編號：生鮮乳收購許可證申請書收購站名稱： 收購站負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 傳 真： 收購站地址： 郵 編： 申證類型： 首次 變更 換證 開辦單位名稱： （公章）開辦單位法定代表人： 收購生鮮乳種類： 牛乳 水牛乳 羊乳 申請日期： 年 月 日 江蘇省農(nóng)林廳 制二九年八月填寫說明一、本申請書格式由江蘇省農(nóng)林廳統(tǒng)一規(guī)定。封面編號由縣級畜牧獸醫(yī)主管部門統(tǒng)一編寫，由年號和順序號組成，如（200X）XX號。二、收購站名稱的命名辦法。收購站名稱由具備開辦條件的乳制品生產(chǎn)企業(yè)、奶畜養(yǎng)殖場或奶農(nóng)專業(yè)生產(chǎn)合作社名稱+所在地名稱+收奶站三部分組成。其中所在地名稱為可選項。若乳制品企業(yè)、奶畜養(yǎng)殖場或奶農(nóng)專業(yè)生產(chǎn)合作社名稱中所在地已有明確表述的可不加，反之，則必須加上，以明確所在地的區(qū)域位置。 三、本申請書由收購站開辦者填寫，需用A4紙雙面打印，字跡清楚，內(nèi)容真實準(zhǔn)確。 四、需上報的附件材料： 1.生鮮乳收購站平面圖和周圍環(huán)境示意圖； 2.開辦者的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和法定代表人身份證明復(fù)印件；3.收購站負(fù)責(zé)人身份證明復(fù)印件； 4.從業(yè)人員的培訓(xùn)證明和有效的健康證明復(fù)印件； 5.與被收購養(yǎng)殖場的合作協(xié)議或收購合同復(fù)印件； 6.衛(wèi)生管理和質(zhì)量安全保障制度；7.變更開辦單位名稱、法人代表以及收購站名稱、負(fù)責(zé)人、地址名稱或收購地域范圍的，申請書上需寫明變更事項及原因，并提交原生鮮乳收購許可證和相應(yīng)證明材料。五、申報單位將申請書、附件材料或相應(yīng)證明材料裝訂成冊，一式二份，上報縣級畜牧獸醫(yī)部門一份，自留存檔一份（也可由縣級畜牧獸醫(yī)部門自行規(guī)定）。六、此表適用于首次申請、變更和換發(fā)生鮮乳收購許可證。聲 明1.本人對農(nóng)業(yè)部生鮮乳生產(chǎn)收購管理辦法已充分理解。2.本單位（人）已按照生鮮乳收購站審核表自查合格，可隨時接受生產(chǎn)條件現(xiàn)場審核。3.本申請書所填信息及附送資料均真實可靠，若有虛假愿承擔(dān)一切后果及有關(guān)法律責(zé)任。 開辦單位法定代表人簽名 （開辦單位公章）收購站負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日表1基本情況 收購站名稱收購站員工人數(shù)（個）收購規(guī)模（噸/日）收購地域范圍*養(yǎng)殖場（戶）名稱地 址產(chǎn)奶動物頭數(shù)擠奶方式開辦單位和收購站情況簡介（內(nèi)容詳實充分，文字簡明扼要，500字以上，應(yīng)包括開辦單位和收奶站概況、收購能力、擠奶和貯存設(shè)施、管理制度和質(zhì)量保證體系等情況）*注：1、詳細(xì)填寫?zhàn)B殖場（戶）的名稱；地址填寫到鎮(zhèn)、村、組或街道、社區(qū)的路名及號；產(chǎn)奶動物頭數(shù)按申報時的實際頭數(shù)填寫；擠奶方式填寫移動式、管道式、魚骨式（并列式）、轉(zhuǎn)盤式等機(jī)械擠奶方式中的一種。2、不夠填寫的另附頁。 表2工作人員情況序號姓 名工作崗位職務(wù)/職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)獲證書（健康證明）時間、種類及編號發(fā)證機(jī)關(guān)注：填寫奶站從事生產(chǎn)與管理的工作人員，包括擠奶操作工。表3擠奶、冷卻、冷藏、保鮮設(shè)施和低溫運(yùn)輸設(shè)備清單序號設(shè)備名稱規(guī)格型號主要技術(shù)性能指