氧 療,重癥醫(yī)學(xué)科-張雪慶,氧療發(fā)展史,據(jù)歷史上記載，氧氣是由Joseph Priestley在1774年8月1日發(fā)現(xiàn)的。當(dāng)他加熱紅色的氧化汞時，得到一種無色的氣體，并且這種氣體能使蠟燭燃燒的火焰更加明亮。于是他將氣體裝入一個倒置的鐘型容器內(nèi)，他本人和兩支小老鼠首先試著呼吸這種“純凈”的氣體，感到有一種“輕快和舒服的感覺”，他預(yù)言這種氣體在不遠(yuǎn)的將來會成為一種時髦的物質(zhì)。,氧療發(fā)展史,1773年，瑞士的一名化學(xué)家Carl Wilhelm Scheele 也發(fā)現(xiàn)了氧氣，Priestley 的朋友Antoine Lavoisier成功地重復(fù)了Priestley的試驗，并將這種氣體命名為氧氣。 1958年 Alvan Barach第一次將氧氣規(guī)范地應(yīng)用于細(xì)菌性肺炎的病人。 1960年代中期產(chǎn)生便攜式液體氧氣,是家庭氧療的一個革命 。 在20世紀(jì)60年代，研究人員開始系統(tǒng)地評價氧療在慢性低氧血癥患者中的有益作用，這些研究人員為現(xiàn)代氧療奠定了基礎(chǔ)，促進(jìn)了此領(lǐng)域的發(fā)展。,概述,氧氣治療(oxygen therapy)：利用各種方式將含氧氣體輸送給人體，預(yù)防或糾正低氧血癥，其根本目的在于提高機(jī)體氧輸送。 氧氣治療應(yīng)被視為一種藥物治療手段，也存在劑量、療程和并發(fā)癥等問題。 2002美國呼吸治療協(xié)會（AARC） 氧氣治療的臨床指南 定義 氧氣治療是預(yù)防或治療缺氧的一種手段，所提供的吸氧濃度高于空氣氧濃度,基本概念,低流量：設(shè)備提供的氧氣流速低于患者的吸氣流速，患者在吸氣時會有容積不等的空氣被一同吸入，與患者的吸氣流速、潮氣量有關(guān)。1-2升/分 高流量：設(shè)備提供的氧氣流速高于患者的吸氣流速。6-8 升/分 低濃度：一般將35%稱為低濃度氧。 較高濃度：一般將35%-50%稱為較高濃度氧 高濃度：一般將50%稱為高濃度氧。,適應(yīng)癥 （2002美國呼吸治療協(xié)會AARC),臨床證實的低氧血癥： 兩項指標(biāo)：取動脈血進(jìn)行血氣分析觀察氧分壓（PaO2）和動脈血氧含量（SaO2），正常成人在正常休息狀態(tài)下PaO2為80100mmHg，SaO2為9199%，當(dāng)?shù)陀谡Ｖ禃r，可以確定為缺氧。其中氧分壓： 6079 mmHg為輕度低氧血癥 4059 mmHg為中度低氧血癥 40 mmHg以下為重度低氧血癥,適應(yīng)癥 （2002美國呼吸治療協(xié)會AARC),懷疑存在低氧血癥的緊急情況 嚴(yán)重創(chuàng)傷 急性心肌梗塞 麻醉或手術(shù)后短期氧氣治療,局限性 （2002美國呼吸治療協(xié)會AARC),對于血液性缺氧和循環(huán)性缺氧，氧氣治療的效果有限 當(dāng)存在通氣支持的指征時，氧氣治療不能替代機(jī)械通氣,氧療的現(xiàn)狀,住院患者普遍應(yīng)用 50%的住院患者沒有醫(yī)囑即接受氧療,Small D, Duha A, Wieskopf B, et al. Uses and misuses of oxygen in hospitalized patients. Am J Med 1992; 92: 591-595,氧療的方法,包括鼻導(dǎo)管,面罩吸氧、呼吸機(jī)供氧和高壓氧等，各有一定適應(yīng)癥和優(yōu)缺點。 1鼻導(dǎo)管或鼻塞供氧 只適用于低流量吸氧，流量過高可使呼吸道黏膜干燥，分泌物硬結(jié)，故氣體必須濕化并盡可能接近體溫。吸入氧流量每增加1L，吸入氧濃度約增加4%。鼻導(dǎo)管吸氧簡便易行，耐受性好，可長時間持續(xù)進(jìn)行，不影響病人談話及進(jìn)食。缺點是不能達(dá)到較高的氧濃度，吸入濃度難于恒定，病人吸氣流速較高或部分用口呼吸時，吸入氧濃度降低。,1.鼻導(dǎo)管或鼻塞,恒定氧流量,鼻導(dǎo)管或鼻塞,優(yōu)點 使用方便 耐受良好 活動自如, 方便吃飯及交談,缺點 分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到高的吸入氧濃度( 0.40) 不能用于鼻道完全梗阻的患者 可能引起頭痛或粘膜干燥 容易移位,鼻導(dǎo)管或鼻塞: 注意事項,氧流量最大5 6 lpm 如需 6lpm, 應(yīng)更換其他吸氧裝置 可能引起皮膚刺激或破潰 避免固定過緊 檢查鼻孔或耳廓有無壓迫,鼻塞法,鼻塞法 用塑料制成的球狀鼻塞代替鼻導(dǎo)管插入鼻前庭，供給患者氧氣。 優(yōu)點：簡單、舒適，易被病人接受。 缺點；易脫落，病人睡眠時需固定。 鼻塞規(guī)格有大、中、小號，大小以能塞住鼻孔為宜。,臨床表現(xiàn),氧氣枕法,氧氣枕法用氧氣枕代替氧氣筒供氧 一般用在氧氣筒準(zhǔn)備不及的危重患者搶救、轉(zhuǎn)移患者途中或家庭病房等。 使用時讓患者的頭部枕在氧氣枕上，借助頭部重力 使氧氣流出,頭罩式給氧法,頭罩式給氧法 將透明的頭罩放在新生兒、嬰兒的頭部，根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)罩內(nèi)氧濃度。 此法安全、簡單、 舒適、有效 。,普通面罩,優(yōu)點：無刺激性，用于張口呼吸的病人。 缺點：對進(jìn)食飲水等造成不便。病人有拘束閉塞感。,普通面罩,最常用的吸氧裝置 密閉性差, 通氣孔較大 利于空氣進(jìn)入 儲氧部分(reservoir) FiO2高于鼻導(dǎo)管, 但仍不固定 FiO2 0.60 若患者為低通氣, CO2可能蓄積在面罩內(nèi), 造成高碳酸血癥,普通面罩,優(yōu)點 吸入氧濃度略高于鼻導(dǎo)管 0.60 差別不顯著,缺點 分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到高FiO2 保持密閉是提高FiO2的前提 影響飲食及交談 可能導(dǎo)致皮膚刺激 不適于長期使用 不準(zhǔn)確,普通面罩: 注意事項,氧流量至少6 lpm 沖走呼出氣中的CO2 防止重復(fù)吸入CO2 可以不使用濕化瓶 將面罩覆蓋口, 鼻及下巴, 并將可彎曲金屬條固定在鼻梁 調(diào)整頭上的彈力帶, 以利固定并保證患者舒適,普通面罩,普通面罩,儲氧面罩(部分重復(fù)吸入),= 普通面罩 + 儲氧氣囊 外觀與非重復(fù)吸入面罩相似 儲氧氣囊與面罩之間沒有單向活瓣 儲氧氣囊內(nèi)充滿氧氣 提高FiO2 呼出氣與氣囊中氧氣混合 呼氣流量大于氧流量時,儲氧面罩(部分重復(fù)吸入),面罩上有單向活瓣, 容許呼氣, 但吸氣時空氣不易進(jìn)入, 故可以提高FiO2 患者發(fā)生CO2潴留的可能性大,儲氧氣囊面罩(部分重復(fù)吸入),儲氧面罩(非重復(fù)吸入),= 普通面罩 + 儲氧氣囊 儲氧氣囊與面罩之間有單向活瓣 面罩上也有單向活瓣 一側(cè) vs. 兩側(cè),儲氧氣囊面罩(非重復(fù)吸入),儲氧氣囊面罩(非重復(fù)吸入),儲氧氣囊面罩,優(yōu)點 更好控制FiO2 非插管及機(jī)械通氣條件下提供最高的FiO2 短期應(yīng)用有效 不會導(dǎo)致粘膜干燥,缺點 需要密閉 可能導(dǎo)致不適 可能刺激皮膚 影響進(jìn)食及交談 無法進(jìn)行霧化治療 不應(yīng)長期使用,儲氧氣囊面罩: 注意事項,任何時候儲氣囊必須保持充滿狀態(tài) 如果吸氣時儲氣囊塌陷超過一半, 增加吸入氧流量, 直至觀察到吸氣時有少量放氣 防止氣囊打折 隨時保持氣囊自由膨脹 確保氣囊與面部貼合良好, 單向活瓣工作正常 不應(yīng)使用濕化瓶,低流量吸氧裝置,FiO2可變 適用范圍 病情穩(wěn)定, 呼吸形態(tài)正常 分鐘通氣量 10 lpm 呼吸頻率 20 25 bpm 潮氣量 700 800 ml,低流量吸氧裝置: 適應(yīng)癥,潮氣量 300 700 ml 呼吸頻率 25 bpm 呼吸形式 規(guī)律, 一致,麻醉氣囊,Bag-mask-valve, anesthesia bag 面罩下方裝有一個大的氣囊以儲存氧氣 吸氣時, 由氣囊提供氧氣, 不與空氣混合 FiO2固定,Venturi面罩,利用機(jī)械Venturi原理 增加面罩的氧氣流量 限制進(jìn)入面罩的空氣流量 不同種類的venturi面罩 FiO2 24 28% (4 lpm) FiO2 35 40% (8 lpm),Venturi面罩,Bernoulli effect 1/2 2 + p = constant : 密度 : 速度 p: 壓力,吸入氧濃度不受患者呼吸形式的影響 氣流流速 最大吸氣流速,Venturi面罩,Venturi面罩,Venturi面罩,優(yōu)點 提供恒定的FiO2 適用于COPD患者,缺點 不能提供高的FiO2,Venturi面罩: 注意事項,確保氧流量與Venturi裝置標(biāo)記一致, 才能保證FiO2準(zhǔn)確 不應(yīng)使用濕化瓶,空氣氧氣混合器,利用中央供氣系統(tǒng)50 psi的空氣及氧氣 可連接呼吸機(jī) FiO2 0.21 1.00 可連接流量表(flow meter),氣霧裝置: 霧化面罩,例如: 霧化面罩(aerosol mask), 面帳(face tent), T管(T-piece), 氣管切開面罩(tracheostomy collar, tracheostomy mask) 氧氣通過濕化瓶, 從另一端將空氣吸入 需調(diào)節(jié)氧流量, 提供超過分鐘通氣量, 維持FiO2恒定的氧流量,將氣體的流速調(diào)整為6-8L/分,氣霧裝置: 霧化面罩,氣霧裝置: 氧氣帳,多用于兒童 FiO2難以控制 氧流量8 15 lpm 用途 哮吼 會厭炎,氣霧裝置: T管,氣霧裝置: 氣管切開面罩,高流量吸氧裝置,提供氧流量大于患者分鐘通氣量的三倍 40 lpm 保證患者所吸入的氧氣不被空氣稀釋 FiO2維持恒定,不同吸氧裝置的比較,吸氣峰流速,分鐘通氣量約為15 L/min 假設(shè)為恒定流速(MV 15 lpm) 鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min, 同時吸空氣13 L/min FiO2 = (1 x 2 + 0.21 x 13)/15 = 0.31 假設(shè)為恒定流速(MV 30 lpm) 鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min, 同時吸空氣28 L/min FiO2 = (1 x 2 + 0.21 x 28)/30 = 0.26,低流量面罩,最大流量僅為15 L/min 吸氧濃度不固定,氧療初始設(shè)置,不同吸氧裝置的用途,不同吸氧裝置的用途,停止氧療的指標(biāo),經(jīng)過適當(dāng)藥物治療，在呼吸室內(nèi)空氣靜息狀態(tài)下PaO260mmHg，并咨詢?？漆t(yī)師確定是否可停止氧療。,氧氣治療的臨床指南 （2002美國呼吸治療協(xié)會AARC),并發(fā)癥 對于二氧化碳潴留患者， PaO2 60 mmHg可能造成呼吸抑制； 2. FiO2 0.5時，有可能造成肺不張、氧中毒 和(或)白細(xì)胞功能抑制； 3某些霧化和濕化設(shè)備可能受到細(xì)菌污染； 4.纖支鏡激光治療時，應(yīng)盡量降低給氧濃度，以免氣管內(nèi)燃火,氧療的并發(fā)癥,1.氧中毒：其特點是肺實質(zhì)的改變。 主要癥狀 胸骨下不適、疼痛、灼熱感，繼而出現(xiàn)呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、干咳。 預(yù)防措施 避免長時間、高濃度氧療及經(jīng)常做血氣分析，動態(tài)觀察氧療的治療效果。 2.肺不張：吸入高濃度氧氣后，肺泡內(nèi)氮氣被大量置換，一旦支氣管有阻塞時，其所屬肺泡內(nèi)的氧氣被肺循環(huán)血液迅速吸收，引起吸入性肺不張。 主要癥狀 煩躁，呼吸、心率增快，血壓上升，繼而出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、昏迷。 預(yù)防措施 鼓勵病人作深呼吸，多咳嗽和經(jīng)常改變臥位、姿勢，防止分泌物阻塞。,氧療的并發(fā)癥,3.呼吸道分泌物干燥：應(yīng)加強(qiáng)濕化和霧化吸入。氧氣是一種干燥氣體，吸入后可導(dǎo)致呼吸道粘膜干燥。 主要癥狀 呼吸道分泌物粘稠，不易咳出，且有損纖毛運(yùn)動。 預(yù)防措施 氧氣吸入前一定要先濕化再吸入，以此減輕刺激作用。 4.晶狀體后纖維組織增生：僅見于新生兒，以早產(chǎn)兒多見。 主要癥狀 視網(wǎng)膜血管收縮、視網(wǎng)膜纖維化，最后出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的失明。 預(yù)防措施 應(yīng)控制氧濃度和吸氧時間。,氧療的并發(fā)癥,5.呼吸抑制：見于型呼吸衰竭者（PaO2 降低PaCO2增高），由于PaCO2長期處于高水平，呼吸中樞失去了對二氧化碳的敏感性，呼吸的調(diào)節(jié)主要依靠缺氧對周圍化學(xué)感受器的刺激來維持，吸入高濃度氧，解除缺氧對呼吸的刺激作用，使呼吸中樞抑制加重，甚至呼吸停止。 主要癥狀 呼吸抑制。 預(yù)防措施 對型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度、低流量（12Lmin）給氧，維持PaO2在8kPa即可。,氧療的并發(fā)癥,6 火災(zāi)危險 7 濕化或霧化系統(tǒng)微生物污染,氧氣治療的臨床指南 （2002美國呼吸治療協(xié)會AARC),監(jiān)測 除常規(guī)臨床觀察項目外，應(yīng)檢測氧氣治療患者的氧分壓或氧飽和度 至少每日檢查吸氧設(shè)備，當(dāng)懷疑FiO2 漂移時，應(yīng)使用氧濃度校正設(shè)備校正FiO2,臨床應(yīng)具備的專業(yè)知識與注意事項,(一) 所有氧療設(shè)備應(yīng)定期檢查，使用前要再確認(rèn)及檢查。 (二) 評估氣道是否通暢、呼吸音、呼吸形態(tài)、痰液性質(zhì)、濕氣是否足夠及是否需要加溫。 (三) 評估治療需求，依病人的需要，選擇適當(dāng)氧療設(shè)備。 (四) 評估治療效果，注意PaO 2、SpO2、生命征象變化是否改善。,設(shè)備評估,1.所有氧氣治療相關(guān)設(shè)備，每天至少評估一次。 2.觀察氧氣導(dǎo)管有無扭曲、阻塞、氧氣裝置有無漏氣、氧氣流量浮標(biāo)是否到位準(zhǔn)確。每日更換濕化瓶及濕化液，防止院內(nèi)交叉感染。 3.使用氧氣時應(yīng)懸掛嚴(yán)禁煙火的警示牌。,哪些人需長期家庭氧療,符合以下三條中任何一條都可以進(jìn)行長期家庭氧療： 1、臨床狀態(tài)穩(wěn)定34周，無急性支氣管炎、肺部炎癥，心力衰竭，連續(xù)2周2次動脈血氣分析結(jié)果：動脈血氧分壓PaO260mmHg，血氧飽和度SaO288%。 2、臨床狀態(tài)穩(wěn)定，至少2次動脈血氣分析結(jié)果：動脈血氧分壓PaO2為5559mmHg，且伴有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，肺動脈高壓或肺心病右心衰竭，運(yùn)動后PaO2下降10 mmHg的情況之一者。 3、白天PaO255 mmHg，但夜間SaO275%或嚴(yán)重的睡眠呼吸暫停者。,長期氧療的護(hù)理,1、對于要長期氧療的患者來說，吸入的氧氣以溫度37，濕度80%左右為宜，在濕化瓶中盛5070溫水達(dá)瓶容積的1/31/2，每日更換，使氧氣通過后達(dá)到加溫、濕化的效果，保證適宜的溫度、濕度的氧氣吸入。,長期氧療的護(hù)理,2、病人不遵守氧療醫(yī)囑原因：在長期的氧療護(hù)理中發(fā)現(xiàn)，對氧療知識缺乏的患者不遵守醫(yī)囑的具體原因有：舒適的改變、不愿長時間受約束、對吸氧產(chǎn)生恐懼心理、經(jīng)濟(jì)原因、認(rèn)為吸氧作用不大、在吸氧流速上與鄰近病員攀比，對以上原因護(hù)士要加強(qiáng)健康宣教力度，勤巡視病房，多觀察，使氧療順利進(jìn)行。,長期氧療的益處,1.減輕低氧血癥，滿足組織代謝的需要。 2.緩解低氧引起的肺動脈高壓，減輕紅細(xì)胞增多癥，降低血液黏稠度，減輕右心室負(fù)擔(dān)，延緩肺心病的發(fā)生發(fā)展。 3.吸氧可以緩解支氣管痙攣、減輕呼吸困難，改善通氣功能障礙。 4.改善患者體質(zhì)，改善睡眠和大腦功能，提高運(yùn)動耐力和生命質(zhì)量。 5.改善慢性阻塞性肺疾病，延長生命。 6.減少住院次數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。,評估長期氧療的有效性,在氧療過程中要觀察病人精神和神志的變化、發(fā)紺