外科病人的體液 和酸堿平衡失調(diào),概述,體液容量 滲透壓 電解質(zhì)含量,體液的含量分布和組成,1，主要成分： 水、電解質(zhì) 2，含 量：男性女性 兒童成年老年 瘦人肥胖人 體液總量：男，60%； 女，50-55%； 新生兒，80%,男性 女性 新生兒,體液分布：細胞內(nèi)外 1，細胞內(nèi)液（男：40%，女：35%） 2，細胞外液（20%） 血漿5%， 組織間液15%（功能性細胞外液13-14%， 無功能性細胞外液1-2%）,電解質(zhì) 細胞外液：主要陽離子：Na+ 主要陰離子：CI-, HCO3-, 蛋白質(zhì) 細胞內(nèi)液：主要陽離子： K+, Mg+ 主要陰離子：HPO4-，蛋白質(zhì) 滲透壓：細胞內(nèi)、外液相等 290-310mmol/L,體液平衡的調(diào)節(jié),主要臟器：腎 主要機制：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng) 1，下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素 恢復和維持體液的正常滲透壓 2，腎素-醛固酮 恢復和維持血容量,調(diào)節(jié)過程 機體缺水-滲透壓增加 ： 口渴-飲水 抗利尿激素增加 -少尿 缺水-血容量減少： 腎灌注壓降低- 腎小球濾過濾降低-腎素-醛固酮:保鈉水 交感神經(jīng)興奮 排氫鉀,酸堿平衡的維持,正常范圍：pH=7.40 0.05 酸堿平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)：肺，腎 肺：呼吸調(diào)節(jié) HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3- 即調(diào)節(jié)血液中的呼吸成分- PaCO2 -H2CO3,腎：調(diào)節(jié)固定酸和過多的堿 調(diào)節(jié)機理 1, H+-Na+交換 2, HCO3-重吸收 3, 分泌NH3 與H+結(jié)合成NH4+排出 4, 尿的酸化而排出H+,水電解質(zhì)及酸堿平衡 在外科中的作用,外科臨床工作中經(jīng)常遇到 影響外科的治療效果,第二節(jié) 體液代謝的失調(diào),體液代謝的失調(diào)的種類 1，容量失調(diào)：體液量等滲減少或增加（缺 水或水過多） 2，濃度失調(diào)：細胞外液水分增加或減少， 滲透壓改變（低鈉血癥或高鈉血癥） 3，成分失調(diào)：細胞外液除鈉以外的離子改變,不影響滲透壓（低.高鉀，酸.堿中毒),一、水和鈉的代謝紊亂,等滲性缺水 低滲性缺水 高滲性缺水 水過多,（一） 等滲性缺水,等滲性缺水：又稱急性或混合性缺水 病因： 1，消化液急性喪失（嘔吐、腸瘺等） 2，體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔感 染或大面積燒傷等） 體液改變特點：水和鈉成比例喪失,血清鈉正常,滲透壓正常。早期主要為細胞外液減少,血容量降低,晚期細胞內(nèi)液也減少。 調(diào)節(jié)過程：腎素-醛固酮-鈉水重吸收,等滲性缺水的臨床表現(xiàn)： 一般表現(xiàn)：尿少，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但口不渴。 缺水5%體重，為血容量不足的表現(xiàn)，即脈搏細速，肢端發(fā)涼，血壓不穩(wěn)或下降。 缺水6-7%體重，休克加重，常合并有代謝性酸中毒，如丟胃液氯，可有代堿。,診斷： 1，病史： 2，臨床表現(xiàn)： 3，實驗室檢查：尿比重升高，血液濃縮,等滲性缺水的治療 1，去除病因 2，補充血容量： 補什么？等滲液（即平衡鹽溶液：1、86%乳酸鈉：氯化鈉溶液1：2; 1、25%碳酸鈉：氯化鈉溶液1：2） 補多少？補喪失量3000ml左右，快速。 另外加補當日需要量2000ml和氯化納4.5g,（二）低滲性缺水,低滲性缺水 又稱慢性或繼發(fā)性缺水 主要病因： 1，胃腸道消化液持續(xù)喪失。如嘔吐、腸瘺 2，大創(chuàng)面慢性滲液 3，腎排水鈉過多（如應用排鈉利尿劑） 4，等滲性缺水治療時補充水分過多,體液變化的特點： 1，水和鈉同時缺失 2，缺水少于缺鈉 3，血清鈉低于正常范圍 4，細胞外液呈低滲狀態(tài),低滲性缺鈉是機體的調(diào)節(jié)過程： 抗利尿激素分泌減少-尿量增加 組織間液入血-血容量增加 血容量減少-腎素-醛固酮-吸收鈉,氯,水 -尿量少，尿氯化鈉降低。 血容量減少-垂體抗利尿素增加-尿少。 血容量明顯下降-休克,臨床表現(xiàn)： 隨缺鈉多少而異 輕度缺鈉: Na+135mmol/L,缺NaCl 0.5g/kg 軟弱無力，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。 中度缺鈉: Na+130mmol/L,缺NaCl 0.5-0.75g/kg，惡心，嘔吐，視力模糊及低血容量表現(xiàn)，尿中幾乎無鈉，氯。 重度缺鈉：Na+120mmol/L,缺NaCl 0.75-1.25g/kg,神志不清,肌痙攣,反射減弱,休克,低滲性缺水的診斷 病史 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查：尿鈉,氯降低，尿比重降低 血清鈉降低 RBC，HB，Ht升高 NPN，BUN升高,低滲性缺水的治療 去除病因 補液： 補什么？含鹽溶液或高滲鹽水 補多少？ 輕、中度缺鈉根據(jù)程度估計補 缺鈉量體重/2+4、5 怎么補？先快后慢，分次補足 重度缺鈉：休克者先補足血容量，改善 微循環(huán)（先晶后膠），再補高滲液補鈉量mmol=血鈉正常值血鈉測得值體重0、6（女0、5）,（三）高滲性缺水,高滲性缺水 又稱原發(fā)性缺水 主要原因：1，水的攝入不足，如食道癌 2，水分喪失過多，出汗燒傷等 體液變化特點： 1，水鈉同時喪失,缺水多余缺鈉 2，血清鈉升高 3，細胞外液滲透壓升高,機體調(diào)節(jié)過程： 1，下丘腦口渴中樞興奮-口渴-飲水 2，細胞外高滲-抗利尿激素-少尿 3，血容量減少-腎素-醛固酮-鈉水重吸收 4，細胞外高滲-細胞內(nèi)水外移,高滲性缺水的臨床表現(xiàn) 主要為口渴 輕度缺水：2-4%體重，僅有口渴 中度缺水：4-6%體重,極度口渴,乏力,尿少,尿比重高,唇干舌燥,皮膚干皺,眼凹,煩躁 重度缺水：6%體重，精神過度興奮（狂躁，譫妄，幻覺等）昏迷,高滲性缺水的診斷 病史： 臨床表現(xiàn)： 實驗室檢查：1，尿鈉升高 2，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高 4，血清鈉升高 150 mmol/L,高滲性缺水的治療 去除病因 補液 1，補液種類：低滲液（0、45%氯化鈉） 2，補液量：*：根據(jù)體重百分比，每喪失 1%補400-500ml *：按血清鈉濃度計算 補水量ml=血清鈉測得值血清鈉正常值 體重4 （分兩天補給） 注意：適當補鈉及補鉀,水中毒,水中毒 又稱水過多或稀釋性低血鈉 病因：攝入水過多，輸液過多，腎功不全 臨床表現(xiàn)： 急性水中毒：腦水腫的表現(xiàn) 慢性水中毒：軟弱無力，惡心嘔吐，嗜睡 等，常被原發(fā)病掩蓋。 治療：限制入水，增加排水，防重于治。,二、鉀的異常,血鉀濃度： 3.5-5.5mmol/L 低鉀血癥： 血清鉀低于3.5mmol/L 高鉀血癥： 血清鉀高于5.5mmol/L,(一）低鉀血癥,低鉀血癥的常見原因： 1，長期進食不足 2，應用利尿劑 3，補液未補鉀靜脈營養(yǎng)未補鉀 4，嘔吐，腸瘺等丟鉀 5，鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,低鉀血癥的臨床表現(xiàn) 1，肌無力-軟癱等 2，消化道癥狀-口苦、惡心嘔吐、腸麻痹 3，心臟傳導及節(jié)律異常，心電T波低平雙向倒置，S-T降低，QT延長，U波出現(xiàn) 4，堿中毒 反常性酸尿即低鉀時可出現(xiàn)堿中毒，但尿呈酸性,診斷：病史，癥狀，化驗，心電 治療：去除病因，補充KCl 判斷補鉀量：40ml/h）,（二）高鉀血癥,高鉀血癥的常見原因 1，入量多（口服、靜點等） 2，腎排差（腎衰、保鉀利尿等） 3，細胞內(nèi)鉀移出（如溶血、酸中毒等） 臨床表現(xiàn)： 一般無特異癥狀，也可四肢無力，神志淡漠，微循環(huán)障礙等。 主要表現(xiàn)：心率緩慢，心律不齊-停搏 心電：T波高尖,QT，PR延長，QRS變寬,診斷：高鉀病因而癥狀不符,化驗,心電 治療：去除病因，改善腎功，停止補鉀，降低血鉀：1，使鉀進入細胞內(nèi)（5%NaHCO360-100ml,iv,100-200ml,ivgtt。 25%Glucose100-200ml+Insulin,ivgtt. 10%CaCl2100ml ,11.2 乳酸鈉50ml, 25%400ml, insulin 30u ivgtt 2，陽離子交換樹脂 15g,po,q6h. 3，透析：口服,血液 4, 抗心律失常：用鈣劑,三、鎂的異常,鎂過多：1.10mmol/L 鎂缺乏：0.70mmol/L 原因：進少排多，如嘔吐，腸瘺等 癥狀：不特異，但可記憶力下降，精神過度興奮等 診治：注意病史，注意補鎂 0.25-1mmol/L，長期補鎂 0.25-1.00mmol/L,1-3wk,四、鈣異常,低鈣血癥 血鈣2.0mmol/L（2.25-2.75) 原因：壞死性胰腺炎或筋膜炎、腸瘺、胰瘺、腎衰、甲狀旁腺功能低下等 表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增高的表現(xiàn) Chvosteks征， Trousseaus征 診斷：病史，體征，化驗 治療：治療原發(fā)病 補鈣：口服，靜脈等途徑,高鈣血癥 血鈣3.0mmol/L 病因：甲旁亢及骨轉(zhuǎn)移癌等 表現(xiàn)：軟弱、乏力、惡心、嘔吐，頭痛、 四肢痛等，過高時有生命危險。 治療：手術(shù)， 對癥：補液、乙二胺四乙酸等,五、磷的異常,低血磷：0.96 mmol/L( 0.96-1.62 ) 原因：甲旁亢、嚴重燒傷或感染、大量 輸糖和胰島素、磷攝入不足、補 充不當 表現(xiàn)：不特異而不被重視，但發(fā)生率并不低。 頭暈，厭食，肌無力 重者抽搐、精神錯亂、昏迷，甚至呼吸 及無力而死亡 治療：注意補磷，甲旁亢手術(shù)。,高磷血癥 1.62 mmol/L 原因：急性腎衰，甲旁低等，另外酸中 毒或淋巴瘤等化療時細胞內(nèi)磷外逸 表現(xiàn)：臨床上少見，主要為低鈣的表現(xiàn)。 治療：治原發(fā)病，補鈣，腎衰者透析,第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào),反映酸堿平衡的三大基本要素: pH(酸堿度), HCO3- (代謝因素), PaCO2 (呼吸） 種類：代酸、代堿、呼酸、呼堿、混合性失調(diào) 代償情況 部分代償、代償、代償過度,一、代謝性酸中毒,代謝性酸中毒： HCO3-原發(fā)性減少 陰離子空隙-未定陰離子（血漿鈉濃度減區(qū)HCO3- CI-濃度,10-15mmol/L） 病因：1，堿失多，陰離子空隙正常：腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺等致 HCO3-喪失。腎小管泌H+失常。體液中加入HCL。 2，酸生多，陰離子空隙增大：乏氧等致體內(nèi)有機酸生成過多。腎功不全排H+障礙 3，腎功不全排氫少,機體調(diào)節(jié)過程 1， HCO3- 減少-H2CO3增加-CO2增加-PaCO2升高-呼吸中樞興奮-呼吸深快- H2CO3減少-代償性代謝性酸中毒。 2，腎碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高-NH3+H+=NH4+- H+減少-NaHCO3重吸收增加-代償性代謝性酸中毒。,代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn) 輕癥時為原發(fā)病的表現(xiàn) 重癥時，疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁，呼吸深快、酮味，面色潮紅，心率加快，血壓偏低，昏迷等,代謝性酸中毒的診斷： 三要素 治療： 去除病因 糾酸： HCO3- 16-18mmol/L無需給堿性液 HCO3- 10 mmol/L立即補堿性液 所需HCO3- 量mmol= HCO3- 正常值測得值體重0.4 (2-4小時補一半） 5%NaHCO3 20ml含Na+ 和HCO3- 各12mmol,二、代謝性堿中毒,代謝性堿中毒 H+丟失過多或 HCO3-原發(fā)性增多 病因：1，酸性胃液喪失過多 2，堿性物質(zhì)攝入過多 3，缺鉀 4，排鈉利尿劑,機體調(diào)節(jié)過程 肺：呼吸調(diào)節(jié)-淺慢- CO2潴留-酸增加 腎：碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低- NH3+H+=NH4+生成少- H+排除少 代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn) 呼吸淺慢、神經(jīng)異常、譫妄、錯亂、嗜睡、昏迷等,治療： 治療原發(fā)病 輕度代堿補液補鉀即可 重度代堿（ HCO3-45-50 mmol/L）補鹽酸 1000 ml鹽或糖加1mol的HCI150 ml緩慢滴入， 每4-6小時監(jiān)測血氣及電解質(zhì),三、呼吸性酸中毒,概念 呼吸性酸中毒指肺泡通氣功能減弱，不能充分排除體內(nèi)生成的二氧化碳，使二氧化碳分壓升高，引起高碳酸血癥。 病因：全麻過深，鎮(zhèn)靜藥過量，心跳驟停，氣道痙攣，肺水腫，氣胸等。 體內(nèi)調(diào)節(jié)：主要靠腎 1，排固定酸 2，碳酸酐酶等,臨床表現(xiàn)： 如上述病因，另外呼吸困難，紫紺，二氧化碳分壓升高等 治療 改善通氣：呼吸機，氣管插管或切開等,四、呼吸性堿中毒,概念 呼吸性堿中毒是由于肺通氣過度，體內(nèi)生成的二氧化碳排除過多，使二氧化碳分壓降低碳酸血癥。 病因：癔病