受理編號： （ ）第 號 江蘇省集中式供水單位衛(wèi)生行政許可申請表 申請單位 江蘇省衛(wèi)生廳制填 表 說 明一、本表用于申請江蘇省集中式供水單位衛(wèi)生許可證；二、填寫此表前，請認真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報受理的規(guī)定；三、本申請表的內(nèi)容應(yīng)當準確完整，不得涂改，否則無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ńㄗh中文用宋體小4號字，英文用12號字）或復(fù)?。凰?、申請單位應(yīng)當在申請表及相應(yīng)的材料逐頁加蓋單位公章，并按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊；五、申請材料一式兩份。填寫完畢后送交所在地衛(wèi)生行政部門，按照程序辦結(jié)相關(guān)手續(xù)后，一份由實施行政許可的衛(wèi)生行政部門留存，一份申報單位存檔備查；六、申請表封面右上角受理編號申請單位不填寫。申請單位詳細地址郵 編聯(lián)系人電 話水源類型供水人口設(shè)計日供水量實際日供水量所附材料：（請在所提供材料前的內(nèi)打“”）1、 江蘇省集中式供水單位衛(wèi)生行政許可申請表2、 法定代表人或負責人資格證明材料3、 工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件及有關(guān)證明文件4、 廠區(qū)布局和周圍環(huán)境平面圖5、 生產(chǎn)區(qū)（車間、場所）布局平面圖6、 水處理工藝簡述及流程簡圖7、 生產(chǎn)設(shè)備（設(shè)施）及檢驗設(shè)備清單8、 水質(zhì)檢驗人員基本情況9、 從業(yè)人員健康檢查、衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明10、衛(wèi)生管理制度、衛(wèi)生安全保障措施及相關(guān)資料11、新建、改建、擴建的集中式供水項目還應(yīng)提交水源選擇可行性論證（水源水質(zhì)評價報告書）、建設(shè)項目設(shè)計衛(wèi)生審查認可書、竣工驗收的水質(zhì)檢測報告和衛(wèi)生學(xué)評價報告本申請表中所申報的內(nèi)容及所附材料均真實、合法、有效，符合國家有關(guān)規(guī)范、標準和規(guī)定。如有不實之處或侵權(quán)行為，我單位愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此所造成的一切后果。申請單位(簽章)法定代表人/負責人(簽 字)年 月 日 年 月 日江蘇省集中式供水單位衛(wèi)生許可現(xiàn)場審核表單位名稱： 地址： 法定代表人/業(yè)主： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 審核時間： 審查項目審查內(nèi)容分值得分備注水源選擇（10分）水質(zhì)良好、水量充沛、便于防護的水源。取水點設(shè)在城市和工礦企業(yè)的上游。生活飲用水水源水質(zhì)符合地表水環(huán)境質(zhì)量標準（GB3838）或地下水質(zhì)量標準（GB/T14848）的規(guī)定要求。新建、改建、擴建集中式供水工程，經(jīng)所在地的衛(wèi)生行政部門的預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督。10衛(wèi)生防護（40分）防護范圍及標記（20分）生產(chǎn)區(qū)外圍30米范圍內(nèi)應(yīng)保持良好的衛(wèi)生狀況，無生活居住區(qū)，無滲水廁所、滲水坑，無垃圾、糞便、廢渣和鋪設(shè)污水渠道的修建。單獨設(shè)立的泵站、沉淀池和清水池的外圍30米的范圍內(nèi)，其衛(wèi)生要求與集中式供水單位生產(chǎn)區(qū)相同。10在防護地帶設(shè)置固定的告示牌，并采取相應(yīng)的水源保護措施。10地表水（10分）取水點周圍半徑100米的水域內(nèi)，無捕撈、網(wǎng)箱養(yǎng)殖、?？看?、游泳和從事其他可能污染水源的任何活動。取水點上游1000米至下游100米的水域內(nèi)無工業(yè)廢水和生活污水排放,其沿岸防護范圍內(nèi)無垃圾、廢渣堆放，無有毒、有害化學(xué)物品倉庫和裝卸垃圾、糞便及有毒有害化學(xué)物品的碼頭；無有毒氣體、放射性物質(zhì)排放；無從事放牧等有可能污染該段水域水質(zhì)的活動。輸水明渠或暗渠有防護措施。10地下水水源（10分）地下水水源保護區(qū)、構(gòu)筑物的防護范圍及影響半徑的范圍，應(yīng)根據(jù)生活飲用水水源地所處的地理位置、水文地質(zhì)條件、供水的數(shù)量、開采方式和污染源的分布，由供水單位及其主管部門會同衛(wèi)生、環(huán)保及規(guī)劃設(shè)計、水文地質(zhì)等部門研究確定。在單井或井群的影響半徑范圍內(nèi)，無滲水廁所、滲水坑，無堆放廢渣或鋪設(shè)污水渠道，無從事破壞深層土層的活動。工業(yè)廢水和生活污水嚴禁排入滲坑或滲井。人工回灌的水質(zhì)應(yīng)符合生活飲用水水質(zhì)要求。10衛(wèi)生設(shè)施（20分）集中式供水單位配備的水凈化處理設(shè)備、設(shè)施滿足凈水工藝要求，有消毒設(shè)施，正常運轉(zhuǎn)。生活飲用水的輸水、蓄水和配水等設(shè)施應(yīng)密封，不與排水設(shè)施及非生活飲用水的管網(wǎng)相連接。新建水處理設(shè)備、設(shè)施、管網(wǎng)投產(chǎn)前，及設(shè)備、設(shè)施、管網(wǎng)修復(fù)后，必須嚴格沖洗、消毒，經(jīng)水質(zhì)檢驗合格后方可正式通水。10水處理劑和消毒劑的投加和貯存間通風良好，防腐蝕、防潮，備有安全防范事故的應(yīng)急處理設(shè)施，有防止二次污染的措施。10涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品的使用符合產(chǎn)品衛(wèi)生安全標準的有關(guān)規(guī)定，持有省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批準文件。購入的涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品，索取產(chǎn)品衛(wèi)生許可批準文件，經(jīng)驗收合格后入庫待用，按品種、批次分類貯存于原料庫，無混雜。檢驗設(shè)施與能力（15分）有水質(zhì)檢驗室，配備與供水規(guī)模和水質(zhì)檢驗要求相適應(yīng)的檢驗人員和儀器設(shè)備。開展檢驗水源水、凈化構(gòu)筑物出水、出廠水和管網(wǎng)水的水質(zhì)。5采樣點的設(shè)置設(shè)在水源取水口、集中式供水單位出水口和居民經(jīng)常用水點處。10按規(guī)定開展生活飲用水的檢驗，測定項目及檢驗頻率符合衛(wèi)生標準要求。從業(yè)人員衛(wèi)生要求從業(yè)人員持有有效健康證明和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明。衛(wèi)生管理制度和組織（15分）有健全的生活飲用水衛(wèi)生管理規(guī)章制度,對可能發(fā)生污染的環(huán)節(jié)，制訂和落實防范措施，加強檢查，嚴防污染事件發(fā)生,制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。10有健全的衛(wèi)生管理網(wǎng)絡(luò)，設(shè)置專職或兼職衛(wèi)生管理人員。5注：1、為關(guān)鍵項目，是每類場所的基本衛(wèi)生條件。有一項不符合則評為不合格。2、基本衛(wèi)生條件具備，得分超過60%評為合格。得分：審核結(jié)論： 陪同審核人： 衛(wèi)生監(jiān)督員： 14鹽城市公共場所單位從業(yè)人員體檢、培訓(xùn)情況一覽表單位名稱： 姓名性別年齡文化程度工種健康證明號碼發(fā)證日期培訓(xùn)合格證號發(fā)證日期備注填報日期 年 月 日鹽城市衛(wèi)生監(jiān)督所制法定代表人聯(lián)系電話業(yè)主聯(lián)系電話被委托人聯(lián)系電話經(jīng)營場所面（）投資總額（萬元）預(yù)計年營業(yè)額（萬元）職工總?cè)藬?shù)體檢合格人數(shù)培訓(xùn)合格人數(shù)授 權(quán) 委 托 書鹽城市衛(wèi)生局：茲有我單位： 法人： 負責人： 委托： 同志全權(quán)代表我單位(本人)全程辦理衛(wèi)生許可證，所申報的內(nèi)容和所附的資料均真實、合法、有效，符合國家有關(guān)規(guī)范、標準和規(guī)定。如有不實，我愿負相應(yīng)法律責任，并承擔由此造成的一切后果。本委托書有效期至該衛(wèi)生行政許可證辦結(jié)。(被委托人身份證復(fù)印件附后)委托人（簽名）： 被委托人（簽名）： 年 月 日 年 月 日 領(lǐng)證人簽名（請用正楷書寫）：領(lǐng)證日期： 年 月 日領(lǐng)證人身份證號碼：布 局 示 意 圖申請人（簽字或蓋章） 審核衛(wèi)生監(jiān)督員（簽字）年 月 日 年 月 日申報材料粘貼處：衛(wèi)生許可證受理審批表受理經(jīng)書面審查，申請材料符合要求，予以受理。受理人(簽字)： 受理日期： 年 月 日現(xiàn)場審查意見初審意見：審查人(簽字)： 審查日期： 年