附件1：食品生產(chǎn)許可證申請書申請食品品種類別及申證單元茶葉（綠茶） 申請人名稱 填寫企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上的注冊名稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱并保持一致（蓋章） 生產(chǎn)場所地址 填寫申請企業(yè)的實(shí)際生產(chǎn)場地的詳細(xì)地址，要注明湖北省市(地)、區(qū)(縣)、路(街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn))、號（村）等，即：湖北省 市（地） 區(qū)（縣）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）路（街道）（必須與土地證、房產(chǎn)證或者租賃合同注明地址一致）聯(lián) 系 人 張（填寫企業(yè)負(fù)責(zé)辦理生產(chǎn)許可證工作的人員姓名） 聯(lián)系電話填寫有效的企業(yè)聯(lián)系電話，包括座機(jī)和手機(jī)傳真 電子郵件 申請日期 年 月 日首次申請 延續(xù)換證 變更（根據(jù)實(shí)際申請的需要在打“”）注意事項(xiàng)1. 填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。2. 用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3. 申請人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門預(yù)先核準(zhǔn)或登記注冊的一致（印章復(fù)印無效）。4. 申請生產(chǎn)食品品種類別及申證單元按照相應(yīng)審查細(xì)則的規(guī)定填寫。5. 一個(gè)申證單元一套申請材料，一套申請材料不得包含多個(gè)申證單元。6. 計(jì)量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計(jì)量單位。7. 申請人提交本申請書一式2份。8申請生產(chǎn)許可證變更時(shí)，只填寫變更部分內(nèi)容。(要求使用變更申請表，表后附上有關(guān)證明和內(nèi)容，舉例：企業(yè)名稱變更、地址名稱變更、擴(kuò)項(xiàng)、更址)食品生產(chǎn)許可證申請書目錄1. 申請人陳述2. 申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表3. 申請人治理結(jié)構(gòu)4. 申請人生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況5. 申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表6. 申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表7. 申請人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表8. 申請人各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度清單及其文本申請人陳述1. 本申請人企業(yè)名稱已經(jīng)預(yù)先核準(zhǔn)、登記注冊。附有效期內(nèi)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書（或營業(yè)執(zhí)照）復(fù)印件2份。2. 本申請人已組成治理結(jié)構(gòu)。附結(jié)構(gòu)圖及法定代表人、負(fù)責(zé)人或投資人的資格證明或身份證明復(fù)印件2份。3. 本申請人已獲得必要的生產(chǎn)加工場所。附生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況、平面圖（標(biāo)尺寸、面積等主要參數(shù)）及其有權(quán)使用證明材料各2份。4. 本申請人生產(chǎn)加工場所周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定。附周圍環(huán)境平面圖2份。（GB14881食品企業(yè)通用衛(wèi)生規(guī)范：4.2.3 廠區(qū)要遠(yuǎn)離有害場所。生產(chǎn)區(qū)建筑物與外緣公路或道路應(yīng)有防護(hù)地帶。其距離可根據(jù)各類食品廠的特點(diǎn)由各類食品廠衛(wèi)生規(guī)范另行規(guī)定。）5. 本申請人生產(chǎn)加工場所各功能間布局符合相關(guān)規(guī)定。附各功能間布局圖復(fù)印件2份（標(biāo)尺寸、面積等主要參數(shù)）。6. 本申請人生產(chǎn)加工場所已擁有必要的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施。附設(shè)備設(shè)施清單，關(guān)鍵設(shè)備標(biāo)有參數(shù)（其中租用設(shè)備的，附租用合同等證明）2份。7. 本申請人生產(chǎn)工藝流程符合相關(guān)規(guī)定。附示意圖復(fù)印件2份。8. 本申請人已擁有必要的專業(yè)技術(shù)人員、管理人員。附一覽表2份。9. 本申請人已制定必要的質(zhì)量安全管理制度。附制度文件清單及文本各2份（其中擬執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，需提供有效備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）。10. 本申請人按審查細(xì)則要求，提供附件相關(guān)材料2份（如速凍食品：需提供冷凍運(yùn)輸工具的租賃合同或購買憑證。食用植物油：需提供溶劑殘留項(xiàng)目的委檢協(xié)議。茶葉：需提供評茶員證書。白酒、乳制品等：需提供有關(guān)產(chǎn)業(yè)政策證明文件及政府有關(guān)證明文件。）。 11. 本申請人擁有的以上資源，符合規(guī)定條件，能夠適應(yīng)申請生產(chǎn)的食品品種，單班生產(chǎn)八小時(shí)：日產(chǎn)量可以達(dá)到 10 、月產(chǎn)量可以達(dá)到 300 、年產(chǎn)量可以達(dá)到 9000 。本申請人承諾：愿意對申請材料內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 （企業(yè)提供的附件均要求加蓋公章）申請人簽名/蓋章：（必須手簽并蓋公章） 年 月 日申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表申請人基本條件匯總申請人名稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱填寫企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上的注冊名稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱（應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照或預(yù)核準(zhǔn)名稱填寫嚴(yán)格一致）食品生產(chǎn)許可證編號（換證申請和擴(kuò)項(xiàng)申請時(shí)填寫）生產(chǎn)場所地址填寫申請企業(yè)的實(shí)際生產(chǎn)場地的詳細(xì)地址，要注明湖北省、市(地)、區(qū)(縣)、路(街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn))、號（村）等法定代表人或負(fù)責(zé)人（應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)核準(zhǔn)通知書一致）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)填寫營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)核準(zhǔn)上的經(jīng)濟(jì)類型營業(yè)執(zhí)照編號（如有時(shí)）用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上注冊的編號企業(yè)代碼（如已設(shè)立時(shí)）按組織機(jī)構(gòu)代碼證填寫主要管理和技術(shù)人員數(shù)按企業(yè)實(shí)際情況填寫生產(chǎn)廠房建成時(shí)間 年 月 日占地面積 米2建筑面積 米2申請生產(chǎn)食品情況申證單元及食品品種明細(xì)申證單元：茶葉(綠茶)綠茶執(zhí)行食品安全標(biāo)準(zhǔn)或企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)號： GB/T14456.1-2009 茶葉1標(biāo)簽 2凈含量 3感官品質(zhì) 4水分 5總灰分 6水溶性灰分 7酸不溶性灰分 8水溶性灰分及堿度 9水浸出物 10粗纖維 11粉末，碎茶 12茶梗 13非茶類夾雜物 14鉛 15銅 16六六六總量 17滴滴涕總量 18.殺螟硫磷 19.順式氰戊菊脂 20.氟氰戊菊脂 21. 氟氰菊脂 22. 溴氰菊脂 23.氯菊脂 24.乙酰甲胺磷、氟、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的其他項(xiàng)目年設(shè)計(jì)能力 9 噸年實(shí)際產(chǎn)量（企業(yè)已設(shè)立時(shí)）6 噸申請人治理結(jié)構(gòu) 職責(zé) 身份證（明）文件號碼法定代表人 姓名（職責(zé)）（無法定代表人的填“/”） 個(gè)人身份證號碼 負(fù)責(zé)人 姓名（職責(zé)） 個(gè)人身份證號碼 投資人 股權(quán)人姓名 （股東單位名稱） 個(gè)人身份證號碼（股東單位營業(yè)執(zhí)照號碼） 注：本表需附治理結(jié)構(gòu)圖。申請人生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況序號申請人各生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序名稱該生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序所在地該所在地有權(quán)使用證明材料鮮葉處理原材料車間證明殺青生產(chǎn)車間證明揉捻生產(chǎn)車間證明干燥生產(chǎn)車間證明包裝包裝車間證明注：1. 本表所報(bào)工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求；2. 本表需附功能間平面布局圖示、工藝流程圖示、設(shè)備布局圖示。申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表序號序號名 稱型號規(guī)格精度等級數(shù)量檢定有效截止期使用場所生產(chǎn)廠及國別評茶室4m6m11/評茶室自制2005.12干評臺12565105121/評茶室自制2005.12濕評臺12565105121/評茶室自制2005.12評茶盤43.533.53122/評茶室自制2005.12評茶杯15ml1ml5/評茶室國家茶葉質(zhì)檢中心2008.10 評茶碗20ml1ml5/評茶室國家茶葉質(zhì)檢中心2005.12葉底盤5034.52/52013.12 評茶室自制2005.12品茶湯匙A-863/52013.12 評茶室揭陽市鴻順不銹鋼制品有限公司2005.12稱茶器HC.TP12A20.2g12013.12 評茶室北京醫(yī)用天平廠2005.12計(jì)時(shí)器Up773CS12013.12 檢驗(yàn)室上海中衡電子有限公司2005.12電子稱ACS-A112013.12 檢驗(yàn)室上海中衡電子有限公司2006.3分析天平TG628A112013.12 檢驗(yàn)室上海良平儀器儀表有限公司2005.12電熱恒溫干燥箱202-004型0.512013.12 檢驗(yàn)室滬南電爐烘箱廠2006.3干燥器250/12013.12 檢驗(yàn)室天津玻璃儀器廠2008.1檢驗(yàn)篩110.1212013.12 檢驗(yàn)室自制2006.3碎末茶測定儀CFJ-200轉(zhuǎn)/分12013.12 檢驗(yàn)室杭州大吉光電儀器公司2012.1申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號數(shù)量安裝使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期完好狀態(tài)購置或租用日期，購置資產(chǎn)證明或租用證明殺青設(shè)備滾筒殺青機(jī)6CST-401生產(chǎn)車間浙江上洋機(jī)械有限公司2005.1完好12年12月、13年2月、3月設(shè)備使用維修保養(yǎng)記錄揉捻設(shè)備茶葉揉捻機(jī)6CR-352生產(chǎn)車間浙江省富陽茶機(jī)總廠95.6完好12年12月、13年2月、3月設(shè)備使用維修保養(yǎng)記錄振動理?xiàng)l機(jī)6CLZ60-83生產(chǎn)車間浙江上洋機(jī)械有限公司2010.7完好12年12月、13年2月、3月設(shè)備使用維修保養(yǎng)記錄干燥設(shè)備簸箕1.m1m3車間自制2005.12完好12年12月、13年2月、3月設(shè)備使用維修保養(yǎng)記錄茶葉輝鍋機(jī)YJ6CHG-22生產(chǎn)車間浙江臨海華淵機(jī)械有限公司2007.3完好12年12月、13年2月、3月設(shè)備使用維修保養(yǎng)記錄包裝設(shè)備封口機(jī)FR-200、3001車間浙江上洋機(jī)械有限公司2006.4完好12年12月、13年2月、3月設(shè)備使用維修保養(yǎng)記錄電子稱ACS-A1車間上海中衡電子有限公司2006.3完好12年12月、13年2月、3月設(shè)備使用維修保養(yǎng)記錄其他設(shè)備名優(yōu)茶鮮葉分級機(jī)6CFJ-701生產(chǎn)車間浙江上洋機(jī)械有限公司2006.1完好12年12月、13年2月、3月設(shè)備使用維修保養(yǎng)記錄白雪冰柜BD/C-750F2冷凍保鮮庫江蘇白雪電器股份公司2006.3完好12年12月、13年2月、3月設(shè)備使用維修保養(yǎng)記錄申請人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表序號姓名身份證號性別年齡職務(wù)職稱文化程度、專業(yè)負(fù)責(zé)領(lǐng)域工序123如實(shí)填寫（應(yīng)包括企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、檢驗(yàn)人員、操作人員）黃張趙如實(shí)填寫如實(shí)填寫男女男如實(shí)填寫463528一般應(yīng)填寫擔(dān)任的行政職務(wù)，如總經(jīng)理、總工程師、車間主任、檢驗(yàn)室主任（主管）等總經(jīng)理副總經(jīng)理技術(shù)員一般按工程技術(shù)人員職稱資格證