.,1,急性心肌梗死,.,2,一、定義二、病因三、病理生理特征四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、診斷及鑒別診斷七、治療八、康復(fù)和二級(jí)預(yù)防九、預(yù)后問(wèn)題,.,3,急性心肌梗死 Acute myocarction infarction ，AMI,一、定義急性心肌梗死是指持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致部分心肌急性壞死。臨床上常表現(xiàn)為嚴(yán)重而持久的胸骨后疼痛，急性循環(huán)功能障礙（休克、心力衰竭）、心律失常及相應(yīng)的心肌酶學(xué)改變和心電圖呈進(jìn)行性衍變。,.,4,二、病因,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（95%）風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈炎梅毒性心臟病,.,5,三、病理生理特征,冠脈粥樣硬化,穩(wěn)定性斑塊 斑塊破潰 斑塊重度撕裂血管內(nèi)壁斑塊 白色血栓形成 紅色血栓形成血管固定狹窄 冠脈血管不完全閉塞 冠脈血管完全閉塞 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)型心絞痛和非Q波心梗 急性心梗,.,6,四、臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)有無(wú)與梗死的面積、大小、部位及治療時(shí)間早晚有關(guān)系。癥狀：疼痛，但有1520%的老年人無(wú)疼痛癥狀。體征：心律失常、心力衰竭、心臟雜音 。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶學(xué)時(shí)間性變化；肌鈣蛋白檢查。,.,7,心電圖檢查：特征：、缺血型T波改變、損傷型ST段移位、壞死型Q波形成,.,8,定位：梗死部位 心電圖特征導(dǎo)聯(lián) 梗死相應(yīng)動(dòng)脈前間壁 V1、V2、V3 左前降支的室間隔支 廣泛前壁 V1V6 左主干或左前降支和左回旋支高側(cè)壁 V6、I、avl 左回旋支后壁 V7、V8、V9 左回旋支或右冠脈下壁 、avF 左回旋支和右冠脈支 右室 V3R、V4R、V5R 右冠脈支及左回旋支,.,9,心臟彩色B超檢查：有無(wú)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙，有無(wú)肌斷裂和穿孔，心臟原發(fā)病診斷，更重要的是心臟射血分?jǐn)?shù)和心功能檢查。,.,10,五、診斷及鑒別診斷,診斷依據(jù)：、臨床表現(xiàn)、心電圖衍變、心肌酶學(xué)三項(xiàng)中任意兩項(xiàng)即可確診。對(duì)于臨床癥狀不典型，特別是老年人，我們要?jiǎng)討B(tài)觀察心電圖和心肌酶學(xué)的改變，這一點(diǎn)很重要。,.,11,鑒別診斷：主要是胸痛的鑒別，與：不穩(wěn)定型心絞痛主動(dòng)脈夾層急性心包炎急性肺心病,.,12,六、并發(fā)癥,、心力衰竭、心律失常、心源性休克、機(jī)械性損傷并發(fā)癥：心臟破裂、室間隔穿孔、乳頭肌裂斷、室壁瘤形成。其它并發(fā)癥：梗死擴(kuò)展、再擴(kuò)展、梗死后綜合征。,.,13,七、治療,目標(biāo)：縮小梗死心肌面積，防治并發(fā)癥，降低近期和遠(yuǎn)期死亡率。必要的院前急救，迅速有效的ICU監(jiān)護(hù)，及時(shí)的溶栓治療使梗死相關(guān)動(dòng)脈血供得到恢復(fù)，受累心肌得到再灌注，這是治療的關(guān)鍵。具體如下：（1）、氧療；（2）、鎮(zhèn)靜止痛；（3）靜脈輸液通道建立；（4）、臥床休息和飲食調(diào)理；,.,14,（5）、限制心肌梗死發(fā)展的藥物：、硝酸酯類；、受體阻滯劑：負(fù)性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)，血管平滑肌的負(fù)性作用。、鈣拮抗劑；、ACEI類。,.,15,（6）、心肌再灌注治療、溶栓治療、PTCA術(shù)、冠脈搭橋手術(shù)溶栓治療適應(yīng)癥：、持續(xù)胸痛半個(gè)小時(shí)，含硝酸甘油不能緩解。、心電圖：ST段抬高0、1mv（兩個(gè)肢導(dǎo)聯(lián)）或0、2mv（兩個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)）。、發(fā)病時(shí)間在012小時(shí)內(nèi)。、年齡70歲。、血壓低于180110mmHg。、告知病人家屬征得同意。,.,16,禁忌癥：、近2周有活動(dòng)性出血、手術(shù)史；、重度高血壓；或可疑主動(dòng)脈夾層；、有腦卒中或半年內(nèi)有腦梗死病史；、妊娠；、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變；、嚴(yán)重肝、腎功能不全；、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。,.,17,具體藥物：、尿激酶：150萬(wàn)U200萬(wàn)U靜滴；、組織纖溶酶原激化劑tPA：10mg支。溶栓后冠脈再造的指征：1、 直接指征：冠脈造影TIMI分級(jí)03級(jí)2、 間接指征：、血清酶峰提前，大部分在14小時(shí)內(nèi)；、心電圖抬高的ST段下降50%；、2小時(shí)胸痛緩解；、出現(xiàn)再灌注心律失常。,.,18,溶栓病人監(jiān)測(cè)內(nèi)容：、血常規(guī)APTT 1、52、0倍、出血、再灌注心律失常溶栓后12小時(shí)要應(yīng)用抗凝劑，主要是低分子肝素的應(yīng)用。,.,19,七、并發(fā)癥的治療,.,20,八、急性心肌梗死的康復(fù)和二級(jí)預(yù)防,康復(fù)活動(dòng)必須按病情危險(xiǎn)分組實(shí)施。低危組：（1）、住院時(shí)無(wú)其它并發(fā)癥（2）、射血分?jǐn)?shù)50%（3）、無(wú)嚴(yán)重室性心律失常；中危組：（1）、心電圖ST段抬高或下降2mm； (2)、射血分?jǐn)?shù)EF在35%49%；（3）、心絞痛發(fā)作頻繁或性質(zhì)改變。高危組：（1）、心梗面積大（兩壁以上）；（2）休息時(shí)EF35%；（3）、有嚴(yán)重并發(fā)癥。,.,21,康復(fù)醫(yī)療程序分四周進(jìn)行：,時(shí)間 活動(dòng)內(nèi)容15天 臥床休息 68天 床上被動(dòng)活動(dòng)，每天2次，刷牙、擦臉 912天 抬高床頭，半坐，每天兩次，每次35分鐘 1315天 床旁坐位，每次10分鐘 1530天 室內(nèi)活動(dòng) 以上僅對(duì)低、中危組而言，對(duì)高危組應(yīng)延遲510天。,.,22,急性心肌梗死的二級(jí)預(yù)防（1）、對(duì)患者進(jìn)行衛(wèi)生宣傳；（2）、控制動(dòng)脈硬化癥高危因素，合理飲食，控制高血壓、糖尿病、高脂血癥；（3）、藥物預(yù)防：、受體阻滯劑：持續(xù)用藥三個(gè)月以下，降低死亡率20%，猝死率30%心血管事件30%；、鈣拮抗劑；（評(píng)價(jià)不定）、 阿司匹林預(yù)防再梗死和腦血管意外；、 心血管介入和冠脈搭橋手術(shù)。,