,1,心房纖維顫動與腦卒中,2,內容,房顫概況 房顫與腦卒中 腦栓塞的表現(xiàn) 處理,xx,3,xx,4,房顫的概念,心房各部位呈現(xiàn)一種快速紊亂的電活動-心房肌不規(guī)則的顫 動-心房的頻率可以達300-600次/分 聽診：心音強弱不等，心律絕對不齊，脈搏短絀 心電圖：P波消失，房顫時代以不規(guī)則顫動波，頻率300600次/分，R-R間期不規(guī)則,xx,5,xx,6,xx,7,xx,8,xx,9,xx,10,危險因素,主要：老年、瓣膜性心臟病及充血 性心力衰竭 其他：高血壓、女性、糖尿病、左心室肥大、 伴左心室機能障礙的冠狀動脈疾病、各 型心肌病、心包炎、先天性心 臟病,xx,11,10150例患者中,老齡（.） 高血壓（.） 冠心病（.） 心衰（.） 風濕性瓣膜?。?）,xx,12,一般人群：大約為0.4%-0.8% 大于60歲：大約為3%-5% 大于80歲：可達10,房顫的患病率,xx,13,房顫與腦卒中,缺血性腦卒中： 1.腦栓塞：房顫是最常見的原因，占半數以上 2.分水嶺梗死：心房收縮功能喪失而致心輸出量減少（15-25%），繼發(fā)局部腦血流量不足，導致腦梗死,xx,14,腦出血,5%腦出血患者有房顫 因此，不能絕對認為房顫患者的腦卒中就是栓塞,xx,15,嚴重出血 (顱內, 需輸血),各試驗總計 出血率 華法令 1.3% 對照 0.3% 75歲 中出血率 (SPAF-II) 年出血率 華法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d) 嚴重出血 4.2% 1.6% 顱內出血 1.6% 0.8%,xx,16,AF發(fā)生時，心房有效收縮力減弱，左心耳與左心房高峰順行血流速度明顯下降,左房內血流瘀滯，易造成左心耳附壁血栓形成。,xx,17,栓子脫落后,75到達腦動脈系統(tǒng) 23到達外周循環(huán) 2到達內臟器官,xx,18,xx,19,xx,20,慢性房顫起病最初幾個月腦栓塞的危險性最大，幾年后仍有危險 每年的發(fā)生率為5，終生發(fā)生率為35 常反復致腦栓塞， 23復發(fā)于首次發(fā)病后1年之內,xx,21,風心病腦栓塞90有房顫 二尖瓣狹窄者每年約有4發(fā)生腦栓塞，合并房顫者危險性增加37倍，比正常人高18倍 栓子最易在房顫發(fā)病后不久或房顫糾正后不久脫落,xx,22,心源性腦栓塞,主要特征： (1)突然發(fā)病，神經障礙即刻達到最重程度 (2)有心源性栓子來源 (3)大腦皮層或小腦有多處梗塞，病變累及多處血管供血區(qū),xx,23,次要特征,(1)CT顯示出血性梗塞：早期僅約5，7天后重復掃描將有10以上 (2)腦血管造影無腦動脈粥樣硬化改變 (3)腦血管造影顯示腦動脈閉塞突然消失征象,xx,24,(4)有其他臟器栓塞征象 (5)超聲、CT或磁共振可發(fā)現(xiàn)心臟內有血栓 (6)MR顯示單發(fā)或多發(fā)性腦梗塞，往往有出血性梗塞,xx,25,值得重視的臨床特征,發(fā)病特點： 活動者突發(fā)神經功能障礙 迅即達到高峰 逐漸進展或緩慢發(fā)病者僅占l0左右,xx,26,值得重視的臨床特征,（1）起病時意識 （2）發(fā)病時有抽搐 （3）起病時有頭痛及惡心嘔吐 但病初有劇烈頭痛及抽搐并不可靠,xx,27,值得重視的臨床特征,多數栓子阻塞于大腦中動脈或其分支 大腦前動脈10% 椎基底動脈栓塞l0 病變范圍大、神經功能障礙嚴重、常無TIA先兆 心源性栓子阻塞小的穿動脈引起腔隙性梗塞者甚罕見,xx,28,惡性大腦中動脈梗死,大腦中動脈（MCA）起始部或頸內動脈遠端閉塞后，如果不能在短期內建立起有效的側枝循環(huán)，可引起大腦中動脈供血區(qū)完全性腦梗死，從而出現(xiàn)一系列癥狀和體征，嚴重者因腦疝而死亡。這種腦梗死的病死率高達80%，因而被稱為“惡性大腦中動脈梗死（malignant MCA infarction, mMCAI）,xx,29,惡性大腦中動脈綜合征(malignant MCA syndrome) 致命性大腦中動脈梗死（fatal MCA infarction） 占位性大腦中動脈梗死（space-occupying MCA infarction） 完全性大腦中動脈梗死,xx,30,發(fā)生率,Hacke等報告mMCAI占所有幕上腦梗死的5.3% 瑞士Lausanne腦卒中登記中mMCAI占所有缺血性腦卒中的7.6% 在心房纖顫的腦梗死患者中高達15%,xx,31,一般起病時偏身癱瘓程度較重，同時有偏身感覺喪失者，提示mMCAI的可能性較大 若同時有失語或意識障礙，更應高度警惕 完全性偏癱、偏身感覺缺失、偏盲、失語和意識障礙等組合癥狀出現(xiàn)提示大腦中動脈閉塞的可能性為73%，其中昏迷只是最重要的死亡預測因子 入院時NIH評分高于20分 分者，發(fā)展為mMCAI的可能性更大,xx,32,影像學檢查預測的可能性,早期CT平掃，MCA區(qū)低密度67%或50%、大腦半球腦腫脹、中線結構移位和MCA高密度征用于判斷mMCAI的特異性為分別為100%, 93. 5%,100%, 96.7%,和 83.9%， 但敏感性不高（分別為45.2%, 58.1%, 12.9%,19.4%,和70.9%,）,xx,33,xx,34,xx,35,灰白質分界模糊的特異性和敏感性均高（96.8%和87.1%）. 可提示95%的可能性會發(fā)展為mMCAI,xx,36,起病14（平均6.53.5）小時內MRI DWI檢查，發(fā)現(xiàn)入院時NIHSS評分大于20，MRIDWI顯示病灶大于145cm3者，是發(fā)展為惡性大腦中動脈閉塞的強力預測指征，敏感性達100%，特異性為94%,xx,37,xx,38,起病6小時內CT檢查陽性發(fā)現(xiàn)的敏感性和特異性分別為36%和100% 臨床癥狀和體征的敏感性和特異性僅分別為36%-73%和45%-88%,xx,39,附壁血栓的檢查,二維超聲心動圖 （經胸壁）： 發(fā)現(xiàn)4mm以上的心室內MT 觀測左心房大小 二尖瓣運動 但用來確定左房內MT并不可靠 經食道：易發(fā)現(xiàn)心房MT,xx,40,xx,41,心臟CT 優(yōu)于二維超聲心動圖，可發(fā)現(xiàn)后者難于發(fā)現(xiàn)的心房內MT,xx,42,腦動脈造影,(1)頸動脈及椎動脈無粥樣硬化征象 (2)閉塞的血管及其分文無動脈粥樣硬化征象 (3)一過性閉塞征(vanishing occlusion)，即初次造影時的血管閉塞征象于重復造影時消失，但應在起病后9天內造影，否則易遺漏,xx,43,有不同程度的動脈粥樣硬化時，須綜合考慮 宜多用非創(chuàng)傷性檢查如MRA、CTA，以減少直接腦血管造影的必要,xx,44,確診困難,既有心臟栓子來源，又有腦血管病變，常難判定卒中的確切病因，有時尸檢也不能定論,xx,45,房顫的處理,無器質性心臟病、年輕患者，復律是治療的目標 對大多數AF患者，復律并不能帶來多大益處,因此并不絕對強調復律的必要,xx,46,不能轉變?yōu)檎Ｐ穆桑瑒t需要地高辛、-受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑等藥物控制心室律，保證足夠的心輸出量,xx,47,抗血栓治療,藥物 栓塞事件(%年) RR(%) p值 華法令 1.4 (80%) 對照 4.5 68 0.001 40+% 阿斯匹林 6.3 21 對照 8.1 = 0.05,結論：預防血栓栓塞事件: 華法令- 重要地位 阿斯匹林- 中等效果。,一級臨床試驗 (n=6500+，65-80歲),xx,48,xx,49,抗血栓治療建議-基于危險分層,60歲, 無心臟病 阿斯匹林 325mg/d / 不用 60歲, 有心臟病,無危險因素 阿斯匹林 325mg/d 60-74歲, 無危險因素 阿斯匹林 325mg/d 60-74歲, +糖尿病/冠心病 華法令 (INR 2.0-3.0) + 阿斯匹林 81-162mg/d 75歲及以上,尤其女性 華法令 (INR 2.0) LV0.35 華法令 (INR 2.0-3.0) 甲亢 風心病-(二狹) 華法令 (INR 2.5-3.5,或更高) 人工瓣膜 既往栓塞史 食管超聲-持續(xù)心房血栓,xx,50,AF 抗凝治療-腦卒中及顱內出血,xx,51,抗凝治療的注意事項,抗凝治療前腦部CT檢查十分重要，只有排除顱內出血性疾病后，才能開始抗凝，否則會加重出血癥狀。 抗凝治療后，要避免針灸或外科手術，以免引起出血。,xx,52,抗凝治療的注意事項,國人口服抗凝劑的劑量較國外文獻報道的量小，1/31/2劑量即可達到有效的抗凝效果，并且受飲食因素影響,xx,53,口服抗凝治療的現(xiàn)狀,660已行抗凝治療的房顫患者，37%符合適應癥 50%未能把INR控制在2-3 有適應癥的慢性房顫，15%-44%接受了抗凝治療,xx,54,我國房顫患者雖有接受了抗血栓治療 其中大部分應用抗血小板治療（） 長期抗凝者僅 抗血栓治療組，卒中的發(fā)生率顯著低于非抗血栓組（p0.01),xx,55,Cochrane Database中系統(tǒng)性回顧分析,缺血性腦卒中的最新資料： 21個已完成的隨機、雙盲臨床試驗，共有23,424個急性缺血性腦卒中患者,xx,56,分析結果,每1000個使用抗凝治療的患者中，卒中復發(fā)減少9例，但同時發(fā)生癥狀性顱內出血的人數增加9例 因此抗凝減少急性期復發(fā)的療效被出血性轉化的危險性抵消了,xx,57,如何正確評價這些試驗的結果？(1),Caplan認為，檢驗抗凝療效的隨機試驗應符合以下標準： （1）對卒中的不同亞型應區(qū)別對待，特別重視心源性、動脈動脈栓塞導致腦梗塞或嚴重顱內、外動脈狹窄的患者研究,xx,58,如何正確評價這些試驗的結果？(2),（2）嚴密監(jiān)測凝血酶原時間以防止出血 然而，Caplan認為已有的臨床試 驗均未達到上述標準，而且相去甚遠。,xx,59,如何正確評價這些試驗的結果？(3),但至少可以提示了今后研究的方向： 應該加強對心源性、大動脈狹窄性卒中的研究 需更多的臨床試驗才能得出對臨床實踐有指導意義的結論,xx,60,五抗凝治療的展望,抗凝治療缺血性腦卒中的療效尚未得到臨床試驗的最終肯定，但目前在臨床上普遍應用。,xx,61,抗凝治療在美國的情況,最近一份調查報告：美國醫(yī)生219名醫(yī)生在過去的一年內共診治過約14，636個急性缺血性腦卒中患者，其中22%的患者在起病24小時內接受抗凝治療,xx,62,抗凝在美國的情況,適應證：比較認可心源性腦栓塞、 進展性卒中、后循環(huán)梗塞和反復TIA 與另外一項對北美醫(yī)生的調查結果基本一致。,xx,63,Caplan的總結(1),（1）不應該把抗凝治療不加選擇地用于所有缺血性腦卒中患者 （2）已有的臨床試驗均未能客觀評價抗凝對于各種卒中亞型患者的療效,xx,64,Caplan的總結(2),（3）需要有更多的臨床研究來驗證抗凝對于合并明確心、腦血管損害患者的療效 （4）抗凝能有效預防靜脈