十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（2016年12月修訂）一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級(jí)醫(yī)師查房制度三、會(huì)診制度四、分級(jí)護(hù)理制度五、值班和交接班制度六、疑難危重病例討論制度七、急危重患者搶救制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對(duì)制度十一、手術(shù)安全核查制度十二、手術(shù)分級(jí)管理制度十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度十四、危急值報(bào)告制度十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度十七、臨床用血審核制度十八、網(wǎng)絡(luò)與信息安全管理制度第一條 首診負(fù)責(zé)制度一、各級(jí)醫(yī)師要認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制，嚴(yán)格履行工作職責(zé)，不脫崗，不串崗，不推諉病人。二、病人來我院普通門診就診，以掛號(hào)專科為首診?？?，急診時(shí)以危及病人生命安全為主的疾病?？茷槭自\專科。第一接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)負(fù)責(zé)診治。如遇同時(shí)掛號(hào)兩個(gè)以上(含兩個(gè))?？疲圆∪耸紫冗M(jìn)入的?？茷槭自\?？?。首診醫(yī)師必須認(rèn)真詢問病史、體格檢查、書寫病歷。特別是對(duì)急、危重病人的檢查診斷、治療、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。首診醫(yī)師不得在任何時(shí)間、以任何理由不書寫病歷、不向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告而將就診病人推到其他醫(yī)院就診。確因我院無(wú)條件診治患者，也必須書寫簡(jiǎn)要病歷及轉(zhuǎn)診原因，報(bào)告上級(jí)醫(yī)生后方可轉(zhuǎn)到他院診治.三、確為病人掛錯(cuò)號(hào)或收錯(cuò)病區(qū)，與本科室毫無(wú)關(guān)系的患者，可通過門診部主任、急診科主任及有關(guān)科室主任安排他科就診或會(huì)診后轉(zhuǎn)收其他病區(qū)。首診醫(yī)生必須耐心地作好解釋工作，不得推之不問。四、對(duì)疑難病例牽涉到需多個(gè)專科共同診治的病人，須由首診醫(yī)師初步檢查處理后，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室會(huì)診。首診醫(yī)師負(fù)責(zé)匯報(bào)病情。被邀請(qǐng)科室的醫(yī)師必須隨叫隨到，不得推諉病人或讓家屬奔波。凡涉及兩科以上疾病者，應(yīng)由危及患者生命安全為主疾病的科室負(fù)責(zé)診治，其他科室應(yīng)予積極配合，如出現(xiàn)分歧應(yīng)由醫(yī)務(wù)科或院業(yè)務(wù)總值班決定，相關(guān)人員必須服從安排。五、對(duì)?？戚^強(qiáng)的疾病，若無(wú)?？漆t(yī)師在場(chǎng)，應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)師負(fù)責(zé)處理，如疾病危重、復(fù)雜，應(yīng)及時(shí)上報(bào)科主任協(xié)同處理，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科或院業(yè)務(wù)總值班，請(qǐng)專科醫(yī)師到場(chǎng)處理。六、凡是120救護(hù)車、110警車或其它緊急情況下由非家屬護(hù)送來我院就診的急診病人、無(wú)主病人，急診預(yù)診臺(tái)護(hù)士應(yīng)立即做好有關(guān)記錄，及時(shí)疏導(dǎo)病人就醫(yī)，必要時(shí)陪同病人送達(dá)至首診醫(yī)師，病情急危重者，須開通綠色通道，由專人陪護(hù)病人診查并報(bào)告急診科主任或護(hù)士長(zhǎng)。七、對(duì)未執(zhí)行首院首科首診負(fù)責(zé)制的有關(guān)人員和科室，視情節(jié)輕重，醫(yī)院將分別給予扣發(fā)獎(jiǎng)金、警告、記過、待崗、停止執(zhí)業(yè)及吊銷執(zhí)業(yè)資格等處理，造成嚴(yán)重后果承擔(dān)法律責(zé)任。 第二條 三級(jí)醫(yī)師查房制度 醫(yī)師查房是住院診療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)。醫(yī)師通過查房，可以了解病人的病情變化和精神需求，提出診療計(jì)劃，進(jìn)行療效觀察；同時(shí)，查房也是一種臨床教學(xué)活動(dòng)，是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師的臨床分析思維能力的有效途徑。一、查房可以分為晨間查房、午后查房、夜間查房和教學(xué)查房。二、臨床科室實(shí)行三級(jí)查房制度，分別指主任/副主任醫(yī)師或科主任、主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師和住院（進(jìn)修）醫(yī)師查房。三、查房次數(shù)住院醫(yī)師每日上、下午各至少查房1次，主治醫(yī)師每日要對(duì)本組(病區(qū))病員進(jìn)行查房1次。(副)主任醫(yī)師對(duì)本科(病區(qū))病員每周定期至少查房12次。對(duì)于危重、疑難、急診病人，三級(jí)醫(yī)師根據(jù)病情需要，每日進(jìn)行數(shù)次查房。夜間值班醫(yī)師須在接班后、交班前進(jìn)行查房，對(duì)于危重、急診病人須床前交接班，并做好交接班記錄及病程錄。四、三級(jí)醫(yī)師查房要求 (一)住院醫(yī)師查房要求 詳細(xì)詢問病人病情，全面或重點(diǎn)進(jìn)行體檢，熟悉并掌握病人病情變化，重點(diǎn)掌握新入院、危重、術(shù)前、術(shù)后和疑難病人的病情變化。 檢查各項(xiàng)檢查結(jié)果執(zhí)行情況，并對(duì)檢查報(bào)告進(jìn)行初步分析。 對(duì)疾病作出初步診斷、鑒別診斷及診療計(jì)劃，認(rèn)真執(zhí)行已確定的診療計(jì)劃。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化，隨時(shí)進(jìn)行必要的處理，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。 對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。 (二)主治醫(yī)師查房要求 對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，解決病人診斷及治療問題，檢查前次查房后醫(yī)囑執(zhí)行情況。 對(duì)新入院、危重、疑難、術(shù)前、術(shù)后病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查及討論，檢查診療計(jì)劃執(zhí)行情況。 確定治療計(jì)劃，決定手術(shù)及手術(shù)者，決定病人出院。 介紹有關(guān)理論知識(shí)新進(jìn)展，進(jìn)行教學(xué)、培養(yǎng)，啟發(fā)下級(jí)醫(yī)師的臨床思維能力。 檢查病歷，對(duì)病歷書寫進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。 (三)主任、副主任醫(yī)師查房目的和要求 主持討論并解決危重、疑難病例的診斷、治療。 介紹有關(guān)理論知識(shí)新進(jìn)展，進(jìn)行教學(xué)、啟發(fā)、培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)師的臨床思維能力。 決定重大手術(shù)及特殊檢查、治療。 檢查病歷，對(duì)病歷書寫、疾病診斷、治療、教學(xué)評(píng)估及指導(dǎo)。 (四)夜間查房要求 夜間查房全病區(qū)主要是值班醫(yī)師的查房，值班醫(yī)師在接班后、交班前必須進(jìn)行全病區(qū)查房，包括對(duì)一般病人的夜間巡視和對(duì)危重、疑難、急診病人、新入院病人、次日將要手術(shù)病人、術(shù)后三天內(nèi)的病人進(jìn)行嚴(yán)密的觀察和連續(xù)的診查工作。病人病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)迅速采取措施，積極處理并同時(shí)做好相關(guān)病人的病程記錄；對(duì)自己不能解決的問題，應(yīng)立即請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。 (五)危重、急診病人的查房要求對(duì)于危重、急診病人的查房工作須引起臨床各專科各級(jí)醫(yī)師的高度重視。三級(jí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人病情需要每日進(jìn)行數(shù)次查房，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)采取措施。特別強(qiáng)調(diào)夜間值班醫(yī)師在交、接班前、后必須對(duì)上述病人進(jìn)行查房，做好床前交接班并及時(shí)記錄病人病情及處理情況。第三條 會(huì)診制度一、凡遇復(fù)雜、疑難疾患，處理困難的本科或他科疾病應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求會(huì)診。二、科內(nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。科內(nèi)二級(jí)?？崎g會(huì)診按科間會(huì)診執(zhí)行。三、科間會(huì)診1、門診會(huì)診：須有較高資歷的醫(yī)師（三年住院醫(yī)師以上）提出并在門診病歷上審簽，由病人持病歷前往被邀科室會(huì)診。如病情不允許或確實(shí)行動(dòng)不便者可電話聯(lián)系同意，可來本科會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師詳細(xì)記錄會(huì)診意見，屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。2、病房會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫會(huì)診單，由主治醫(yī)師以上人員審簽。被邀科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師依據(jù)病情在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診，會(huì)診意見詳細(xì)記錄在會(huì)診單上，如遇疑難、復(fù)雜病例應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行。3、非常規(guī)工作日會(huì)診：由值班醫(yī)師提出并填寫會(huì)診單（有二線班的科室須經(jīng)二線班審簽）。被邀科室須在本當(dāng)班內(nèi)前往會(huì)診，有二線班的科室須派二線班前往會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師處理有困難可建議次日請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，如必須馬上處理的則可請(qǐng)?jiān)嚎傊蛋嗾?qǐng)相關(guān)醫(yī)師來院會(huì)診處理。4、會(huì)診時(shí)間要求：對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診。在特別緊急情況下可電話邀請(qǐng)，搶救病例電話隨叫隨到。被邀請(qǐng)者應(yīng)立即到達(dá)。被邀請(qǐng)科室的任何人接到急會(huì)診電話，應(yīng)立即通知被邀人員或?qū)？?，急診及病房急會(huì)診需住院總及副主任以上醫(yī)師擔(dān)任，被邀人員不得推辭。必須強(qiáng)調(diào)，申請(qǐng)科室不得濫用急會(huì)診，如有發(fā)現(xiàn)請(qǐng)向醫(yī)務(wù)科舉報(bào)備案。普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，注意會(huì)診必要性和會(huì)診質(zhì)量。四、全院會(huì)診疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄。醫(yī)務(wù)科參加，必要時(shí)院長(zhǎng)參加。五、院外會(huì)診本院不能解決的疑難、復(fù)雜病例，可請(qǐng)外院專家會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科同意，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)批準(zhǔn)。由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由科主任主持，主治醫(yī)師報(bào)告病歷，分管住院醫(yī)師作會(huì)診記錄。院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)酌情參加。六、外出會(huì)診外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，必須按衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。由醫(yī)務(wù)科根據(jù)要求派學(xué)有專長(zhǎng)的副主任醫(yī)師醫(yī)師（含）以上人員前往會(huì)診。會(huì)診者應(yīng)科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。會(huì)診后須將會(huì)診單帶回醫(yī)院交醫(yī)務(wù)科備案。外出會(huì)診者應(yīng)謙虛謹(jǐn)慎，杜絕高傲自大、亂加評(píng)論等不利團(tuán)結(jié)的事發(fā)生。七、會(huì)診注意事項(xiàng)7.1 嚴(yán)格掌握會(huì)診的指征，凡需會(huì)診者，需經(jīng)科主任或上級(jí)醫(yī)師同意后，由經(jīng)管醫(yī)師填寫會(huì)診申請(qǐng)單，會(huì)診單上必須將主要病史、陽(yáng)性體征及實(shí)驗(yàn)室檢查書寫清楚，還應(yīng)注明與會(huì)診相關(guān)的疾病及原有疾病，并寫明會(huì)診目的。7.2為確保會(huì)診的質(zhì)量，派出會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師（含）以上人員承擔(dān)，會(huì)診時(shí)要詳細(xì)了解病情和檢查病人，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師要虛心接待會(huì)診醫(yī)師，主動(dòng)介紹病情和請(qǐng)教問題，說明要求會(huì)診目的，雙方進(jìn)行討論交流和溝通。7.3會(huì)診時(shí)如發(fā)生明顯分歧的，會(huì)診醫(yī)師要主動(dòng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師再次會(huì)診。7.4經(jīng)管醫(yī)師要根據(jù)會(huì)診意見作為制定治療方案的參考，并將對(duì)診治情況修改補(bǔ)充之點(diǎn)向病人通報(bào)說明。7.5會(huì)診記錄要記入病程記錄。8、 任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。第四條 分級(jí)護(hù)理制度 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)理人員按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級(jí)別，并在病人一覽表及病人床頭牌上作相應(yīng)標(biāo)記。（一）分級(jí)護(hù)理要點(diǎn) 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：1.密切觀察患者的生命體征和病情變化；2.正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng);3.根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（二）各級(jí)護(hù)理對(duì)象及要點(diǎn)1. 特級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：1)病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;2)重癥監(jiān)護(hù)患者;3)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;4)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;5)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6)實(shí)施連續(xù)性腎臟代替治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者;7)其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要點(diǎn)：1)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管道護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5)保持患者的舒適和功能體位；6)實(shí)施床旁交接班。2. 一級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2)手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4)生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要點(diǎn):1)每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3二級(jí)護(hù)理適用對(duì)象： 1)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2)生活部分自理的患者。護(hù)理要點(diǎn)：1)每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4. 三級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要點(diǎn)：1)每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。5. 護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。附：分級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)為了加強(qiáng)分級(jí)護(hù)理管理，特制定統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，并在一覽牌與床頭牌醒目標(biāo)識(shí)：黃色 特級(jí)護(hù)理；紅色 一級(jí)護(hù)理；綠色 二級(jí)護(hù)理；無(wú)標(biāo)記三級(jí)護(hù)理。主班護(hù)士每日根據(jù)醫(yī)囑查對(duì)分級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)。第五條 值班和交接班制度一、醫(yī)師值班交接班制度 (一)各科在所有工作時(shí)間非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班，值班醫(yī)師必須是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師以上參加三線值班。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案并同意其行使處方權(quán)限后，方可單獨(dú)值班。 (二)值班醫(yī)師應(yīng)提前15分鐘到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交班時(shí)，應(yīng)巡視病房，了解危重病員情況，做好床前交接工作。 (三)醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于“住院病人病情交接班記錄本”中，并做好特殊交代。值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄中，不能只處理而不記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入“住院病人病情交接班記錄本”。必須交接班的病員包括：危重病人、新病人、次日將要手術(shù)的病人、術(shù)后三天之內(nèi)的病人。 (四)值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)及時(shí)書寫首次病程記錄，然后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷。 (五)值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)處理各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員出現(xiàn)的臨時(shí)情況，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。 (六)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師排班表輪流值班。節(jié)假日應(yīng)至少提前三天將醫(yī)師排班表抄報(bào)醫(yī)務(wù)科。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在醫(yī)師排班表上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位，必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。 (七)值班醫(yī)師不得在值班期間外出處理私事，若醫(yī)療工作有事需暫時(shí)離開時(shí)，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫時(shí)立即前往診視病人。 (八)值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。 (九)每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 (十)值班醫(yī)師每天21：30與值班護(hù)士共同查房，包括對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。 (十一)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清掃并保持值班室的整潔。 二、醫(yī)師輪崗換班交接班制度 (一)醫(yī)師輪崗換班原則上應(yīng)在公歷月末交接班。如逢周末，接班醫(yī)師應(yīng)在周五16：00之前到新?lián)Q崗科室(病區(qū))與交班醫(yī)師進(jìn)行床頭交接班，了解病員病情；原管床醫(yī)師(交班醫(yī)師)仍負(fù)責(zé)周六(日)以及夜間病人的診治工作，并完善醫(yī)療文件的書寫。接班醫(yī)師從次月的第一個(gè)工作日開始負(fù)責(zé)病人的診治工作及完善病歷。 (二)醫(yī)師輪崗換班使病人的經(jīng)管醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，交接班醫(yī)師須按照安徽省病歷書寫規(guī)范的要求，及時(shí)書寫交接班記錄。 (三)交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別書寫對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。 (四)交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，不另立專項(xiàng)，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”字樣。 (五)交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記錄患者的主要病情、診斷治療經(jīng)過、手術(shù)患者的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未實(shí)施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)、患者目前的病情和存在的問題，今后的診療意見、解決方法和其他注意事項(xiàng)等。 （六)接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，再重點(diǎn)詢問病情和進(jìn)行體格檢查，力求簡(jiǎn)明扼要、避免過多重復(fù)。著重書寫今后的診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。第六條 疑難危重病例討論制度一、凡遇疑難危重病例(系指對(duì)確診困難或療效不佳的病例)，入院3天仍診斷不明，治療組應(yīng)開展討論；1周診斷不明，科室應(yīng)組織討論；2周診斷不明，應(yīng)提請(qǐng)醫(yī)務(wù)科開展全院相關(guān)科室的病例討論。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案，討論要有完整記錄，在病歷中可記錄討論的結(jié)論和處理意見，疑難危重病例討論記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。二、凡涉及多科疾病或醫(yī)患之間存在異議或糾紛的病例，進(jìn)行疑難危重病例討論前需報(bào)告醫(yī)務(wù)科，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加，做好登記、記錄工作。三、如我院院內(nèi)會(huì)診仍未能明確診斷或診療有困難，需請(qǐng)外院會(huì)診或進(jìn)行討論的，由經(jīng)治醫(yī)師寫出會(huì)診申請(qǐng)單，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)生或科主任簽字并報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診、組織病例討論。四、進(jìn)行疑難危重病例討論之前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)事先做好準(zhǔn)備工作，搜集整理病人的相關(guān)輔助檢查資料。盡可能作出書面病歷摘要，提前發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備，有病理資料或牽涉到病理學(xué)問題時(shí)應(yīng)請(qǐng)病理科醫(yī)師參加討論，必要時(shí)可邀請(qǐng)臨床藥師參加討論。五、經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)匯報(bào)患者病歷摘要或病史特點(diǎn)，提交需討論的問題，同時(shí)做好病例討論記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括討論日期、時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名，職稱，病情簡(jiǎn)介，診治難點(diǎn)，與會(huì)者討論要點(diǎn)。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)并督促記錄者及時(shí)將病例討論記錄整理歸入病歷內(nèi)并審核簽名。第七條 急危重患者搶救制度一、急危重病人的搶救工作必須由主治醫(yī)師以上級(jí)別的醫(yī)師或二線值班人員參與。重大搶救，要向科主任報(bào)告，并以書面的形式報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)告業(yè)務(wù)總值班、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。二、對(duì)急危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到糾紛、法律的，要報(bào)告醫(yī)務(wù)科、醫(yī)患辦、保衛(wèi)科等有關(guān)部門。三、參加急危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。 五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待。各種急救藥物的安瓶、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應(yīng)暫行保留，以便統(tǒng)計(jì)與查對(duì)，避免醫(yī)療差錯(cuò)事故。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用，房間進(jìn)行終末消毒。六、負(fù)責(zé)組織搶救的醫(yī)師或安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。七、需跨科搶救的急危重病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。 九、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特殊檢查的科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或拖延，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。十、各科每日須留有1-2張床位，以備急危重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。十一、搶救病人當(dāng)時(shí)搶救記錄來不及記的，可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及措施、搶救效果、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等，下達(dá)的病危通知單須一式二份，二份均須有家屬(或監(jiān)護(hù)人)簽字，一份交由家屬(或監(jiān)護(hù)人)收留，一份粘貼在病歷上。十二、遇到突發(fā)性公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)害性事故的大型搶救情況時(shí)，各個(gè)相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員必須無(wú)條件地服從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)職能部門的決定，積極認(rèn)真地投入搶救工作中去，不得以任何理由延誤搶救工作的進(jìn)行。第八條 術(shù)前討論制度 手術(shù)前討論制度是提高醫(yī)療質(zhì)量、分析降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的有效途徑，也是嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理的重要措施，各科要嚴(yán)格執(zhí)行。 一、1級(jí)及1級(jí)以上手術(shù)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)前討論。1-2級(jí)手術(shù)根據(jù)情況由治療組進(jìn)行術(shù)前討論，3-4級(jí)及以上手術(shù)和危重、致殘、新手術(shù)、特殊手術(shù)等全科討論，疑難復(fù)雜者在全科討論的前提下報(bào)醫(yī)務(wù)科審批組織進(jìn)行全院討論，所有討論要求手術(shù)者參加，記錄符合病歷書寫規(guī)范要求。二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，專業(yè)組內(nèi)醫(yī)師參加，必要時(shí)可邀請(qǐng)分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)科室等有關(guān)人員參加，共同制定手術(shù)方案及麻醉方案，分析術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及對(duì)策、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等，并確定術(shù)者和助手。三、討論的程序?yàn)橄扔勺≡横t(yī)師報(bào)告病情，提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備工作情況，再由主治醫(yī)師補(bǔ)充。四、手術(shù)醫(yī)師提出手術(shù)方案、分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和提出相應(yīng)預(yù)防措施以及術(shù)后處理要點(diǎn)。五、有關(guān)討論情況應(yīng)由管床醫(yī)師整理后詳細(xì)記錄在專用記錄本上，同時(shí)將結(jié)論性內(nèi)容簡(jiǎn)要記錄在病程記錄中，記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名，職稱，術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位，入路、切口，手術(shù)步驟，術(shù)中注意事項(xiàng)，預(yù)后估計(jì)，麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。六、特殊手術(shù)、重大、可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)及新開展的手術(shù)，需填寫重大手術(shù)審批申請(qǐng)單，報(bào)經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科審批后方能開展手術(shù)。七、手術(shù)討論意見應(yīng)由主刀醫(yī)師與患者或其近親屬進(jìn)行交談，醫(yī)患雙方并常規(guī)進(jìn)行手術(shù)同意書上簽字事項(xiàng)。八、對(duì)術(shù)前與術(shù)后診斷不符或術(shù)中出現(xiàn)意外的病例及時(shí)組織術(shù)后討論，以便及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診療水平。第九條 死亡病例討論制度一、凡是死亡的病例，所在科室應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)召開死亡病例討論會(huì)；意外死亡者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成討論；特殊死亡病例(包括疑難病例、有醫(yī)療護(hù)理缺陷者或發(fā)生醫(yī)患糾紛的病例)應(yīng)及時(shí)組織討論。二、死亡病例討論會(huì)由科主任主持，本科(病區(qū))醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)科室的有關(guān)人員參加。經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史，參加搶救的醫(yī)師匯報(bào)搶救經(jīng)過，討論重點(diǎn)針對(duì)死亡診斷、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病相關(guān)的國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展等。三、經(jīng)治醫(yī)師對(duì)討論的內(nèi)容按安徽省病歷書寫規(guī)范要求做好記錄。討論的詳細(xì)內(nèi)容記錄在科室專用的病例討論記錄本上，同時(shí)將討論的結(jié)論性內(nèi)容簡(jiǎn)要記錄在病程記錄中。記錄內(nèi)容包括： 討論日期，時(shí)間，地點(diǎn)，主持人和參加人員的姓名、職稱、職務(wù)，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住地、人院日期、死亡日期和時(shí)間、死亡原因、死亡診斷(包括尸檢和病理診斷)。 參加者發(fā)言紀(jì)要，重點(diǎn)記錄診斷意見，死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病的國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展等(綜述或按發(fā)言人分列均可)。 記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。第十條 查對(duì)制度查對(duì)制度的目的：確保病人安全、防止醫(yī)療事故發(fā)生。適用范圍：處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項(xiàng)檢查、治療、技術(shù)操作。一、醫(yī)囑查對(duì)制度醫(yī)生開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士及時(shí)輸入電腦。 1.長(zhǎng)期醫(yī)囑由辦公室護(hù)士確認(rèn)后生成各種執(zhí)行單(口服、注射、小治療)。每日上午、下午辦公室、治療室護(hù)士在分解發(fā)送藥前全面核對(duì)醫(yī)囑。 2.臨時(shí)醫(yī)囑由辦公室護(hù)士抄寫或打印藥單或執(zhí)行單，另一護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑后執(zhí)行。 3.對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行。 二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度 1.服藥、注射、輸液必須嚴(yán)格進(jìn)行“三查七對(duì)”（包括門診、急診護(hù)士）。 三查：用藥前查，用藥中查，用藥后查。 七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。 2.用藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)、安瓿有無(wú)裂痕，有效期和批號(hào)。如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。 3.擺藥后必須經(jīng)二人核對(duì)方可執(zhí)行。 4.易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無(wú)過敏史，使用毒麻、限制藥時(shí)要經(jīng)第二人核對(duì)，用后保留安瓿，用多種藥時(shí)要注意有無(wú)配伍禁忌。 5.發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。 三、藥房 1.配方時(shí)，藥師要查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 2.發(fā)藥時(shí)，要查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、輸血查對(duì)制度 1.采血樣時(shí)，護(hù)士應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑單、輸血申請(qǐng)單、血標(biāo)本標(biāo)簽上的姓名、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)。 2.輸血前，查血液有無(wú)凝血塊或溶血，并查血制品的有效期及有無(wú)裂痕。 3.查輸血單與血制品上標(biāo)簽的姓名、血型、號(hào)碼是否相符，交配報(bào)告單上有無(wú)凝集。 4.查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血制品號(hào)碼及血量。 5.輸血前交配報(bào)告必須經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。 6.輸血完畢，應(yīng)保留血制品袋24小時(shí)，以便必要時(shí)送檢。 7.輸血技術(shù)操作規(guī)范 7.1 醫(yī)生下達(dá)輸血醫(yī)囑后，護(hù)士核對(duì)輸血申請(qǐng)單，核對(duì)采血化驗(yàn)單、試管，至患者床邊核對(duì)患者姓名、床號(hào)、病區(qū)、年齡、性別、住院號(hào)、診斷，核對(duì)無(wú)誤后，采血。 7.2 專人送血樣至輸血科。 7.3 醫(yī)護(hù)人員至輸血科取血，與輸血科人員共同核對(duì)輸血申請(qǐng)單、交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽，并對(duì)血液進(jìn)行外觀檢查，經(jīng)查對(duì)無(wú)誤后才能將血液發(fā)出與領(lǐng)回。 7.4 輸血前，必須由兩名醫(yī)護(hù)人員持受血者病歷、交叉配血報(bào)告單、血袋共同核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、血型、儲(chǔ)血號(hào)、血袋外觀及血液有效期，兩人簽字。 7.5 輸血時(shí)，帶病歷至患者床邊，再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名、血型、病區(qū)、住院號(hào)、血袋外觀、有效期、交叉配血報(bào)告單。 7.6 輸血時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，用標(biāo)準(zhǔn)輸血器輸血。 7.7 輸血前將血袋內(nèi)的血輕輕混勻，避免劇烈震蕩，血液內(nèi)不得加入藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。 7.8 連續(xù)輸注不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用少量無(wú)菌生理鹽水將輸血器管道沖洗干凈，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 7.9 輸血過程中應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察有無(wú)輸血不良反應(yīng)。疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，積極治療搶救。 7.10 輸血后認(rèn)真檢查穿刺部位有無(wú)血腫或滲血?？昭Ａ?4小時(shí)，交叉配血報(bào)告單貼在病歷中保存。 7.11 血液送達(dá)病房后應(yīng)在四小時(shí)之內(nèi)輸用，不得自行貯血。 7.12 如有輸血不良反應(yīng)，應(yīng)記錄反應(yīng)情況，并將原袋送至輸血科查明原因。 8.血庫(kù) 8.1 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。 8.2 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)姓名、血型、科別、病房、床號(hào)、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 8.3 交叉配血標(biāo)本及輸血袋應(yīng)保存一周以上，以備復(fù)查。五、飲食查對(duì)制度 1.每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)病人飲食卡，對(duì)姓名、床號(hào)及飲食種類。 2.發(fā)飲食前查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。 3.開飯時(shí)在病人床前再查對(duì)一次。六、手術(shù)病人查對(duì)制度 1.術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左、右)。 2.查手術(shù)名稱及配血報(bào)告，術(shù)前用藥，藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。 3.查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。 4.凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前清點(diǎn)、核對(duì)吸水紗布、器械的數(shù)目是否與手術(shù)前數(shù)目相符。 5.手術(shù)取下的標(biāo)本應(yīng)由護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)，再填寫病理檢驗(yàn)單送檢。七、供應(yīng)室查對(duì)制度 1.準(zhǔn)備器械包時(shí)，要查對(duì)名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。 2.發(fā)器械包時(shí)，要查對(duì)名稱、消毒日期及滅菌標(biāo)示。 3.收回器械包時(shí)，要查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。 八、檢驗(yàn)科 1.采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?2.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 3.檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 4.檢驗(yàn)后，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、結(jié)果。凡機(jī)檢項(xiàng)目結(jié)果超過正常范圍或臨床有特殊需求時(shí)，應(yīng)作復(fù)檢。 5.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名、床號(hào)。九、病理科 1.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 2.制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 3.診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 4.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)姓名、科別。十、放射科 1.檢查時(shí)，查對(duì)患者姓名、年齡、臨床診斷、檢查部位、目的。 2.治療時(shí)，查對(duì)患者姓名、治療部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 3.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)姓名、科別、床號(hào)。十一、理療科及針灸室 1.各種治療時(shí)，查對(duì)姓名、臨床診斷、治療部位、治療種類、劑量、時(shí)間。 2.低頻治療時(shí)，還需查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 3.高頻治療時(shí)，還需檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬物質(zhì)。 4.針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針的數(shù)量和有無(wú)斷針。十二、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等 1.檢查時(shí)，查對(duì)姓名、性別、科別、床號(hào)、檢驗(yàn)?zāi)康摹?2.診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果； 3.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)姓名、性別、申請(qǐng)科室。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。第十一條 手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。第十二條 手術(shù)分級(jí)管理制度 為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作的管理，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，參照有關(guān)資料，經(jīng)院質(zhì)量管理委員會(huì)、院辦公會(huì)研究制定本制度。一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí) 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)： (一)四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。 (二)三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。 (三)二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。 (四)一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 (一)住院醫(yī)師 1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 (二)主治醫(yī)師 1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。 (三)副主任醫(yī)師： 1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。 2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。 (四)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 (一)低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。 (二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。 (三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。 (四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。 (五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。 (六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。 (七)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。 (一)常規(guī)手術(shù) 1、四級(jí)手術(shù)：由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)科主任審批、簽發(fā)手術(shù)通知單。 2、三級(jí)手術(shù)：由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)科主任審批、簽發(fā)手術(shù)通知單。 3、二級(jí)手術(shù)：高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)科主任審批、簽發(fā)手術(shù)通知單。 4、一級(jí)手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并報(bào)科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。 （二）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室質(zhì)控小組科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或必要時(shí)報(bào)院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。 （三）急診手術(shù) 預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。 （四）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù) 1、一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫手術(shù)審批單，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。 2、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)委員會(huì)審議通過后實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。 (五）外出會(huì)診手術(shù)醫(yī)師受邀請(qǐng)到外院會(huì)診指導(dǎo)手術(shù)，必須按衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。第十三條 新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度 醫(yī)療新技術(shù)和新項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱新技術(shù)）是指近年來在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療新手段。一、醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理組織 醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)的準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理工作；科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室擬開展新技術(shù)的初審及新技術(shù)開展的日常監(jiān)督工作；科教科具體負(fù)責(zé)新技術(shù)的申報(bào)登記及新技術(shù)臨床應(yīng)用情況的動(dòng)態(tài)管理。二、新技術(shù)準(zhǔn)入管理 （一）醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入管理按照衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法的要求實(shí)行分類管理。具體分為： 第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。 第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。 第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫理問題；高風(fēng)險(xiǎn)； 安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；需要使用稀缺資源；衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。 （二）新技術(shù)準(zhǔn)入必備條件 1.擬開展新技術(shù)應(yīng)符合相應(yīng)國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度； 2.有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目； 3.擬開展新技術(shù)的主要人員為具有執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊(cè)、能夠勝任該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的專業(yè)人員； 4.有與開展該項(xiàng)新技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件，并具有相應(yīng)的資質(zhì)證明； 5.醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過； 6.新技術(shù)承擔(dān)科室及主要人員近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無(wú)不良記錄； 7.有擬開展新技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施； 8.符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。 （三）新技術(shù)準(zhǔn)入審批流程 凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先需由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施的基礎(chǔ)上，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫醫(yī)療新技術(shù)申報(bào)審批表（以下簡(jiǎn)稱“審批表”）交科教科組織審核和集體評(píng)估。 1.擬開展新技術(shù)屬一類技術(shù)的，科室填寫“審批表”向科教科申請(qǐng)，由科教科組織審核和集體評(píng)估，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后開展。 2.擬開展新技術(shù)屬二類技術(shù)的，由科教科委托科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步評(píng)估，形成可行性研究報(bào)告；提交科教科后15個(gè)工作日內(nèi)由科教科組織醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)專家評(píng)審；評(píng)審?fù)ㄟ^后由科教科向省衛(wèi)計(jì)委申報(bào)，由省衛(wèi)計(jì)委或省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核。審批通過后開展。3擬開展新技術(shù)屬三類技術(shù)，按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委第三類技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)及審核流程進(jìn)行申報(bào)審批。 （四）所需提交材料 開展二類、三類醫(yī)療技術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括： 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況； 2.開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案； 3.該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)征、禁忌征、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等； 4.開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案； 5.醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告； 6.其他需要說明的問題。三、新技術(shù)臨床應(yīng)用管理 （一）新技術(shù)分級(jí)評(píng)估 1.新技術(shù)審批通過后，由醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)組織并邀請(qǐng)部分院外專家（至少包括同級(jí)別醫(yī)院相關(guān)專業(yè)專家3名）對(duì)新技術(shù)進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。 2.根據(jù)新技術(shù)的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性等分為四個(gè)等級(jí)。 （1）特級(jí)新技術(shù)是指國(guó)際領(lǐng)先、國(guó)內(nèi)首例，在國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)； （2）國(guó)家級(jí)新技術(shù)是指國(guó)內(nèi)領(lǐng)先，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)； （3）省級(jí)新技術(shù)是指省內(nèi)領(lǐng)先，在省內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)； （4）院級(jí)新技術(shù)是指在我院首次開展的技術(shù)。 3.凡申請(qǐng)?zhí)丶?jí)和國(guó)家級(jí)新技術(shù)的科室需提供正式查新檢索機(jī)構(gòu)的查新證明。 （二）新技術(shù)臨床試用期質(zhì)量管理 1.新技術(shù)臨床試用期間（為期3年），實(shí)行醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人三級(jí)管理體系。 2.醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)的臨床應(yīng)用管理，由科教科負(fù)責(zé)具體工作，組織專家進(jìn)行跟蹤評(píng)估，并建立技術(shù)檔案；科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施, 定期與科教科聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展；新技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新技術(shù)的開展情況的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，并及時(shí)記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)開展過程的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)總結(jié)評(píng)估和提高。 3.醫(yī)院對(duì)新技術(shù)實(shí)行檔案管理，新技術(shù)均應(yīng)建立技術(shù)檔案。其內(nèi)容包括新技術(shù)審批表、相關(guān)證明材料、中期總結(jié)材料、結(jié)題總結(jié)材料與發(fā)表的相關(guān)論文等。 4.新技術(shù)必須按計(jì)劃實(shí)施，凡中止或撤銷新技術(shù)需由醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)批準(zhǔn)并報(bào)科教科備案。對(duì)不能按期完成的新技術(shù)，負(fù)責(zé)人必須向醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)提供詳細(xì)的書面材料說明原因，醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)有權(quán)力根據(jù)具體情況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑批評(píng)或處罰意見。 5.中期評(píng)估 新技術(shù)實(shí)施過程中每年進(jìn)行一次總體評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容應(yīng)包括： （1）新技術(shù)開展總體進(jìn)展情況，包括已開展的例數(shù)、完成的效果及完成預(yù)定目標(biāo)的情況等； （2）新技術(shù)開展過程中的管理情況，包括實(shí)施人員資質(zhì)、設(shè)備與藥品、技術(shù)損害、告知義務(wù)履行情況，是否存在違規(guī)行為及采取的措施等； （3）提出下一階段工作重點(diǎn)及應(yīng)注意的問題。 6.結(jié)題總結(jié) 新技術(shù)試用期結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)由科教科組織醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)針對(duì)新技術(shù)開展情況進(jìn)行總結(jié)。評(píng)價(jià)內(nèi)容基本同中期評(píng)估，但以評(píng)價(jià)新技術(shù)的社會(huì)效益為主。書寫結(jié)題報(bào)告并報(bào)醫(yī)務(wù)部存檔。 7.開展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，經(jīng)過相關(guān)部門批準(zhǔn)或者緊急救援、急診搶救的情形除外。 （三）暫停新技術(shù)臨床試用的情況 新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停新技術(shù)臨床試用，由科教科組織專家進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查情況報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論，以