,山東大學齊魯醫(yī)院,高血壓,內(nèi) 容,高血壓的概況 高血壓的流行病學及發(fā)病機制 高血壓的臨床診斷 高血壓的現(xiàn)代治療,什么是高血壓？,當血壓140/90mmHg時就診斷為高血壓 高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征” 長期血壓升高可影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導致這些器官的功能衰竭,2010年中國高血壓防治指南, 原發(fā)性高血壓，高血壓( 95% ) Essential hypertension ( primary hypertension ) 繼發(fā)性高血壓，癥狀性高血壓( 5% ) Secondary hypertension 某些確定的疾病和原因引起的血壓升高,高血壓有什么癥狀？,大多數(shù)高血壓患者沒有明顯癥狀 有的高血壓患者會出現(xiàn)下列癥狀 -頭痛、頭暈 -失眠 -耳鳴 -手足麻木，頸背肌肉酸痛、緊張,高血壓致殘、致死源于嚴重并發(fā)癥,內(nèi) 容,高血壓的概況 高血壓的流行病學及發(fā)病機制 高血壓的臨床診斷 高血壓的現(xiàn)代治療,中國高血壓流行病學變化趨勢,患病率(%),按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)， 目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓,1. 2005年版中國高血壓指南 2. 2009年基層版中國高血壓指南 3. 2010年版中國高血壓指南,我國高血壓控制率僅為8%,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血壓控制率（%）,2009年橫斷面調(diào)查顯示 中國高血壓控制率僅為30.6%,中國第一個在三甲醫(yī)院中進行的大規(guī)模、跨科室的多中心橫斷面臨床流行病學調(diào)查，以了解我國門診高血壓患者血壓達標率 血壓達標標準： 糖尿病或腎病患者BP130/80mmHg 其他患者BP140/90mmHg,開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者 全國22個城市，92家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科納入5086例高血壓患者,胡大一, 劉力生等.中華心血管病雜志. 2010; 38(3);230-8,30.6%,達標,未達標,達標血壓：糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,CHINA STATUS: 高?；颊哐獕哼_標率更低,胡大一等，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究。中華心血管病雜志，2010年3月,血壓每上升 20/10 mmHg 心腦血管死亡風險增加兩倍,對照： 1倍風險,全球61個人群（約100萬人） 前瞻性觀察薈萃分析，平均隨訪12年,0,2,4,8,6,8倍風險,收縮壓/舒張壓 (mmHg),Lewington et al. Lancet 2002;360:190313,*入選患者年齡4069 歲,2倍風險,4倍風險,Dongfeng Gu et al, Journal of Hypertension. 27(4):721-729, April 2009.,我國高血壓引起心血管事件發(fā)病/死亡率 相對風險隨血壓升高顯著增加,多因素調(diào)整后的相對風險(RR),169,871名40歲以上中國人中進行的前瞻性隊列研究，患者血壓來自于1991年全國高血壓調(diào)查的基線數(shù)據(jù)，隨訪10年。調(diào)整的因素包括：年齡、性別、教育水平、吸煙、酗酒、體力活動、高血壓治療、BMI、心血管或糖尿病病史、地理區(qū)域（南方或北方）、城鄉(xiāng)等,多因素調(diào)整后的相對風險(RR),P0.0001,P0.0001,血壓每降低2mmHg:心血管風險降低7-10%,平均收縮壓降低2 mmHg,卒中風險降低10%,缺血性心臟病風險降低7%,Lewington et al. Lancet 2002;360:190313,61個前瞻性, 觀察性研究的薈萃分析 100萬患者 1270萬人年,血壓 = 心排血量 x 周圍血管阻力,高血壓 = 心排血量增加 和/或 周圍血管阻力增加, 前負荷, 體液容量,腎：鈉潴留,外源性鈉攝入,遺傳因素, 心肌收縮力 心率,血管收縮,交感神經(jīng)系統(tǒng),腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng),Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994,高血壓的形成機制,血管內(nèi)血液對血管壁所產(chǎn)生的側(cè)壓力稱為血壓,內(nèi) 容,高血壓的概況 高血壓的流行病學及發(fā)病機制 高血壓的臨床診斷 高血壓的現(xiàn)代治療,高血壓診斷標準,非同日3次以上血壓測量（未服降壓藥）值：SBP140mmHg或DBP 90mmHg 需持續(xù)服用降壓藥的高血壓患者（不論血壓高低） 以上均可診斷高血壓,分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 正常血壓 120 80 正常高值 120139 8089 高血壓 140 90 1級高血壓(輕度) 140159 9099 2級高血壓(中度) 160179 100109 3級高血壓(重度) 180 110 單純收縮期高血壓 140 90,血壓水平的定義和分類,注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類,中國高血壓防治指南2010修訂版,和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和,血壓測量目前主要有三種方式。2010版指南提出對基于動態(tài)血壓和自測血壓讀數(shù)評估的血壓變異性（BPV）的關(guān)注,血壓測量方法,中國高血壓防治指南2010修訂版,血壓測量的步驟,要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開始測量 選擇定期校準的水銀柱血壓計，或者經(jīng)過驗證的電子血壓計，使用氣囊長22cm-26cm、寬12cm的標準規(guī)格袖帶 測量坐位時的上臂血壓，上臂應置于心臟水平 以Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓水平 至少間隔1-2分鐘測量兩次，若兩次測量結(jié)果差別比較大（5mmHg以上），應再次測量 對疑似有體位性低血壓，應測量直立位后血壓,不同測量方法具有不同的高血壓標準,自測血壓的結(jié)果與意義,及時發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓 高血壓診治中的重要部分 監(jiān)測治療效果 指導高血壓急診自救 病人的參與提高治療的依從性,明確血壓水平 鑒別高血壓的繼發(fā)原因 通過查找其他危險因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評估總體心血管危險,高血壓的診斷要點,高血壓患者心血管風險分層,中國高血壓防治指南2010修訂版,將合并糖尿病患者劃為很高危人群,靶器官損害：左室肥厚、IMT厚度、粥樣斑塊、PWV、踝臂指數(shù)、血肌酐、GFR或肌酐清除率、微量蛋白尿,高血壓、男性55歲(女性65歲)、吸煙、糖耐量受損/空腹血糖異常、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、腹型肥胖、高同型半胱氨酸,實驗室檢查的更新,更加重視對早期心血管危險因素的檢測,內(nèi) 容,高血壓的概況 高血壓的流行病學及發(fā)病機制 高血壓的臨床診斷 高血壓的現(xiàn)代治療,高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變,高血壓 治療目標,高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率,中國高血壓防治指南2010修訂版,血壓目標,針對不同人群，細化降壓目標值,高血壓患者的主要治療目標是降壓達標， 從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險,干 預 建 議 SBP下降 減少酒量 少飲酒 24mmHg 減輕體重 BMI 18.525 520mmHg/10Kg 健康飲食 多蔬菜，低脂肪 814mmHg 低鹽飲食 6g/d 氯化鈉 28mmHg 運 動 有氧運動 49mmHg,非藥物治療-改善生活方式,降壓藥物應用的基本原則,小劑量,盡量應用長效制劑,聯(lián)合用藥,個體化,增加降壓效果又不增加不良反應,根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或 長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物,小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量,使用每日1次給藥而有持續(xù)24 h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓,2010年中國高血壓指南修訂版,各年齡段的高血壓患者均受益于 利尿劑 鈣拮抗劑 -阻滯劑 ACEI-I ARB,利尿劑,機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力 分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯、依普利酮 適應證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓; 合并肥胖或糖尿病; 更年期女性和老年人. 袢利尿劑主要用于腎功不全時 禁忌證：噻嗪類禁用于痛風患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用,受體阻滯劑,機理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量 分類：1受體阻滯劑、非選擇性 （ 1 與2）受體阻滯劑、兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑 代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾 適應證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用,鈣通道阻滯劑,機理：阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應；減輕A和受體的縮血管效應 分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓 適應證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；合并應用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入、糖尿病、冠心病、外周血管?。皇染?禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導阻滯,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,機理：抑制周圍和組織的ACE，使Ang生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少 分類：巰基、羧基、磷酰基 代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利 適應證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者 禁忌證：高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過 3mg 者慎用,血管緊張素受體阻滯劑,機理：阻滯血管緊張素受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素；阻滯AT1 負反饋引起血管緊張素增加，可激活AT2 ，能進一步拮抗 AT1 的生物學效應 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦 適應證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳,F C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,確診高血壓,血壓160/100mmHg 低危患者,血壓160/100mmHg ； 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?對象,第一步,第二步,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； : 受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。 第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。,聯(lián)合治療,單藥治療,降壓治療流程,強調(diào)血壓