(jī)械通氣的目的,4.使呼吸肌得以休息，有利于恢復(fù)呼吸肌的功能。5.預(yù)防或治療肺不張。 6.允許鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻斷劑的應(yīng)用。7.為減少全身或心肌耗氧。8.為降低顱內(nèi)壓。9.維持胸壁的穩(wěn)定性。,機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,1.肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、重癥肺炎、肺栓塞、肺水腫等。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。和鈧?、出血、感染、水腫、鎮(zhèn)痛或安定藥物中毒等引起的中樞性呼衰。3.神經(jīng)肌肉疾?。憾喟l(fā)性肌炎、格林-巴利綜合征、重癥肌無力、有機(jī)磷中毒等。,機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,4.骨骼肌肉疾?。悍尾客鈧ㄟB枷胸），脊柱側(cè)彎后凸，肌營養(yǎng)不良，皮肌炎，嚴(yán)重營養(yǎng)不良。5.圍手術(shù)期：各種外科的常規(guī)麻醉和術(shù)后管理的需要，心胸腹部和神經(jīng)外科手術(shù)，手術(shù)時(shí)間延長，體弱或患有心、肺疾病者需行手術(shù)治療。6.心肺復(fù)蘇術(shù)。,機(jī)械通氣的相對禁忌癥,1.氣胸及縱隔氣腫未行引流者2.肺大皰或肺囊腫3.低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者4.大咯血合并呼吸衰竭5.活動性肺結(jié)核出現(xiàn)播散時(shí),臨床上判斷是否行機(jī)械通氣的參考條件,呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸頻率3540次/分或68次/分呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識障礙嚴(yán)重肺水腫PaO250mmHg，尤其是吸氧后 8次/分，足以維持有效的 肺泡通氣， 也能提供完全通氣支持,常用通氣模式的選擇,部分通氣支持： 是指患者和呼吸機(jī)共同維持有效的肺泡通氣，即：部分通氣支持要求患者有自主呼吸，因呼吸機(jī)只提供所需通氣量的一部分。 1）低頻率的SIMV 或SIMV+PSV 2）壓力支持通氣（PSV） 3）BiPAP 和CPAP等。,常用通氣模式,輔助控制通氣（A/CV)同步間歇指令通氣（SIMV）持續(xù)氣道正壓通氣（CAPA)壓力支持通氣(PSV)雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）,控制通氣（CV）,也稱間歇正壓通氣（IPPV).定義：呼吸機(jī)按預(yù)調(diào)參數(shù)送氣，病人不能控制呼吸機(jī)的任何參數(shù)，全部呼吸做功由呼吸機(jī)承當(dāng)。主要用于無自主呼吸的病人。,輔助通氣（AV）,定義：由病人觸發(fā)呼吸機(jī)通氣，呼吸頻率由病人控制，其他參數(shù)預(yù)先設(shè)置，呼吸機(jī)承當(dāng)了大部分呼吸做功，用于有自主呼吸但呼吸較弱的病人。AV靠患者吸氣來啟動，無觸發(fā)就不提供通氣輔助。故常與控制模式聯(lián)用。 應(yīng)用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)的潮氣量和觸發(fā)靈敏度要恰當(dāng)。,輔助控制通氣（A-CV）,定義：結(jié)合AV和CV的特點(diǎn)，通氣靠患者觸發(fā)，患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)則以預(yù)置參數(shù)通氣，當(dāng)患者呼吸頻率高于預(yù)設(shè)呼吸頻率時(shí)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)潮氣量和患者呼吸頻率進(jìn)行控制通氣。適用于無自主呼吸或自主呼吸微弱的患者。,輔助控制通氣（A-CV）,不論患者有無自主呼吸，都是控制通氣，患者的自主呼吸僅完成觸發(fā)功能。病人幾乎不做呼吸功，呼吸肌能得到充分的休息，改善呼吸肌疲勞。但也會造成呼吸肌肉功能廢用，出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴，脫機(jī)困難。,輔助控制通氣（A-CV）,輔助控制通氣（A-CV）,設(shè)置如下參數(shù)： 1.潮氣量（VT） 2.吸氣時(shí)間（Tinsp） 3.呼吸頻率（Freq） 4.吸氣流量（Flow） 5.吸氣氧濃度（O2） 6.呼氣末正壓（PEEP） 7.觸發(fā)流量（Trigger）或觸發(fā)壓力,輔助控制通氣（A-CV）,同步間歇指令通氣（SIMV）,間歇指令通氣（IMV）：是指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)呼吸周期或呼吸頻率送氣，每個(gè)送氣過程由預(yù)設(shè)潮氣量、吸氣時(shí)間完成，兩次呼吸機(jī)送氣之間是不受呼吸機(jī)影響的自主呼吸。若呼吸機(jī)送氣與自主呼吸同步，則為同步間歇指令通氣（SIMV）。,同步間歇指令通氣（SIMV）,控制和自主呼吸相結(jié)合。病人能夠獲得預(yù)定的呼吸頻率和潮氣量，同時(shí)在指令性呼吸之間，可有病人的自主呼吸。自主呼吸可有PSV輔助。,同步間歇指令通氣（SIMV）,支持水平可調(diào)范圍大（0100%），能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心血管系統(tǒng)影響小；自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力。用于機(jī)械通氣的脫機(jī)過程，若設(shè)定呼吸頻率2-4次/分，并能穩(wěn)定持續(xù)數(shù)小時(shí)-24小時(shí)，即可脫機(jī)。因?yàn)橛休^大的支持程度變化范圍，故可用于各種呼吸衰竭的治療，尤其是有一定自主呼吸能力者。,同步間歇指令通氣（SIMV）,同步間歇指令通氣（SIMV）,設(shè)置如下參數(shù)： 1.潮氣量（VT） 2.吸氣時(shí)間（Tinsp） 3.呼吸頻率（Freq）4.吸氣流量（Flow） 5.吸氣氧濃度（O2） 6.呼氣末正壓（PEEP） 7.觸發(fā)流量（Trigger）,SIMV參數(shù)設(shè)置,同步間歇指令通氣（SIMV）,CAPA（持續(xù)氣道正壓通氣）,定義：自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期均氣道正壓。,CAPA（持續(xù)氣道正壓通氣）,生理情況下是以大氣壓為基線進(jìn)行呼吸，將該基線提高為正壓，并在新的基線上進(jìn)行自主呼吸即為CAPA。呼吸機(jī)并不對患者提供通氣動力。作用同PEEP的生理作用：增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡萎陷，改善肺順應(yīng)性，擴(kuò)張上氣道。,CAPA（持續(xù)氣道正壓通氣）,不良反應(yīng)：增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量和肝腎等重要器官血流灌注。臨床上多用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和急性充血性心力衰竭患者。一般與其他模式聯(lián)用，可用于撤機(jī)。,CAPA（持續(xù)氣道正壓通氣）,設(shè)置參數(shù)如下： PEEP,CAPA參數(shù)設(shè)置,PSV(壓力支持通氣）,自主通氣模式。由患者自主呼吸觸發(fā)，呼吸機(jī)給予預(yù)設(shè)的通氣壓力支持。潮氣量大小由患者自主呼吸用力和壓力支持大小以及患者呼吸系統(tǒng)阻力和順應(yīng)性共同決定。呼吸機(jī)不控制患者呼吸形式。,PSV(壓力支持通氣）,用于自主呼吸穩(wěn)定但呼吸肌力不足的患者。最大限度的保持患者自主呼吸功能，人機(jī)關(guān)系較好。與SIMV等方式合用，可在保證一定通氣需求下不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。撤機(jī)的重要模式。當(dāng)降至5-8cmH2O時(shí)可撤機(jī)。,PSV(壓力支持通氣）,PSV(壓力支持通氣）,設(shè)置如下參數(shù)： 1.觸發(fā)靈敏度 2.支持壓力 3.壓力上升時(shí)間,PSV參數(shù)設(shè)置,BIPAP（雙水平氣道正壓通氣）,BIPAP為一種雙水平CPAP的通氣模式，自主呼吸在雙相壓力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP按一定頻率進(jìn)行切換，兩者所占時(shí)間比例可調(diào)。該模式允許自主呼吸與控制通氣并存，能實(shí)現(xiàn)從PCV到CPAP的逐漸過渡，具有較廣的臨床應(yīng)用范圍和較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。,BIPAP（雙水平氣道正壓通氣）,BIPAP廣泛適用于各類病人（包括無自主呼吸道拔管前的病人），通過逐步降低每分鐘通氣量中指令性通氣的比例和降低附加的壓力支持PSV，幫助病人逐步脫離機(jī)械通氣，增強(qiáng)自主呼吸能力。減少創(chuàng)傷，減少鎮(zhèn)靜，一個(gè)通氣模式從插管持續(xù)到撤機(jī)，患者更舒適，較少報(bào)警。,BIPAP（雙水平氣道正壓通氣）,BIPAP（雙水平氣道正壓通氣）,BIPAP（雙水平氣道正壓通氣）,設(shè)置如下參數(shù)： 1.吸氣壓力（Pinsp） 2.吸氣時(shí)間（Tinsp） 3.呼吸頻率（Freq） 4.吸氣氧濃度（O2） 5.呼氣末正壓（PEEP） 6.觸發(fā)流量（Trigger） 7.壓力上升時(shí)間（Ramp）,BIPAP參數(shù)設(shè)置,機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置,1.潮氣量：一般為612ml/kg，容量控制通氣模式預(yù)置VT，壓力控制通氣模式通過調(diào)節(jié)壓力控制水平和壓力輔助水平來獲得一定的VT。2.呼吸頻率：（1）應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；（2）應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，一般為1220次/分；（3）應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定：如采用SIMV時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。,機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置,3.吸呼比（I/E）：一般為1/1.5-2。采用較小I/E，可延長呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣，使吸氣時(shí)間延長，平均氣道壓升高。4.吸氧濃度： FiO250%時(shí)需警惕氧中毒和吸收性肺不張。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。,機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置,5.呼氣末正壓（PEEP):以能恰好對抗肺泡或氣道陷閉為原則，一般3-5cmH2O，在低血容量、低血壓、顱內(nèi)高壓和肺嚴(yán)重過度充氣的患者應(yīng)注意嚴(yán)格控制PEEP。6.吸氣流速:成人一般為30-70 L/min，可根據(jù)病人的體質(zhì)狀況、病情等因素作適當(dāng)調(diào)整。安靜、睡眠時(shí)可降低流速，發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時(shí)要提高流速。,機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置,7.觸發(fā)靈敏度：可選用流速觸發(fā)或壓力觸發(fā)，壓力觸發(fā)水平一般設(shè)定在基礎(chǔ)壓力下0.5-1.5cmH2O,流速觸發(fā)一般設(shè)定在基礎(chǔ)氣流下1-3L/min。觸發(fā)水平設(shè)置過低或系統(tǒng)存在漏氣都可引起呼吸機(jī)自動觸發(fā)，使呼吸頻率加快。具體根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整。,機(jī)械通氣常見報(bào)警原因及處置,容量報(bào)警壓力報(bào)警氣源報(bào)警電源報(bào)警窒息報(bào)警,容量報(bào)警,潮氣量或分鐘通氣量高限報(bào)警：設(shè)置比預(yù)設(shè)的潮氣量和分鐘通氣量高10%-15%。 原因：1.自主呼吸增強(qiáng)。 2.報(bào)警限設(shè)置過低。 3.呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)。 4.患者焦慮、疼痛、體溫上升、躁動、身體移動等。 5.呼氣流量感應(yīng)器上有水汽凝結(jié)或流量感應(yīng)器損壞。處理方法：1.適當(dāng)降低機(jī)械通氣量。 2.調(diào)整報(bào)警限。 3.對因處理。 4.清潔或更換流量感應(yīng)器并使之干燥。,容量報(bào)警,潮氣量或分鐘通氣量低限報(bào)警：設(shè)置比預(yù)設(shè)的潮氣量和分鐘通氣量低10%。 原因：1.氣道漏氣。 2.機(jī)械輔助通氣不足。 3.自主呼吸減弱。 4.氣道阻塞導(dǎo)致吸氣階段提早終止。處理方法：1.對因處理。 2.增加機(jī)械通氣量。,壓力報(bào)警,高壓報(bào)警：報(bào)警限設(shè)置在氣道峰壓之上10cmH2O。原因：1.呼吸道阻塞：呼吸道積痰，支氣管痙攣，通氣 回路、氣管導(dǎo)管曲折或受壓。 2.患者激動、咳嗽、煩躁、想要交談等。 3.肺順應(yīng)性降低。 4.人機(jī)對抗。 5.嘆息通氣時(shí)。處理方法：1.吸痰。2.調(diào)整導(dǎo)管位置。 3.調(diào)整報(bào)警上限。4藥物對癥治療。,壓力報(bào)警,低壓報(bào)警：報(bào)警限設(shè)置比平均氣道壓低 5-10cmH2O。原因：1.通氣回路脫落。 2.氣管導(dǎo)管氣囊破裂或充氣不足。處理方法：1.迅速接好脫落管道。 2.氣囊適量充氣或更換導(dǎo)管。,氣源報(bào)警,原因：1.壓縮空氣或氧氣壓力不對稱。 2.報(bào)警限設(shè)置不當(dāng)。 3.氧分析錯(cuò)誤。處理方法：對因處理。,電源報(bào)警,原因：外接電源故障或蓄電池電力不足。 處理方法：對因處理。,窒息報(bào)警,原因：自主呼吸停止或觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不 當(dāng)。處理防法：對因處理。,人機(jī)對抗的常見原因,與患者相關(guān)的原因： 焦慮；人工氣道問題；疼痛；分泌物；支氣管痙攣；氣胸；肺水腫；肺栓塞；動態(tài)過度通氣；低氧血癥；酸中毒；體位改變；藥物原因；腹脹與呼吸機(jī)相關(guān)原因： 呼吸機(jī)脫接；通氣系統(tǒng)漏氣；通氣管路功能故障；吸氧濃度不當(dāng)；呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng),人機(jī)對抗的處理,積極尋找原因最為重要1.患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應(yīng)通過查體和必要的輔助檢查進(jìn)行鑒別。2.呼吸機(jī)、呼吸管路因素：如為呼吸機(jī)故障，應(yīng)以簡易呼吸器代替呼吸機(jī)；呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等，予相應(yīng)處理。3.呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：應(yīng)針對上述各環(huán)節(jié)進(jìn)行處理。4.必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。,人工氣道的管理,吸入氣體的加溫加濕問題： 氣管插管或切開的患者失去了上呼吸道的溫、濕化作用，機(jī)械通氣時(shí)需使用加溫加濕器予以補(bǔ)償。要求吸入氣體溫度在3236，相對濕度100%，24小時(shí)濕化液量至少250ml。吸痰： 每次吸痰前后予高濃度氧吸入1-2分鐘，吸痰時(shí)間小于15秒，吸痰中應(yīng)注意防止交叉感染