等位性Q波在心肌梗死中的應(yīng)用,2009級研究生 鄭健 指導(dǎo)教師 劉仁光,急性心肌梗死是內(nèi)科急癥,需要及時救治,而臨床上有一部分患者早期并無典型的心電圖表現(xiàn),給診斷帶來一定的困難,認(rèn)識不夠，極易誤診。等位性Q波臨床意義與病理性Q波相同,可作為心肌梗死的心電圖診斷指標(biāo),有重要的診斷價值。,前 言,概 述,1. 等位性Q波的定義與產(chǎn)生機(jī)制,2. 等位性Q波的分類,3. 等位性Q波的心電圖表現(xiàn),4. 等位性Q波的臨床意義,等位性Q波（equivalent Q wave）也稱等同性Q波是指心肌梗死發(fā)生時，因種種原因體表心電圖沒有表現(xiàn)出典型的病理性Q波而出現(xiàn)與病理性Q波有相似臨床意義的改變。,產(chǎn)生機(jī)制,心肌梗死部位 電活動消失,心室除極的前10-30ms 心電向量背離該部位,產(chǎn)生的梗死向量 相互抵消掉一部分,小q波或者QRS波群 電壓改變,梗死心肌范圍小,深度淺,多支血管阻塞較大面積心梗,二. 分 類,1.小q波 2.進(jìn)展性Q波 3.Q波區(qū) 4.QRS波群起始部有切跡、頓挫 5.R波丟失 6.對應(yīng)R波增高 7.新消失的間隔Q波 8.心電圖一過性偽正?；?三. 心 電 圖 表 現(xiàn),1.小q波,產(chǎn)生條件,梗死 面積 2.5cm2,左室 面積 10%,左室 除極 起始 40ms處,左胸導(dǎo)聯(lián)q波未達(dá)到病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)，但寬度和深度超過下一個胸導(dǎo)聯(lián)q波， 即 qV3 qV4， qV4 qV5，qV5 qV6或V1V3均出現(xiàn)q波，需排除右室肥厚、左前分支阻滯，多提示前間壁MI。,箭頭所示：qV3 qV4，qV5 qV6考慮為等位性Q波,2.進(jìn)展性Q波,對同一患者，在相同體位，導(dǎo)聯(lián)位置一致的前提下進(jìn)行觀察，若Q波出現(xiàn)動態(tài)改變，如Q波加深或者加寬；原無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波等，則成為進(jìn)展性Q波。,3.Q波區(qū),如果某導(dǎo)聯(lián)（）的Q波達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn),可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右上一肋間,下一肋間,左右輕度偏移描記,如均能描記出Q波,則反映存在病理性Q波區(qū),為診斷心肌梗死有力佐證。 許多非梗死性Q波不存在Q波區(qū),如左前分支阻滯, 肺氣腫患者。,4.QRS波群起始部的切跡、頓挫,Sele-Vester等提出：V4-V6導(dǎo)聯(lián)R波起出現(xiàn)0.05mv的負(fù)向波（即切跡或頓挫），提示小面積心肌梗塞的存在。,5. R 波丟失,診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不可靠，一般認(rèn)為以下標(biāo)準(zhǔn)在臨床上較 為實用可靠：,R波丟失,Q波,深S波,R波切跡,？,？,1）胚胎性r波 定義： 胚胎性r（embryonic r wave）是指心肌梗死的QS波或病理性Q波隨后出現(xiàn)了面對探察電極的心肌除極向量，并形成了r波。, 心電圖特征： 低幅：常常0.2mv 時限: 常常20 ms(有人10 ms) 出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)： 多數(shù)出現(xiàn)在胸導(dǎo)聯(lián)，也可出現(xiàn)在肢體導(dǎo)聯(lián)。, 發(fā)生機(jī)制 心肌梗死后，壞死的心肌與頓抑的存活細(xì)胞均無電功能，而形成背離心電圖電極的向量而形成QS波。 頓抑存活的心肌電功能恢復(fù)，形成面對心電圖電極的向量形成r波。 r波（存活心?。┡c壞死心肌的相對位置不同而形成多種情況。, 臨床意義, 胚胎性r波的部位可進(jìn)一步恢復(fù)形成R波使“Q波消失”； 可使部分心梗漏診； 除極時間短，未形成有效的電除極； 說明有存活的島狀細(xì)胞，預(yù)后較好。,2）胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，或R波逆向遞增，即Rv1Rv2，Rv2Rv3，Rv3Rv4，Rv4Rv5。,R2R3，R3R4，為V2-V4 R波遞增不良，考慮為等位性Q波。,3）線性r波,指胸前導(dǎo)聯(lián)r波振幅較小，一般0.15mV，且呈升支及降支合為一條線型，故稱線型r波。若連續(xù)兩個導(dǎo)聯(lián)則意義明顯.,r波振幅逐漸降低,V1、V2呈線型r波,如V1呈QS型,V2呈線性r波的rS型, 則意義明顯。,意義,4）兩個連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅相50%,5）動態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)行性丟失。,6）RIII 、avF 0.25mv伴QII或QIII，avF伴 RII 0.25mv或RIII進(jìn)行性丟失。,6 、對應(yīng)R波增高： V1V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高，RV1時間0.04S R/S1，同時伴有ST段壓低和T波高聳，V7-V9出現(xiàn)Q波或QS波，提示急性正后壁心肌梗死。,V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高， RV1時間0.04S R/S1,7、新消失的間隔q波： 即l、avL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)原有q波消失或減小。 8、心電圖一過性偽正?；?即心肌梗死患者心電圖波形表現(xiàn)為正常。,四. 臨 床 意 義,在急性心肌梗死患者癥狀不典型、酶學(xué)檢查尚須等待時，只有心電圖無創(chuàng)、簡便、可反復(fù)檢測，具有不可替代的地位。 在急性心肌梗死癥狀出現(xiàn)后6-14h內(nèi)Q波形成，掌握等位性Q波對心絞痛、急性心肌梗死的診斷有很大的幫助，通過再灌注及PCI治療能有效控制心肌梗死的范圍與深度，使心肌梗死病理性Q波發(fā)生率明顯降低。,臨床工作中，心肌梗死中的異常Q波，還需要與非梗死性Q波相鑒別。凡能影響心肌除極初始向量的因素（心室除極向量喪失，除極向量異常增加，除極順序異常，心臟垂位，心電軸偏移，胸廓畸形等）均可出現(xiàn)異常Q波。因此，心肌梗死的診斷需要結(jié)合病史、臨床癥狀、動態(tài)心電圖演變以及血清酶學(xué)檢查明確診斷。,致謝,劉老師嚴(yán)謹(jǐn)求實的科學(xué)作風(fēng)，拼搏進(jìn)取的時代精神