髁支撐鋼板治療股骨髁間粉碎骨折的體會【關(guān)鍵詞】 ,股骨髁間粉碎型骨折股骨髁間粉碎型骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在臨床治療上存在一定的困難，易出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥和殘留一定的功能障礙。我院自19992001年應(yīng)用股骨髁支撐鋼板對16例股骨髁間粉碎骨折進行手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組16例中，男10例，女6例;年齡2163歲，平均39歲。致傷原因:車禍傷12例，器物壓砸傷3例，高處墜落傷1例。右側(cè)9例，左側(cè)7例。受傷至手術(shù)時機613d，平均7d。我們依據(jù)榮國威等1 譯的AO分類法分類，C1型（T型或Y型）3例，C2型（經(jīng)髁間、髁上粉碎型骨折）7例，C3型（髁間、髁上粉碎型同時合并髁部冠狀面骨折）6例。本組合并傷:合并同側(cè)股骨頸骨折1例，合并動脈挫傷1例，合并創(chuàng)傷性失血性休克3例。均予以住院治療先行跟骨牽引，擇期行手術(shù)治療。 1.2 手術(shù)方法 本組16例依傷情采用連續(xù)硬脊膜外麻醉 或全麻下手術(shù)治療。采用股骨下端前外側(cè)切口，于髕骨外側(cè)緣繞行至脛骨結(jié)節(jié)部止，逐層分離暴露骨折部，充分暴露骨折斷端及股骨髁部關(guān)節(jié)面。先將股骨髁部骨折塊復(fù)位，使股骨髁部冠狀關(guān)節(jié)面與股骨髁部水平關(guān)節(jié)面（脛股關(guān)節(jié)面）保持解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面光滑平整。用單齒AO復(fù)位鉗將內(nèi)外髁部臨時維持復(fù)位，保持股骨髁部的解剖復(fù)位和力線正確，將其間的碎骨片放置原位填充，以保持骨折斷端的連續(xù)性。予以12枚長拉力螺釘將內(nèi)外髁部骨折處固定，使股骨髁間粉碎骨折初步成為一體。若存在髁部的冠狀面骨折，予以骨折塊復(fù)位后前后向拉力螺釘固定。對于存在股骨髁上粉碎骨折塊大的骨折，先將大骨折塊與股骨干近端復(fù)位，并以細鋼絲在復(fù)位滿意后作臨時環(huán)繞骨折部固定。屈膝3045將髁部與股骨干部復(fù)位，恢復(fù)股骨干的長度和生物力線軸、機械軸，并注意矯正和維持膝外翻角68。將股骨髁支撐鋼板放置于股骨外側(cè)，使鋼板完全解剖形貼附于股骨下端外側(cè)，支撐鋼板的耳狀緣勿進入關(guān)節(jié)腔。持骨鉗維持鋼板位置，再次調(diào)整下肢力線，糾正膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)和內(nèi)外翻畸形，維持下依骨折線方向不同，在股骨髁部經(jīng)鋼板遠端螺釘孔從不同方向用45枚長拉力螺釘固定，使螺紋釘通過骨折線，以使兩髁部對合拉緊。對于髁與干間的大量小碎骨塊堆放於原位，呈“堆積木”狀放置，以填充缺損和保持骨折的連續(xù)性。若缺損多則同時取骼骨植骨。骨折近端部以加壓螺釘在逐一打孔后予以固定。對于動脈挫傷者予以探查，依傷情術(shù)后松弛位制動、藥物治療;對于合并1例股骨頸骨折患者采用3枚空心螺紋釘內(nèi)固定。 1.3 典型病例 患者，男，26歲，司機。2000年6月因發(fā)生車禍致右股骨髁間粉碎性骨折，入院后先行右跟骨牽引術(shù)，牽引、制動，待完善術(shù)前準備妥后7d，在硬膜外麻醉下行右股骨髁間粉碎性骨折切開復(fù)位股骨髁支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)。傷口期愈合。術(shù)后72h開始行股四頭肌功能鍛煉，1周后于膝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉器（CPM）上行患肢被動功能鍛煉，3周后循序漸進進行無痛下主動功能鍛煉。術(shù)后復(fù)查拍片對位對線好。 2 結(jié) 果 本組16例患者傷口均期愈合，無一例感染。16例均獲得隨訪，最短9個月，最長30個月，平均17個月。其中膝關(guān)節(jié)屈曲大于110的13例;90110的2例;1例術(shù)后未行正?？祻?fù)訓練和CPM鍛煉，膝屈曲小于70，于骨愈合2年后取除內(nèi)固定物時同時行膝關(guān)節(jié)粘連松解和CPM鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能大于90，生活自理，未發(fā)生膝內(nèi)、外翻畸形和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。1例發(fā)生肢體短縮1cm，行走時無明顯跛行出現(xiàn)。臨床愈合時間平均3.5個月，骨性愈合時間810個月，平均9.2個月?；颊咝凶?、站立無明顯腫脹和傷部疼痛。1例動脈挫傷患者術(shù)后經(jīng)松弛位制動和藥物治療，傷后未發(fā)生血栓和繼發(fā)并發(fā)癥。 2.1 提高對股骨髁部骨折的認識和治療觀念 股骨髁部骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，必須遵循解剖復(fù)位、牢固固定和早期功能鍛煉。若采用保守治療或復(fù)位不良，易出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥和畸形，如膝關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝內(nèi)外翻畸形、肢體短縮跛行等，給患者帶來終身的殘疾。隨著近年來固定材料的相應(yīng)改進以及技術(shù)的更新，采用手術(shù)內(nèi)固定治療股骨髁間粉碎骨折取得了較好的臨床效果，避免和減少了并發(fā)癥的發(fā)生。故提高對股骨髁部骨折的認識尤其對C2、C3骨折的認識和治療觀念尤為重要。 2.2 應(yīng)用生物力學的原理治療骨折 對于股骨髁間粉碎骨 折中的C2、C3型，在手術(shù)治療中存在復(fù)位難、固定難，且極易發(fā)生生物力線的改變，出現(xiàn)膝內(nèi)外翻畸形。股骨髁支撐鋼板具有抗彎、抗扭力、抗剪力和抗旋轉(zhuǎn)的良好性能，且與股骨下端的解剖結(jié)構(gòu)相吻合，在固定時與骨折部貼合緊密。其次鋼板遠端近似三角形設(shè)計和螺釘孔呈三角形的分布，螺釘固定時加強了固定的穩(wěn)定性、牢固性和可靠性，并經(jīng)多枚拉力螺釘?shù)墓潭ㄊ箖?nèi)外髁間的分離趨勢得以消除，起到了抗分離作用。近端的側(cè)方鋼板為碎骨塊和遠近骨折端提供了重要的軸向支撐，為骨折部的解剖復(fù)位提供了良好的基礎(chǔ)，也保證了骨折端外形和恢復(fù)骨折部的完整性和連續(xù)性提供了支持系統(tǒng)，使患者在術(shù)后較早期即可行功能鍛煉。 2.3 術(shù)中應(yīng)注意的幾個問題 股骨髁間粉碎骨折使局部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導致膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定致使膝關(guān)節(jié)功能受到影響。治療實施切開復(fù)位髁支撐鋼板內(nèi)固定就是要恢復(fù)骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)，使它的連續(xù)性和完整性得以恢復(fù)，同時牢固的固定亦為骨愈合提供了良好的平臺。a）保證骨折部良好的解剖復(fù)位，包括股骨髁部脛骨面和髕面，使關(guān)節(jié)面保持光滑，減少和避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生;b）注意碎骨片、骨塊的處理，不要輕易丟棄和完全游離，在骨折遠近端復(fù)位后將其間骨片呈“堆積木”狀放回原處，以建立骨的連續(xù)性，避免發(fā)生骨片的缺血壞死改變和造成骨缺損;c）矯正畸形:復(fù)位固定時需調(diào)整生物力線，包括解剖軸線、機械軸線，完全矯正成角和旋轉(zhuǎn)畸形，避免發(fā)生膝內(nèi)、外翻畸形;d）存在相關(guān)損傷，需術(shù)中考慮到且做相應(yīng)的探查和處理，爭取期修復(fù);e）術(shù)中需借助C型臂以進一步明確骨折的復(fù)位和固定情況。 2.4 術(shù)后早期功能鍛煉 手術(shù)治療的最終目的是恢復(fù)肢體的功能，而解剖復(fù)位、牢固固定是膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的基礎(chǔ)。我們贊成張熙民等2 的觀點，膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉是提高骨折療效的關(guān)鍵。術(shù)后4872h即開始行股四頭肌靜態(tài)等長收縮功能鍛煉，約1周待術(shù)后腫脹期大致消退后將患肢放于膝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉器（CPM）上，行患肢被動功能鍛煉。運動強度依患者的耐受性而調(diào)整，做到循序漸進，使患者在無痛下功能鍛煉，逐步恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，應(yīng)用3周左右。出院后