中山市醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（2017年2020年） 根據(jù)我市人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，結(jié)合經(jīng)濟社會發(fā)展的實際情況，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展，提升定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理服務(wù)水平，保障參保人員的醫(yī)療保險服務(wù)需求，特制定中山市醫(yī)療保險定點單位設(shè)置規(guī)劃（2017年2020年）。 一、背景和現(xiàn)狀中山市位于珠江口西岸，下轄1個國家級火炬高技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)，5個街道辦事處，18個鎮(zhèn)，150個村民委員會，127個居民委員會，總面積1800平方公里。截至2015年末，全市常住人口320.96萬人，其中公安戶籍人口158.68萬人。2016年底，全市基本醫(yī)療保險參保人為250.2萬人，其中職工155.55萬人，城鄉(xiāng)居民99.85萬人；補充醫(yī)療保險參保29.7萬人；門診基本醫(yī)療保險參保人為130.74萬。2016年末，全市注冊登記的醫(yī)療機構(gòu)共計725個，其中醫(yī)院52個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)267個，門診部（診所）320個。全市52家醫(yī)院中，三級醫(yī)院4個，二級醫(yī)院11個。按經(jīng)濟類型分，公立醫(yī)院31個，民營醫(yī)院21個。中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)57個，其中中醫(yī)院3個，中醫(yī)類門診部6個，中醫(yī)類診所48個。全市實際擁有床位13704張，每千常住人口擁有的衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)為4.24張。全市共開設(shè)零售藥店2868家，其中單體藥店2106家，零售連鎖企業(yè)13家，下屬連鎖零售藥店762家。我市整體藥店市場連鎖率26.6%。全市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)310家，定點零售藥店606家。平均每家定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)8072名基本醫(yī)療保險參保人，平均每家定點零售藥店服務(wù)490名補充醫(yī)療保險參保人員（詳見附件）。遍及城區(qū)、覆蓋全體參保人員的定點單位網(wǎng)絡(luò)體系已初步形成，基本適應(yīng)參保人員的醫(yī)療保險服務(wù)需求?！笆濉睍r期，是中山全面貫徹黨的十八大和十八屆二中、三中、四中、五中全會精神，率先全面建成小康社會的決勝階段和積極探索開啟基本實現(xiàn)現(xiàn)代化建設(shè)新征程的重要階段。在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，改革將進一步深化，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”將更加緊密，全民醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量將進一步發(fā)展和提高，醫(yī)保制度、政策和服務(wù)的供給側(cè)改革將進一步深化，真正實現(xiàn)全民參與、全民享有的更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保障制度。同時，人口老齡化、經(jīng)濟和財政收入增長降速、就業(yè)結(jié)構(gòu)變化、醫(yī)療資源擴張等變化對醫(yī)保管理提出了更大挑戰(zhàn)。這些新常態(tài)，對我市定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保險工作提出了新的更高的要求。 二、指導(dǎo)思想與發(fā)展目標 全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會精神，堅持“守住底線、突出重點、完善制度、引導(dǎo)輿論”方針，踐行創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享的發(fā)展理念，積極穩(wěn)妥地開展定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，民營和公立醫(yī)藥機構(gòu)按同一標準定點、結(jié)算和考核，最大限度地滿足參保人員的健康需求，推進我市醫(yī)療保險事業(yè)健康、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。堅持行業(yè)自律、社會監(jiān)督、政府監(jiān)管的醫(yī)療保險治理理念，完善制度+技術(shù)，部門聯(lián)動、協(xié)同管理、信息共享和第三方評估等工作。至2020年，建立并完善布局合理、類型多樣、運行健康、管理高效的定點醫(yī)藥機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)體系，發(fā)揮好醫(yī)療保險對醫(yī)療資源配置和使用的調(diào)節(jié)作用，更好地為我市社會醫(yī)療保險制度改革和廣大參保人員就醫(yī)購藥服務(wù)。 三、制訂規(guī)劃的依據(jù)（一）中華人民共和國社會保險法；（二）人社部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見（人社部發(fā)201598號）；（三）人社部關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知（人社廳發(fā)2016139號）； （四）國家、省、市相關(guān)文件。 四、設(shè)置和發(fā)展定點醫(yī)藥機構(gòu)的原則（一）總量控制原則。綜合考慮參保人參保、就醫(yī)需求、基金承受能力等因素，科學(xué)合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)總量，促進醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金良性運行。市級公立醫(yī)院或符合優(yōu)先定點條件的醫(yī)療機構(gòu)不納入總量控制范圍。（二）科學(xué)布局原則。醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)半徑適宜，交通便利，形成全覆蓋醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，布局合理。從實際服務(wù)需求出發(fā)，保障全體參保人公平、可及地享有基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)。（三）協(xié)調(diào)發(fā)展原則。根據(jù)醫(yī)藥服務(wù)需求，堅持公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為主體，零售連鎖藥店為發(fā)展方向，營利性醫(yī)療機構(gòu)、單體零售藥店為重要組成部分，優(yōu)勢互補協(xié)調(diào)發(fā)展的醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。（四）鼓勵社會辦醫(yī)原則。推進社會辦醫(yī)成規(guī)模、上水平發(fā)展，優(yōu)先選擇社會力量舉辦的非營利性、資源稀缺的?？漆t(yī)療機構(gòu)。保障中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)療機構(gòu)的合理布局和資源配置，充分發(fā)揮中醫(yī)在慢性病診療和康復(fù)領(lǐng)域的作用。五、定點醫(yī)藥機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（一）合理布局1、定點醫(yī)療機構(gòu)：鼓勵我市區(qū)域規(guī)劃內(nèi)符合條件的醫(yī)療機構(gòu)與社保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。 到2020年，按照衛(wèi)計部門“以步行10-15分鐘就能得到衛(wèi)生服務(wù)”為機構(gòu)設(shè)置要求（每個鎮(zhèn)區(qū)至少設(shè)立1家公立醫(yī)院；每個行政街道至少設(shè)立一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每個行政村設(shè)1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）覆蓋不到的工業(yè)區(qū)及其它地方可設(shè)若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、門診部），實現(xiàn)步行10-15分鐘參保人就能享受醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)。學(xué)校、企事業(yè)單位為學(xué)生、內(nèi)部職工醫(yī)療保健需要設(shè)置的鼓勵新增定點。探索實施門診醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域分布、總量控制、市場調(diào)節(jié)。2、定點零售藥店：全市定點零售藥店總量按不超過補充醫(yī)療保險參保人與定點零售藥店300:1的比例配置，截至2020年，全市定點零售藥店數(shù)量不超過1100家。市社保經(jīng)辦部門可根據(jù)各鎮(zhèn)區(qū)人群參保數(shù)量、參保人需求、基金個人賬戶資金總量及業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力等實際情況，確定每年各鎮(zhèn)區(qū)新增數(shù)量，適時調(diào)整管理總量。（二）優(yōu)化配置以區(qū)域服務(wù)人口和延伸服務(wù)人群為依據(jù)，對現(xiàn)有定點醫(yī)療機構(gòu)進行布局調(diào)整與資源優(yōu)化，在同一區(qū)域中合理設(shè)置不同層級的醫(yī)療機構(gòu)，構(gòu)建由綜合醫(yī)院、專科特色醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組成，門診部、診所作為補充的醫(yī)療服務(wù)體系。各級各類醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)半徑適宜，交通便利，服務(wù)群眾方便。對醫(yī)療機構(gòu)，重點選擇綜合性醫(yī)療機構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。鼓勵新增兒童、婦產(chǎn)、腫瘤、精神、傳染、心理、眼科、口腔等?？漆t(yī)院。適當選擇康復(fù)、護理等醫(yī)療機構(gòu)。優(yōu)先選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）覆蓋不到的工業(yè)區(qū)及其它地方設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)。對零售藥店，優(yōu)先選擇定點藥店覆蓋不到的工業(yè)區(qū)及其它地方設(shè)置的零售藥店。重點選擇連鎖醫(yī)藥企業(yè)所屬門店，適當選擇社會零售藥店。 （三）擇優(yōu)定點 在合理布局的基礎(chǔ)上，本著公開、公平、公正的原則，鼓勵醫(yī)藥機構(gòu)在質(zhì)量、價格、費用等方面進行競爭，按照定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理標準，社保經(jīng)辦機構(gòu)組織或探索委托第三方機構(gòu)組織現(xiàn)場檢查，對準入必備條件如合法主體、證照、人員、經(jīng)營品種保證及能力、進銷存、開業(yè)時間、周邊定點情況、財務(wù)管理及執(zhí)行國家、省、市法律法規(guī)情況進行嚴格評審，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。 原有定點協(xié)議管理單位因違規(guī)或在年度檢查中考核不合格終止協(xié)議后，可在該區(qū)域其他未定點的醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店中擇優(yōu)填補。對具有?？铺亻L的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療收費與同等定點醫(yī)療機構(gòu)相比具有競爭優(yōu)勢，參保人員又有相應(yīng)需求的，經(jīng)評審優(yōu)先作為醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。鼓勵現(xiàn)有的定點單位改造提升，提高硬件設(shè)施檔次，改善就醫(yī)環(huán)境。六、實施措施（一）按公開、公正、公平、透明的原則做好定點資格認定工作。定點資格認定工作應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，經(jīng)辦機構(gòu)每年集中受理醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的申請，每次經(jīng)過公告受理、申請登記、現(xiàn)場檢查、綜合評估、社會公示、資格認定、協(xié)議簽訂等程序有序進行，防止出現(xiàn)偏差。（二）建立獎懲、競爭機制，實行優(yōu)勝劣汰。嚴格貫徹定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理。表彰獎勵定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店中的先進單位，樹立先進典型。對違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)嚴格執(zhí)法，堅決查處，絕不姑息，視情分別采取扣回違規(guī)費用、處以罰款、限期整改、暫停協(xié)議等處理措施予以處罰，對嚴重違規(guī)單位實行“一票否決”，堅決終止協(xié)議，同時對定點單位的法定代表人建立醫(yī)療保險誠信紀錄制度，加快定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)協(xié)會建設(shè)，推進行業(yè)自律。（三）加強定點醫(yī)藥機構(gòu)人才隊伍建設(shè)，努力提高醫(yī)保服務(wù)供給能力。采取有效措施，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)特別是定點藥店改變面積偏小、品種較少、藥學(xué)服務(wù)水平不高的狀況，努力為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)工作人員醫(yī)療保險政策業(yè)務(wù)的全員培訓(xùn)工作，幫助他們提高政策水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)。把醫(yī)療保險政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作列為定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核內(nèi)容之一，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和定點藥店的工作人員應(yīng)當參加人社部門組織的培訓(xùn)，合格后上崗工作。（四）各有關(guān)部門密切配合，推進改革同步發(fā)展。在協(xié)議定點工作中，人力資源和社會保障部門應(yīng)加強與市財政、衛(wèi)生計生、食藥監(jiān)、物價等部門的聯(lián)系和溝通，調(diào)動和發(fā)揮職能部門的作用；注意聽取群眾意見，自覺接受社會監(jiān)督，通過加強定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，推進醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥生產(chǎn)流通體制改革同步發(fā)展。中山市人力資源和社會保障局 2017年5月25日附件定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)參保人數(shù)情況表序號鎮(zhèn)區(qū)名稱基本醫(yī)療保險參保人數(shù)(人)補充醫(yī)療保險參保人數(shù)(人)定點藥店數(shù)量定點藥店服務(wù)補充醫(yī)療保險參保人數(shù)(人)定點醫(yī)院數(shù)量定點醫(yī)院服務(wù)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)(人)定點門診數(shù)量定點門診服務(wù)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)(人)1火炬開發(fā)區(qū)2174754868957854 372492 1613592 2石岐區(qū)1602165302380663 280108 626703 3東 區(qū)22791981457561455 456980 1317532 4西 區(qū)747831513926582 418696 710683 5南 區(qū)5080913825111257 225405 77258 6五桂山2054716043535 120547 54109 7小欖鎮(zhèn)2784911080249220 392830 1815472 8古鎮(zhèn)鎮(zhèn)103118770526296 334373 1010312 9橫欄鎮(zhèn)86381218118121 186381 810798 10東升鎮(zhèn)121801407824170 340600 148700 11港口鎮(zhèn)85250605123263 185250 810656 12沙溪鎮(zhèn)89074546546119 189074 118098 13大涌鎮(zhèn)38723155411141 138723 75532 14黃圃鎮(zhèn)106827481517283 1106827 176284 15南頭鎮(zhèn)89403348412290 189403 118128 16東鳳鎮(zhèn)113754367720184 1113754 157584 17阜沙鎮(zhèn)4955023336389 149550 95506 18三角鎮(zhèn)94764357115238 194764 713538 19民眾鎮(zhèn)893333