外科學(xué) 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 楊述華 劉先哲 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 化膿性骨髓炎 膿性骨髓炎 (由化膿性細(xì)菌感染引起的病變，包括骨膜、骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓組織炎癥。 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 急性血源性骨髓炎多發(fā)生于兒童及青少年，發(fā)生最多的部位是脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端。以骨質(zhì)吸收、破壞為主。 急性血源性骨髓炎病理變化過程 :（ 1） 正常 （ 2） 局限性膿腫 （ 3） 膿液穿入骨膜下形成骨膜下膿腫 （ 4） 骨膜下膿腫逐漸增大 ， 壓力增高穿破骨膜流入軟組織 ， 并有死骨形成 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 急性血源性骨髓炎 病因 溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第二位，其他的細(xì)菌有大腸桿菌、流感嗜血桿菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 臨床檢查 般都在 10以上，中性粒細(xì)胞可占 90%以上。 反應(yīng)蛋白 (平在骨髓炎的診斷中比血沉更有價值、更敏感。 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 并非每次培養(yǎng)均可獲陽性結(jié)果，特別是已經(jīng)用過抗生素者血培養(yǎng)陽性率更低，在寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)或初診時每隔 2小時培養(yǎng)一次，共三次，可以提高血培養(yǎng)陽性率，所獲致病菌均應(yīng)作藥物敏感試驗，以便調(diào)整抗生素。 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 選用有內(nèi)芯的穿刺針，在壓痛最明顯的干骺端刺入，邊抽吸邊深入，不要一次穿入骨內(nèi)，以免將單純軟組織膿腫的細(xì)菌帶入骨內(nèi)，抽出混濁液體或血性液可作涂片檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，涂片中發(fā)現(xiàn)多是膿細(xì)胞或細(xì)菌即可明確診斷。任何性質(zhì)穿刺液都應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗。 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 起病后 14天內(nèi)的 過抗生素的病例出現(xiàn) 個月左右。 軟組織腫脹：骨髓炎發(fā)病 7 10天內(nèi)，骨質(zhì)改變常不明顯，主要為軟組織腫脹，表現(xiàn)為肌肉間隙模糊、消失，皮下組織與肌肉間的分界不清，皮下脂肪層內(nèi)出現(xiàn)致密的條紋狀和網(wǎng)狀陰影。 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 骨質(zhì)破壞：發(fā)病早期，長骨干骺端由于血循環(huán)增加可出現(xiàn)局限性骨質(zhì)疏松。約在發(fā)病半個月后，形成多數(shù)分散不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，骨小梁模糊、消失，破壞區(qū)邊緣模糊。以后骨質(zhì)破壞向骨干發(fā)展，范圍擴(kuò)大，可達(dá)骨干大部或全部。小的破壞區(qū)融合成大的破壞區(qū)，骨皮質(zhì)也遭受破壞。骨破壞的同時，開始出現(xiàn)骨質(zhì)增生，表現(xiàn)為骨破壞周圍密度增高，干骺區(qū)散在性蟲蛀樣骨破壞。骨破壞很少跨過骺板累及骨骺或穿過關(guān)節(jié)軟骨侵入關(guān)節(jié)。 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 死骨： 因死骨代謝停止不被吸收，而周圍正常骨質(zhì)疏松，對比之下更為密實。少數(shù)病例可大部骨干成為死骨，常并發(fā)病理性骨折。 骨膜增生：骨膜下膿腫刺激骨膜，在骨皮質(zhì)表面形成蔥皮狀、花邊狀或放射狀致密影。病變早期骨膜增生量較少，密度較淡，隨病變發(fā)展，逐漸變厚及增濃。骨膜新生骨圍繞骨干的全部或大部，即稱包殼。 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 7. 較 對小的骨膿腫仍難以顯示。 8. 核素骨顯像 病灶部位的血管擴(kuò)張和增多，使 99般于發(fā)病后 48小時即可有陽性結(jié)果。核素骨顯像只能顯示出病變的部位，但不能作出定性診斷，因此該項檢查只具有早期間接幫助診斷的價值。 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 9. 根據(jù) 以早期發(fā)現(xiàn)局限于骨內(nèi)的炎性病灶，并能觀察到病灶的范圍，病灶內(nèi)炎性水腫的程度和有無膿腫形成，具有早期診斷價值。 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 診斷與鑒別診斷 1. 蜂窩織炎和深部膿腫 早期急性血源性骨髓炎與蜂窩織炎和深部膿腫不易鑒別?？梢詮南铝袔追矫孢M(jìn)行鑒別： 全身癥狀不同：急性骨髓炎膿毒癥癥狀重； 部位不一致：急性骨髓炎好發(fā)于干骺端，而蜂窩織炎與膿腫則不常見于此處； 體征不一樣：急性骨髓炎疼痛劇烈，但壓痛部位深，表面紅腫不明顯，出現(xiàn)癥狀與體征分離現(xiàn)象。而軟組織感染則局部炎性表現(xiàn)明顯，如果鑒別困難，可作 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 2. 風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎 特別是兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也可以有高熱。兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)熱常與一過性斑丘疹和多形紅斑同時發(fā)生和消退，且肝、脾、淋巴結(jié)多腫大。 3. 骨肉瘤和尤文肉瘤 部分惡性骨腫瘤也可以有腫瘤性發(fā)熱。但起病不會急驟，部位以骨干居多數(shù)，特別是尤文肉瘤，早期不會防礙鄰近關(guān)節(jié)活動，表面有曲張的血管并可摸到腫塊。部分病例與不典型的骨髓炎混淆不清，必要時需作活組織檢查。 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 治療 1. 抗生素治療 對疑有骨髓炎者應(yīng)立即開始足量抗生素治療，在發(fā)病 5天內(nèi)使用往往可以控制炎癥，而在 5天后使用或細(xì)菌對抗生素不敏感時，都會影響療效。 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 手術(shù)的目的： 引流膿液，減少膿毒癥癥狀； 阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?。手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后 4872小時仍不能控制局部癥狀時進(jìn)行手術(shù)，也有主張?zhí)崆盀?36小時的。延遲的手術(shù)只能達(dá)到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性階段演變。 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 脛骨近端干骺端鉆孔術(shù) 開窗減壓術(shù) 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 骨腔內(nèi)閉合沖洗吸 引法塑料管的放置 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 3. 全身輔助治療 高熱時降溫，補(bǔ)液，補(bǔ)充熱量。化膿性感染時往往會有貧血，可隔 1 2天輸給少量新鮮血，以增加病人的抵抗力。也可用清熱解毒的中藥。 4. 局部輔助治療 肢體可作皮膚牽引或石膏托固定，可以起到下列作用：止痛；防止關(guān)節(jié)攣縮畸形；防止病理性骨折。如果包殼不夠堅固，可上管型石膏 2 3個月，并在竇道處石膏上開洞換 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 慢性血源性骨髓炎 慢性化膿性骨髓炎是因急性化膿性骨髓炎未能徹底控制反復(fù)發(fā)作演變的結(jié)局。往往全身癥狀大多消失，只有在局部引流不暢時，才有全身癥狀表現(xiàn)，一般癥狀限于局部，往往頑固難治，甚至數(shù)年或數(shù)十年仍不能痊愈。以死骨形成和新生骨形成為主。 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 慢性骨髓炎死骨的 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是有經(jīng)竇道排出過死骨，診斷更易。攝 解形狀、數(shù)量、大小和部位。以及附近包殼生長情況。因骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者可作 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 治療 以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。 手術(shù)指征 有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療。 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 手術(shù)方法 1. 碟形手術(shù)：又名奧爾（ 開放手術(shù)法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。 2. 肌瓣填塞：死腔較大者做碟形手術(shù)將骨腔邊緣修整后 ， 將附近肌肉帶蒂肌瓣填塞以消滅死腔，勿損傷該肌瓣的血管神經(jīng)，肌瓣也不宜太大。 徹底清除病灶，死腔碟形化后，洗凈傷口，只定點縫合皮膚，不分層縫合。 4. 病骨整段切除或截肢。 。 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 化膿性關(guān)節(jié)炎 化膿性關(guān)節(jié)炎（ 關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染。多見于兒童，好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)。 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 （ 1）正常 （ 2）漿液性滲出 （ 3）關(guān)節(jié)軟骨破壞 （ 4）關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 臨床表現(xiàn) 起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，體溫可達(dá)39 以上，甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒多見。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙，淺表的關(guān)節(jié)，如膝、肘關(guān)節(jié)，局部紅、腫、熱、痛明顯 . 關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液在膝部最為明顯，可見髕上囊明顯隆起，浮髕試驗可為陽性 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 診斷 根據(jù)全身與局部癥狀和體征，一般診斷不難。 能作為診斷依據(jù)。關(guān)節(jié)穿刺（圖 66關(guān)節(jié)液檢查對早期診斷很有價值，應(yīng)作細(xì)胞計數(shù)，分類，涂片革蘭染色找病原菌，抽出物應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 鑒別診斷 疾病 起病 發(fā)熱 關(guān)節(jié)發(fā) 好發(fā)部位 局部癥狀 周圍 血沉 穿刺液檢查 病數(shù) 和體征 血象 化膿性 急驟 高 單發(fā)多， 膝、髖 急性炎 高 高 早期無 清 混 膿性 關(guān)節(jié)炎 很少 3 癥明顯 變化 多量膿細(xì)胞 個以上 可找到革蘭陽性 球菌 關(guān)節(jié)結(jié)核 緩慢 低熱 單發(fā)多 膝、髖 急性炎 正常 高 早期無 清 混、可 癥不明顯 變化 找到抗酸桿菌 風(fēng)濕性 急 高 多發(fā)性對 全身大 有急性炎 高 高 無變化 清，少量 關(guān)節(jié)炎 稱性游走 關(guān)節(jié) 癥，伴有 白細(xì)胞 性 心臟病 類風(fēng)濕 一般 偶有 多發(fā)性 全身大 有急性炎 可增高 高 早期無 清 草綠色， 關(guān)節(jié)炎 不急 高熱 （超過 3 小關(guān)節(jié) 癥，伴有 變化 渾濁，中等 個）對 小關(guān)節(jié)病 量白細(xì)胞， 稱性 變 類風(fēng)濕 因子陽性 創(chuàng)傷性 緩慢 無 單發(fā)性 膝、踝、 無炎癥 不高 正常 關(guān)節(jié)間隙 清，少量 關(guān)節(jié)炎 髖 表現(xiàn) 窄，骨硬化 白細(xì)胞 痛風(fēng) 急，夜 可有 多發(fā)，一 拇趾蹠 紅腫顯著 高，血 增高 早期無 清 混，內(nèi)有 間發(fā)作 中、 般 2個 趾關(guān)節(jié) 尿酸 變化 尿酸鹽結(jié)晶 低熱 增高 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 治療 早期足量全身性使用抗生素，原則同急性血源性骨髓炎。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素 經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療 關(guān)節(jié)腔持續(xù)性灌洗 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)切開引流后閉合式連續(xù)沖洗吸引示意圖 關(guān)節(jié)切開引流 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 后期病例如有陳舊性病理性脫位者可行矯形手術(shù)，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直可行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù) 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 化膿性脊椎炎 化膿性脊椎炎（ 較少見。臨床上有兩種類型，一種為椎體化膿性骨髓炎，另一種為椎間隙感染。 第 46章 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 起病常急驟，有畏寒、寒戰(zhàn)及高熱，毒血癥癥狀明顯。腰背痛或頸肩痛明顯，臥床不起，不能翻身或轉(zhuǎn)頸。椎旁肌肉痙攣明顯，并有叩擊痛。大型腰大肌膿腫